XXXX醫(yī)院電子病歷解決方案

1、電子病歷解決方案介紹二一六年八月1、 概述電子病歷（ Electronic medical record ，簡(jiǎn)稱EMR）是指通過(guò)電子的方式采集、整合、存儲(chǔ)、傳輸、查詢、統(tǒng)計(jì)來(lái)收集病歷信息，病人在醫(yī)院整個(gè)診斷治療過(guò)程的所有的臨床醫(yī)療記錄，包括病案首頁(yè)，出入院記錄、病程記錄，檢查檢驗(yàn)結(jié)果，護(hù)理記錄，手術(shù)記錄，還包括治療之后的回訪記錄等等。衛(wèi)生部關(guān)于電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)的文件也指出電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問(wèn)和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也

2、包括檢查檢驗(yàn)、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。黨中央、國(guó)務(wù)院在中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)中明確指出要大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生信息化，加快醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)，要以推進(jìn)公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)保、藥品、財(cái)務(wù)監(jiān)管信息化建設(shè)為著力點(diǎn)，整合資源，加強(qiáng)信息標(biāo)準(zhǔn)化和公共服務(wù)信息平臺(tái)建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通。電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展高效、優(yōu)質(zhì)的臨床診療、科研以及醫(yī)療管理工作所必需的重要臨床信息資源。衛(wèi)生部去年已經(jīng)頒布了電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法等一系列信息化相關(guān)文件，為電子病歷在全國(guó)的大范圍順利的推廣提供了保障。電子病歷系統(tǒng)絕不僅僅是病歷的電子存儲(chǔ)，

3、而是整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的全面信息化。電子病歷系統(tǒng)可以將患者歷次在醫(yī)院診療過(guò)程的信息全部記錄下來(lái)，并能夠針對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行后期的處理、查詢和統(tǒng)計(jì)。電子病歷系統(tǒng)是計(jì)算機(jī)應(yīng)用向臨床發(fā)展的需要，能提高醫(yī)療工作效率，提高醫(yī)療工作質(zhì)量，滿足臨床科研和教學(xué)需要，同時(shí)還能夠?yàn)獒t(yī)院管理服務(wù)，提升醫(yī)院的管理水平和服務(wù)水平。電子病歷系統(tǒng)還能夠支持病人信息的異地共享，實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康記錄，并可以伴隨病人流動(dòng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的傳遞。三、電子病歷建設(shè)目標(biāo)1.從功能要求來(lái)說(shuō)，要求實(shí)現(xiàn)臨床診療過(guò)程中的操作有：（1）實(shí)現(xiàn)醫(yī)療文書(shū)的電子一體化操作的功能要求，如：實(shí)現(xiàn)門急診病歷的電子化管理、門急診處方的電子化管理、住院病歷書(shū)寫、病程記錄書(shū)寫、續(xù)打印、

4、檢查檢驗(yàn)單的電子化開(kāi)立，手術(shù)麻醉單的開(kāi)立、手術(shù)麻醉排程、手術(shù)麻醉病歷書(shū)寫，住院會(huì)診管理等。（2）診療信息完整集成的功能要求，實(shí)現(xiàn)從病人門診掛號(hào)管理到門急診處方開(kāi)立到門急診收費(fèi)，入院登記管理到住院醫(yī)囑開(kāi)立到住院劃價(jià)收費(fèi)到藥房發(fā)藥到出院結(jié)算的集成(即實(shí)現(xiàn)與HIS系統(tǒng)之間的信息交互)；實(shí)現(xiàn)門急診檢查檢驗(yàn)、住院檢查檢驗(yàn)單開(kāi)立之后與醫(yī)技系統(tǒng)、檢查檢驗(yàn)系統(tǒng)之間的集成管理(即實(shí)現(xiàn)與LIS、PACS系統(tǒng)之間的信息交互和共享)。（3）醫(yī)療信息的時(shí)效性以及有效性管理功能要求：根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于電子病歷書(shū)寫規(guī)范的要求，要實(shí)現(xiàn)病歷書(shū)寫的時(shí)效性控制，病歷書(shū)寫過(guò)程中對(duì)于各種必須項(xiàng)的管理，支持各種專用的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和常用的醫(yī)學(xué)表達(dá)

