肝硬化治療利器TIPS手術(shù)課件

1、肝硬化治療利器TIPS手術(shù),1,肝硬化治療利器 TIPS手術(shù),肝硬化治療利器TIPS手術(shù),2,慢性肝病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后,急性感染,慢性攜帶者,緩解,30-50 年,慢性肝炎,穩(wěn)定,疾病進(jìn)展,肝硬化,代償性肝硬化,肝癌,死亡,非代償性肝硬化,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),3,肝硬化門脈高壓,門靜脈高壓及并發(fā)癥,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),4,TIPS的原理,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),5,TIPS的發(fā)展,Rsch J, et al. Transjugular portal venography and radiologic portacaval shunt: an experimental stud

2、y. Radiology 1969;92(5):1112-1114. Colapinto RF, et al. Creation of an intrahepatic portosystemic shunt with a Gruntzig balloon catheter. CMAJ (Ottawa) 1982;126(3):267-268. Rsch J, et al. Experimental intrahepatic portacaval anastomosis: use of expandable Gianturco stents. Radiology 1987;162(2):481-

3、485.,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),6,門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)變化,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),7,門靜脈系統(tǒng)血管解剖圖,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),8,胃底靜脈輸入與輸出靜脈分支比例,LGV：胃冠狀靜脈 PGV：胃后靜脈 SGV：胃短靜脈,Zhao L, et al. WJG,2010,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),9,TIPS適應(yīng)癥-美國指南,Boyer, T.D, et al. Hepatology, 2010,隨機(jī)對照試驗確定,難治性急性曲張靜脈破裂出血 難治性門脈高壓性胃病出血 胃底靜脈破裂出血 胃竇血管擴(kuò)張癥 難治性肝性胸水 肝腎綜合征 布加綜合征 肝小靜脈閉塞病 肝肺綜合征,非隨機(jī)

4、對照試驗確定,二級預(yù)防曲張靜脈破裂出血 難治性肝性腹水,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),10,TIPS禁忌癥-美國指南,Boyer, T.D, et al. Hepatology, 2010,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),11,TIPS并發(fā)癥,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),12,與2005年版最大不同點,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),13,與國內(nèi)最新共識意見異同點,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),14,急診TIPS應(yīng)用,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),15,急診TIPS研究進(jìn)展,研究對象： 納入63例肝硬化合并急性食管胃底靜脈曲張出血高?；颊撸–hild C級或者Child B級伴有內(nèi)鏡下活動性出血），隨機(jī)分成

5、兩組。 研究方法： 1、早期TIPS治療組（32例，入院后72小時內(nèi)行TIPS治療（使用聚四 氟乙烯覆膜支架）。 2、藥物-內(nèi)鏡套扎治療組（31例患者）藥物治療-內(nèi)鏡套扎組。,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),16,結(jié) 果,肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血藥物與內(nèi)鏡治療失敗風(fēng)險高患者， 早期TIPS治療明顯降低死亡的概率。,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),17,對肝硬化急診靜脈曲張出血，肝功為Child-Pugh C 級(13分)，或Child-Pugh B級合并內(nèi)鏡下活動性出血的患者，TIPS可考慮作為一線治療。,結(jié) 論,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),18,術(shù)中情況及處理,穿刺可能引起： 穿破肝包膜; 穿

6、刺肝動脈、膽道及膽囊; 膜腹腔出血等。 術(shù)中出血的判斷及處理 球囊及支架的選擇,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),19,術(shù)后并發(fā)癥,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),20,TIPS支架狹窄或閉塞的預(yù)防和處理,使用覆膜支架能明顯減少TIPS分流道狹窄的發(fā)生，提高遠(yuǎn)期通暢率。（ePTFE及Viatorr覆膜支架） 常規(guī)的藥物抗血栓治療。 TIPS術(shù)后隨訪監(jiān)測 支架狹窄處理方法：球囊擴(kuò)張再通、支架再置入、重新建立分流道。,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),21,肝性腦病,肝性腦病的發(fā)生與分流道直徑大小有關(guān)，直徑大于10mm，肝性腦病發(fā)生率明顯增加，直徑越小肝性腦病發(fā)生率越低; 此外與肝功能分級，年齡，與術(shù)前有無肝性腦

7、病先兆有關(guān)。,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),22,肝性腦病的防治,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。 控制分流量。 術(shù)后處理。 極少數(shù)患者可支架內(nèi)放置限流支架或球囊堵塞支架。,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),23,增強(qiáng)CT聯(lián)合三維重建定位,肝右靜脈穿刺出發(fā)點與門靜脈靶點軸位距離（左） 將左圖水平翻轉(zhuǎn)180度，肝右靜脈穿刺出發(fā)點與門靜脈右支穿刺靶點連線與肝右靜脈走向的夾角即為逆時針旋轉(zhuǎn)角度，也是穿刺的方向,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),24,術(shù)前門靜脈系統(tǒng)血管三維重建影像與穿刺門靜脈成功后直接造影影像對比 a,術(shù)前血管三維重建圖像；b，穿刺成功后直接門靜脈造影影像。O為肝右靜脈穿刺點；T為門靜脈右支穿刺靶點。,增強(qiáng)C

8、T聯(lián)合三維重建定位,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),25,TIPS術(shù)前后門靜脈系統(tǒng)壓力變化,World J Gastroenterol 2013 November 28; 19(44): 8085-8092,TIPS分流后顯著降低門脈與脾靜脈直徑、壓力,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),26,TIPS術(shù)中門靜脈穿刺方法,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),27,肝靜脈壓力梯度,門靜脈壓力（PVP）對患者上消化道出血等并發(fā)癥及預(yù)后具有重要意義，由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，直接門靜脈壓力直接測定難度較大；肝靜脈壓力梯度(HVPG) 和門靜脈壓力有較好的相關(guān)性，是間接反映門靜脈壓力重要指標(biāo)。 KROOK H, et al.

9、 Scand J Clin Lab Invest, 1953,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),28,HVPG測定方法,肝靜脈楔壓（血管介入方法把導(dǎo)管插入肝靜脈小分支,阻斷其血流時測得壓力），減去肝靜脈自由壓力（肝靜脈入下腔靜脈口壓力）即為HVPG,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),29,HVPG與PVP相關(guān)性分析,Spearmans rank test,肝靜壓力梯度與門靜脈壓力同樣具有很好的相關(guān)性,HVPG：22.35.5 mmHg；PVP：30.74.5 mmHg,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),30,HVPG及PVP在急診與非急 診TIPS組患者中無顯著差異,HVPG與PVP在急診TIPS與非急診TIPS組間無均差異,急診組：HVPG：24.1 3.1 mmHg；PVP：28.73.1 mmHg 非急診組：HVPG：23.5 4.1mmHg；PVP：31.44.9 mmHg,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),31,TIPS術(shù)前、術(shù)后PVP差異分析,TIPS術(shù)后PVP較術(shù)前顯著降低,分流前：30.7 4.5 mmHg 分流后：17.1 4.7 mmHg,肝硬化治療利器TIPS手術(shù),32,肝硬化治療利器TIPS手術(shù)