5、式、符號(hào)的輸入，支持各種修改痕跡的保留、對(duì)比等，同時(shí)要支持能自動(dòng)根據(jù)患者的疾病審核需要填寫的信息如自動(dòng)提示報(bào)卡、匹配的臨床路徑等。（4）醫(yī)療過(guò)程質(zhì)量的電子化監(jiān)控和管理的功能要求：實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)控未按照管理部門設(shè)定的病歷時(shí)效進(jìn)行書(shū)寫的病歷，嚴(yán)格控制病歷的書(shū)寫時(shí)間，對(duì)于未及時(shí)按照要求完成的病歷自動(dòng)鎖定，由管理部門審核并解鎖后方可繼續(xù)書(shū)寫，并生成相關(guān)的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，統(tǒng)計(jì)各個(gè)科室病歷的完成情況。（5）醫(yī)療質(zhì)量后期統(tǒng)計(jì)和分析的功能要求：實(shí)現(xiàn)根據(jù)前期的臨床過(guò)程自動(dòng)生成各種病歷質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，并實(shí)現(xiàn)對(duì)病案首頁(yè)或者病歷的數(shù)據(jù)檢索和統(tǒng)計(jì)分析，輔助臨床醫(yī)師進(jìn)行學(xué)習(xí)、教學(xué)和科研工作。（6）電子病歷的區(qū)域共享和遠(yuǎn)程借閱的

6、功能要求：實(shí)現(xiàn)電子病歷與電子健康檔案之間的接口建設(shè)，實(shí)現(xiàn)電子病歷向電子健康檔案上傳診療信息，實(shí)現(xiàn)患者轉(zhuǎn)診時(shí)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間病歷的遠(yuǎn)程借閱和查看過(guò)程。2.根據(jù)本地區(qū)和本院的情況，電子病歷建設(shè)主要的目標(biāo)是：（1）大力發(fā)展以醫(yī)生工作站為中心的流程集成和信息集成各類臨床信息系統(tǒng)是電子病歷的信息源，電子病歷系統(tǒng)建立在臨床業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上。對(duì)絕大部分醫(yī)院來(lái)說(shuō)，臨床信息系統(tǒng)建設(shè)還很不完善，應(yīng)當(dāng)把發(fā)展各類臨床信息系統(tǒng)作為當(dāng)前的主要任務(wù)。發(fā)展臨床信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)以醫(yī)生工作站為中心，沿著與輔診科室進(jìn)行信息交互的路徑去逐個(gè)實(shí)現(xiàn)，如：檢驗(yàn)、放射、超聲等等。在發(fā)展的過(guò)程中，注重業(yè)務(wù)流程的集成和信息的集成，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生網(wǎng)上的電子

7、申請(qǐng)和電子報(bào)告回報(bào)。這是一個(gè)逐步發(fā)展的過(guò)程。應(yīng)該說(shuō)我院已經(jīng)建立了檢驗(yàn)、放射、超聲，醫(yī)生工作站、護(hù)理工作站的臨床業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)基礎(chǔ)，具有電子病歷試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)，在超過(guò)原有的基礎(chǔ)上，符合本院或本地區(qū)情況下進(jìn)行發(fā)揮（2）加強(qiáng)電子病歷基礎(chǔ)項(xiàng)目設(shè)置和示范模板建設(shè)做好病歷專業(yè)詞匯基礎(chǔ)項(xiàng)目設(shè)置，為輔助醫(yī)生病歷錄入提供幫助。在條件較好科室電子病歷共享示范性項(xiàng)目。通過(guò)建立樣板樣板，帶動(dòng)電子病歷基礎(chǔ)問(wèn)題的研究，針對(duì)關(guān)鍵問(wèn)題，提出解決方案，為后來(lái)者做出示例，爭(zhēng)取電子病歷統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化。（3） 方便專業(yè)科學(xué)的病歷錄入與編輯病歷書(shū)寫的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是解決醫(yī)生錄入的專業(yè)行、科學(xué)行、便利性，幫助醫(yī)生快速地錄入要表達(dá)的內(nèi)容，過(guò)分地追求結(jié)

8、構(gòu)化不應(yīng)當(dāng)是病歷編輯的發(fā)展方向。錄入與編輯時(shí)提供醫(yī)學(xué)詞匯，選擇項(xiàng)目，默認(rèn)值等輔助輸入功能（4）病歷要盡量符合法規(guī)和規(guī)定在國(guó)家宏觀上關(guān)于電子病歷相關(guān)具體法律法規(guī)沒(méi)有明確規(guī)定，在電子病歷書(shū)寫規(guī)范可以參考衛(wèi)生部制定的病歷書(shū)寫基本規(guī)范，和。在規(guī)范上面建議參考電子病歷管理辦法，此辦法中明確表述了電子病歷建立的書(shū)寫要求、病歷簽收、完成時(shí)限、修改權(quán)限、修改留痕、修改簽字、電子病歷存儲(chǔ)與保管、知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)、調(diào)用與交換等問(wèn)題。（5）建立電子病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體格病歷質(zhì)量提醒、分析、統(tǒng)計(jì)，為管理部門決策，提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持，最終完成整體醫(yī)療質(zhì)量的提高。（6） 實(shí)現(xiàn)手工病歷和其相關(guān)臨床信息全部電子化。四、電子病歷總體

9、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)1.整體結(jié)構(gòu)醫(yī)院信息系統(tǒng)是龐雜而又要求精確的有機(jī)體系。數(shù)字化醫(yī)院包括的功能模塊可以分為臨床信息系統(tǒng)電子病歷（CIS）、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）、醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)和傳輸管理系統(tǒng)（PACS）。建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院要求將這三大部分有機(jī)地系統(tǒng)地整合，實(shí)現(xiàn)各類信息的共享和管理，以及在此基礎(chǔ)上的信息挖掘，從而進(jìn)行進(jìn)一步的醫(yī)療信息利用。以電子病歷（EMR）為中心融合HIS和PACS系統(tǒng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，是實(shí)現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)院比較可行的一種模型。所有醫(yī)療數(shù)據(jù)都要統(tǒng)一體現(xiàn)到電子病歷之中，電子病歷包含了病人的基本信息和病程的醫(yī)護(hù)信息，而且電子病歷的建設(shè)涉及到整個(gè)醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)的基礎(chǔ)設(shè)施的架構(gòu)和選型設(shè)計(jì)，因此電子病歷既

10、是核心又是基礎(chǔ)。PACS系統(tǒng)，牽涉的醫(yī)療設(shè)備最多，最為貴重，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)最為復(fù)雜，新型的醫(yī)療設(shè)備大多附合數(shù)據(jù)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)接口DICOM3，舊式的一些設(shè)備則無(wú)標(biāo)準(zhǔn)接口，此時(shí)要考慮進(jìn)行該設(shè)備的二次開(kāi)發(fā)或更新設(shè)備的問(wèn)題，另外，PACS系統(tǒng)建設(shè)的成本投入也較大，它的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)量和傳輸量也都比電子病歷大很多倍，而且還存在數(shù)據(jù)的無(wú)損壓縮、存儲(chǔ)、顯示等問(wèn)題。但PACS系統(tǒng)是成功實(shí)施數(shù)字化醫(yī)院的關(guān)鍵，它是未來(lái)醫(yī)院無(wú)膠片化的發(fā)展方向。目前，PACS系統(tǒng)已有國(guó)際組織對(duì)其建設(shè)的技術(shù)及數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一管理。PACS系統(tǒng)不僅是實(shí)施數(shù)字化醫(yī)院的關(guān)鍵，也是有實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療援助和診斷的有效手段。醫(yī)院管理系統(tǒng)（HIS）要解決和實(shí)現(xiàn)的是將

11、原來(lái)不同階段開(kāi)發(fā)的管理信息系統(tǒng)轉(zhuǎn)換到以電子病歷為核心的信息查詢、統(tǒng)計(jì)、分析的資源管理系統(tǒng)，它是基于電子病歷和PACS上層的資源管理系統(tǒng)，為醫(yī)院為決策提供可靠的資料分析。檢驗(yàn)設(shè)備主要是通過(guò)管理系統(tǒng)（LIS）與電子病歷接口，使檢驗(yàn)數(shù)據(jù)融合到電子病歷中去，它的建設(shè)有條件的話可以與電子病歷同步考慮，以電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行接口程序的設(shè)計(jì)與開(kāi)發(fā)。HISLISPACS病案管理住院醫(yī)生工作站護(hù)士工作站全院質(zhì)控工作站決策支持工作站系統(tǒng)管理工作站互聯(lián)接口平臺(tái)門診醫(yī)生工作站 電子病歷系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)總體結(jié)構(gòu)圖2.臨床資料數(shù)字化根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)化委員會(huì)1991年的定義，計(jì)算機(jī)化病歷是指存在一個(gè)系統(tǒng)中的電子病歷

12、，這個(gè)系統(tǒng)可支持使用者獲得完整、準(zhǔn)確的資料；提示和警示醫(yī)療人員；給予臨床決策服務(wù)；連接管理、書(shū)刊目錄、臨床基礎(chǔ)知識(shí)以及其它設(shè)備。電子病歷并不是將現(xiàn)有紙病歷簡(jiǎn)單地電子計(jì)算機(jī)化，它包括了患者紙張病歷的原有內(nèi)容，而且反映了患者整個(gè)的醫(yī)療過(guò)程，儲(chǔ)存了患者全部的醫(yī)療信息，包括病史、各種檢驗(yàn)檢查和影像資料，是對(duì)個(gè)人醫(yī)療信息及其相關(guān)處理過(guò)程綜合化的體現(xiàn)。電子病歷（EMR/CPR）是病人診療過(guò)程的完整紀(jì)錄，是HIS系統(tǒng)的重要組成部分。電子病歷包括病歷首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑、檢查結(jié)果等部分。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備病歷的整合視野、知識(shí)庫(kù)的存取應(yīng)用、醫(yī)囑及臨床資料之輸入界面、整合的通訊支援及臨床決策支援等功能。

13、電子病歷資料至少包含下列六種不同的格式：1.文字(Text，如SOAP、Progress Note等)。2.圖形(Graphics，如臨床醫(yī)師手繪圖形與手寫注解等)。3.影像(Images，如X光、CT等)。4.數(shù)字(Numerical，如檢驗(yàn)數(shù)據(jù)等)。5.聲音(Sound，如心音、臨床醫(yī)師口述報(bào)告等)。6.影片(Full-motion video，如內(nèi)視鏡過(guò)程或手術(shù)過(guò)程記錄等) 。在醫(yī)院，1.文字資料通過(guò)醫(yī)生書(shū)寫形成；2.圖形通過(guò)醫(yī)生手繪得到；3. 影像資料由各種設(shè)備在檢查過(guò)程中或通過(guò)實(shí)驗(yàn)得到；4.數(shù)字資料通過(guò)實(shí)驗(yàn)室設(shè)備、檢查等方式得到；5.聲音資料通過(guò)錄音設(shè)備錄制得到；6.影片通過(guò)錄影設(shè)備

14、錄制得到。電子病歷將這六種不同格式的資料集成在一起，建立臨床數(shù)據(jù)對(duì)象模型，形成統(tǒng)一完整的臨床資料管理體系。3.系統(tǒng)間互聯(lián)圍繞著電子病歷系統(tǒng)，各類數(shù)據(jù)管理或采集系統(tǒng)串接起來(lái)，實(shí)現(xiàn)互連互通。OPSICU心電圖血透麻醉LISPACS電子病歷系統(tǒng)（EMR）管理系統(tǒng)（HIS）各種數(shù)據(jù)的采集完成后，將結(jié)果或索引（PACS系統(tǒng)數(shù)據(jù)量太大，無(wú)法將結(jié)果圖象送出保存）送到電子病歷系統(tǒng)中保存。而電子病歷提供各類系統(tǒng)對(duì)臨床資料調(diào)用的需要。這是數(shù)據(jù)接口。另外還有工作流接口。針對(duì)不同系統(tǒng)在一個(gè)業(yè)務(wù)流程中的角色，各系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)流程互連，達(dá)到協(xié)同工作的目的。5、 主要功能模塊1. 門診醫(yī)生工作站門診醫(yī)生工作站要能夠滿足門診診

15、療工作的實(shí)際需要，主要用于幫助門診醫(yī)生查閱歷次病歷，記錄病人的診療經(jīng)過(guò)及隨訪資料，下達(dá)醫(yī)囑，申請(qǐng)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目并查看報(bào)告，開(kāi)處方等。通過(guò)門診系統(tǒng)的使用，醫(yī)護(hù)人員可以減少許多不必要的工作環(huán)節(jié)，從而提高醫(yī)院工作效率。門診醫(yī)生工作站有兩種方案，一種是采用HIS系統(tǒng)的門診醫(yī)生工作站，將電子病歷系統(tǒng)中的門診病歷編輯模塊嵌入到門診醫(yī)生站里，另一種是完全采用電子病歷系統(tǒng)的門診管理模塊，醫(yī)生通過(guò)電子病歷系統(tǒng)中的醫(yī)囑和處方功能下達(dá)醫(yī)囑信息，然后由接口程序?qū)⑨t(yī)囑信息傳遞給HIS系統(tǒng)進(jìn)行計(jì)費(fèi)和收費(fèi)工作，從而完成整個(gè)病人的就醫(yī)流程。門診醫(yī)生工作站門診病歷門診處方檢驗(yàn)檢查門診預(yù)約門診病歷模塊：門診病歷的主要功能是記錄病人

16、在整個(gè)門診醫(yī)生就診階段中的各種病歷資料，包括主訴、病史、體格檢查、診斷、治療計(jì)劃等內(nèi)容。在病人初診時(shí)，即建立用戶檔案，并可以在今后的診治過(guò)程中直接查看和使用。主要包括的內(nèi)容有個(gè)人信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、出生地等），家族史（相關(guān)疾病如高血壓、腎臟病、糖尿病等的上兩代與下兩代及同代中患病人數(shù)），既往病史（過(guò)去所患相關(guān)疾病及發(fā)病年月），個(gè)人生活史（如吸煙史、飲酒史等），起病時(shí)癥狀。病歷內(nèi)容主要使用結(jié)構(gòu)化模板進(jìn)行錄入。門診醫(yī)生可以根據(jù)實(shí)際需要，建立不同疾病的門診模板，在需要時(shí)直接進(jìn)行調(diào)用。模板的使用權(quán)限分為科室級(jí)別和個(gè)人級(jí)別兩種。系統(tǒng)中配備有多個(gè)診斷庫(kù)，包括西醫(yī)ICD9、ICD10、病理診斷

17、編碼，以及自定義的診斷庫(kù)。臨床醫(yī)生可以根據(jù)需要選擇使用，方便了臨床操作。系統(tǒng)中提供了歷次病歷的查閱以及導(dǎo)入功能。門診醫(yī)生可以很方便的查看到病人既往門診以及住院治療的病歷，并可以將相應(yīng)的病歷資料直接導(dǎo)入到本次門診資料中，從而避免了再次錄入，節(jié)省了門診時(shí)間。門診病歷可以進(jìn)行實(shí)時(shí)的打印輸出，交給病人保留。同時(shí)，系統(tǒng)還可提供PDF文件格式等其他輸出方式，并將該文件刻錄到光盤上，提供給病人，方便病人的保存。門診處方模塊：門診處方的主要功能是將門診病歷中醫(yī)生記錄的醫(yī)囑信息轉(zhuǎn)換成電子處方，并將處方信息發(fā)送到醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)和藥房。門診處方的實(shí)現(xiàn)方式是將電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院原有His系統(tǒng)對(duì)接。醫(yī)生在編輯完處方信息之

18、后，點(diǎn)擊提交，將處方信息提交到醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)，患者在繳納相關(guān)費(fèi)用之后再由收費(fèi)系統(tǒng)提交至藥房，有藥房工作人員按方拿藥后提交給病人。檢驗(yàn)檢查模塊：檢驗(yàn)檢查模塊主要是讓醫(yī)生通過(guò)系統(tǒng)申請(qǐng)檢驗(yàn)和檢查項(xiàng)目。如果醫(yī)院有實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)（LIS）或影像系統(tǒng)（PACS），還可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)將檢驗(yàn)和檢查結(jié)果返回到電子病歷系統(tǒng)中，以方便醫(yī)生查閱。系統(tǒng)中記錄并實(shí)時(shí)保存病人每次的檢驗(yàn)結(jié)果，包括血尿常規(guī)、生化、肝功能、腎功能、血糖等常用檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果。對(duì)于保存的結(jié)果，電子病歷系統(tǒng)可提供了一些實(shí)用和方便的處理功能。如對(duì)異常的結(jié)果采用突出的顏色標(biāo)記，以便醫(yī)生可以一目了然的看到。還可以根據(jù)醫(yī)生的要求，按照?qǐng)?bào)告時(shí)間或者單據(jù)項(xiàng)目將病人長(zhǎng)期的檢驗(yàn)

19、結(jié)果進(jìn)行排序，并動(dòng)態(tài)顯示出歷史趨勢(shì)圖，這樣可以讓醫(yī)生更直接的了解到病人檢驗(yàn)指標(biāo)的長(zhǎng)期變化情況。對(duì)于輔助檢查信息，如B超，放射科造影，病理活體組織檢查等，系統(tǒng)可以直接從相應(yīng)的PACS系統(tǒng)中將檢查結(jié)果導(dǎo)入并保存。而對(duì)于在PACS系統(tǒng)中保存的圖片信息，系統(tǒng)采取遠(yuǎn)程調(diào)閱的方式供醫(yī)生進(jìn)行查看。門診預(yù)約模塊：為了保證慢性病治療的延續(xù)性，大多數(shù)病人都愿意與自己的主診醫(yī)生預(yù)約看病。系統(tǒng)中的預(yù)約功能可以幫助醫(yī)生和病人合理的安排預(yù)約時(shí)間。通過(guò)預(yù)約，醫(yī)生可以了解到當(dāng)天自己預(yù)約病人的人數(shù)和時(shí)間，以便為其他病人進(jìn)行安排，避免出現(xiàn)某天就診人數(shù)過(guò)多，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降。2. 住院醫(yī)生工作站為了滿足住院診療工作的需要，電子病歷

20、系統(tǒng)提供了住院醫(yī)生工作站模塊，用于幫助住院部醫(yī)護(hù)人員記錄各類住院病歷資料和護(hù)理資料，查閱歷次病歷和隨訪內(nèi)容，下達(dá)和執(zhí)行醫(yī)囑，申請(qǐng)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目并查看報(bào)告，打印病歷資料等。通過(guò)住院系統(tǒng)的使用，醫(yī)護(hù)人員可以減少大量的文字書(shū)寫工作，將更多的時(shí)間投入到病人的診療過(guò)程中。 住院醫(yī)生工作站檢驗(yàn)檢查病案查詢醫(yī)醫(yī)囑醫(yī)療提醒病人管理病人管理模塊：病人管理模塊下主要分為以下幾大功能：入院記錄，病程記錄，手術(shù)資料，會(huì)診記錄，出院小結(jié)，病案首頁(yè)，體溫單、入院評(píng)估單、一般護(hù)理記錄單、特別護(hù)理記錄單、各類動(dòng)態(tài)觀察表等等。病人管理模塊還可以根據(jù)醫(yī)院的要求，不設(shè)置初始值，而由醫(yī)生按照病人的實(shí)際情況順序錄入。同時(shí)，為了保證醫(yī)生錄

21、入的項(xiàng)目不出現(xiàn)遺漏和差錯(cuò)，系統(tǒng)還設(shè)置有校驗(yàn)的功能，能夠?qū)︿浫雰?nèi)容進(jìn)行檢查，以滿足病歷書(shū)寫質(zhì)量的要求。系統(tǒng)中對(duì)病歷資料進(jìn)行了結(jié)構(gòu)化和數(shù)據(jù)化的處理，病歷料中重復(fù)的內(nèi)容可以由系統(tǒng)自動(dòng)生成，避免醫(yī)生要重新二次輸入，從而大大地節(jié)省了時(shí)間。醫(yī)囑模塊：在醫(yī)囑模塊中，采用HIS系統(tǒng)中醫(yī)生工作站的下醫(yī)囑以及護(hù)士確認(rèn)計(jì)費(fèi)并執(zhí)行醫(yī)囑的功能，而只是通過(guò)接口方式將已經(jīng)執(zhí)行完畢的醫(yī)囑信息顯示在電子病歷系統(tǒng)的界面，以供醫(yī)護(hù)人員查閱，此種方式的優(yōu)點(diǎn)在于不影響醫(yī)院現(xiàn)有的流程，兩個(gè)系統(tǒng)之間的接口開(kāi)發(fā)也比較容易。檢驗(yàn)檢查模塊：醫(yī)生在電子病歷系統(tǒng)中為病人申請(qǐng)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，該檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)信息將通過(guò)接口傳給HIS醫(yī)囑系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)或者

22、RIS系統(tǒng)。當(dāng)LIS系統(tǒng)或者RIS（PACS）系統(tǒng)得出檢驗(yàn)檢查結(jié)果后，再通過(guò)接口將報(bào)告數(shù)據(jù)傳給電子病歷系統(tǒng)。醫(yī)生可以通過(guò)電子病歷系統(tǒng)查看病人的檢驗(yàn)檢查結(jié)果。如果需要將檢驗(yàn)檢查結(jié)果寫入病程記錄中時(shí)，還可以通過(guò)系統(tǒng)直接將所需內(nèi)容導(dǎo)入。整個(gè)流程中，醫(yī)生不用在多個(gè)系統(tǒng)中來(lái)回切換，方便了醫(yī)生的操作，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了無(wú)紙化操作。病案查詢模塊：系統(tǒng)提供病歷查詢功能。病人在出院后，由系統(tǒng)對(duì)出院病人的病歷進(jìn)行檢查，在沒(méi)有質(zhì)量問(wèn)題的情況下，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門決定的病歷歸檔時(shí)間，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)對(duì)病歷進(jìn)行歸檔。歸檔后的病歷將只能夠進(jìn)行查詢，而不允許臨床科室的醫(yī)生進(jìn)行修改。醫(yī)生可以通過(guò)病案查詢模塊查詢到出院病人的住院記錄，方

23、便復(fù)診患者的復(fù)診檢查。醫(yī)療提醒模塊：電子病歷系統(tǒng)中為醫(yī)護(hù)人員提供有多種提醒功能，以提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)，更好的為病人服務(wù)。對(duì)于醫(yī)生的提醒首先包括病歷書(shū)寫時(shí)間上的，如首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成、入院記錄在24小時(shí)內(nèi)完成、病程記錄至少3天一記、主治醫(yī)師查房5天一記、主任醫(yī)師查房7天一記等。同時(shí)，為了方便醫(yī)院根據(jù)自身的不同情況進(jìn)行調(diào)整，系統(tǒng)提供了配置功能，醫(yī)院可以對(duì)具體的提醒時(shí)間進(jìn)行調(diào)整。其次，系統(tǒng)還能夠針對(duì)不同的疾病診斷、檢驗(yàn)結(jié)果、檢查結(jié)果，給予臨床治療的提示。3. 護(hù)士工作站護(hù)士工作站可以同時(shí)滿足門診和住院護(hù)士工作的需求，對(duì)于門診和住院的護(hù)士工作站，系統(tǒng)提供具有細(xì)微差異的兩種護(hù)士工作站

24、工作模式。 護(hù)士工作站分診叫號(hào)系統(tǒng)門診排班病區(qū)管理病人管理醫(yī)囑醫(yī)療提醒分診叫號(hào)系統(tǒng)：分診叫號(hào)系統(tǒng)主要針對(duì)院內(nèi)所有門急診科室的候診病人進(jìn)行自動(dòng)的分診排隊(duì)管理。通過(guò)合理的順序呼叫病人進(jìn)入診室進(jìn)行就診，減少人為干預(yù)。并與門急診醫(yī)生工作站合為一體，從而解決病人候診混亂的問(wèn)題，進(jìn)優(yōu)化了患者從掛號(hào)到就診的一系列環(huán)節(jié)，讓病人候診一目了然。幫助病人快捷有序的進(jìn)行診療活動(dòng)。該系統(tǒng)主要功能包括：就診病人掛號(hào)排隊(duì)管理、隊(duì)列顯示、語(yǔ)音呼叫、預(yù)約調(diào)整、擇醫(yī)管理、插隊(duì)管理、掉隊(duì)處理、復(fù)診病人處理、轉(zhuǎn)科處理、退號(hào)處理等功能。門診排班：門診預(yù)約所需要的信息可以通過(guò)護(hù)士工作站進(jìn)行排班，當(dāng)某班次的出診醫(yī)生要變化時(shí)，已預(yù)約在其名下

25、的病人，調(diào)整至同診療組其它醫(yī)生名下。同時(shí)門診排版系統(tǒng)還支持護(hù)士排班，通過(guò)排列護(hù)士上班時(shí)間，免去手工記錄煩惱。病區(qū)管理:病區(qū)管理主要用于住院護(hù)士工作站。病人入院登記后，電子病歷系統(tǒng)通過(guò)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的ADT接口，取得病人住院的基本信息。即病人的所有ADT執(zhí)行工作均在HIS系統(tǒng)中進(jìn)行，電子病歷系統(tǒng)會(huì)同步病人的這些數(shù)據(jù)，保證兩個(gè)系統(tǒng)的一致性，從而保障電子病歷系統(tǒng)的正常使用。HIS系統(tǒng)中填寫的病人基本信息內(nèi)容較少，護(hù)士可在本系統(tǒng)的護(hù)士工作站上補(bǔ)充錄入和修改，形成完整的基本信息內(nèi)容，由再保存到電子病歷系統(tǒng)中。電子病歷系統(tǒng)中的床位管理同樣需要通過(guò)與HIS系統(tǒng)的接口，達(dá)到病人所處床位的一致性。當(dāng)病人出現(xiàn)轉(zhuǎn)

26、床情況時(shí)，病區(qū)護(hù)士同樣在HIS系統(tǒng)中操作，電子病歷系統(tǒng)能夠同步HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，保證病人轉(zhuǎn)床成功。病人管理：病人管理模塊提供體溫單、一般護(hù)理記錄單、各種動(dòng)態(tài)觀察表、特別護(hù)理記錄單等等的錄入。對(duì)于體溫單（三測(cè)單）的曲線表示方式，也是由護(hù)士錄入測(cè)量數(shù)據(jù)后，系統(tǒng)自動(dòng)繪制曲線圖，而不需要護(hù)士再象以前手工用不同顏色的筆和尺子來(lái)完成整個(gè)繪制過(guò)程。同時(shí)，系統(tǒng)中還設(shè)置了整體輸入功能，護(hù)士可以對(duì)整個(gè)病區(qū)的病人進(jìn)行整體操作，從而能將更多的時(shí)間用在對(duì)患者的護(hù)理中。對(duì)于危重病人的特護(hù)記錄，其每日都需要記錄病人的12小時(shí)、24小時(shí)出入量。系統(tǒng)可以根據(jù)護(hù)士錄入的攝入飲食的量和排出水分量，來(lái)自動(dòng)計(jì)算出該病人的出入量，而不需要

27、護(hù)士再手工計(jì)算了，充分體現(xiàn)了系統(tǒng)的實(shí)用性。醫(yī)囑：醫(yī)囑內(nèi)容通過(guò)醫(yī)生工作站發(fā)至護(hù)士工作站。護(hù)士可在此模塊查看到醫(yī)生對(duì)患者的醫(yī)囑信息。模塊設(shè)置了醫(yī)囑提醒功能，當(dāng)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)會(huì)提示護(hù)士查看。醫(yī)療提醒模塊：對(duì)于有長(zhǎng)期特殊護(hù)理要求的患者，電子病歷系統(tǒng)在護(hù)士工作站提供了醫(yī)療提醒模塊用于設(shè)置特殊護(hù)理信息，定時(shí)提醒護(hù)士對(duì)有特殊護(hù)理要求的患者進(jìn)行護(hù)理工作。避免了人工填寫帶來(lái)的信息遺失和交接班時(shí)工作遺漏問(wèn)題。4. 病案管理模塊傳統(tǒng)病歷是采用手寫的方式來(lái)記錄病歷的內(nèi)容，由于每個(gè)臨床醫(yī)生的習(xí)慣不同，再加上醫(yī)療水平的差異，造成了同一種疾病，不同醫(yī)生寫出來(lái)的病歷內(nèi)容都不相同，這就給病案管理部門在進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)定上造成了困難。

28、另外，傳統(tǒng)病歷由于是手寫的緣故，有的醫(yī)生的筆跡比較潦草，給病歷內(nèi)容的辨認(rèn)也帶來(lái)了一定的困難。電子病歷系統(tǒng)記錄病歷內(nèi)容采用了結(jié)構(gòu)化病歷模板的方式。結(jié)構(gòu)化病歷模板的內(nèi)容可以由衛(wèi)生主管部門根據(jù)病歷書(shū)寫規(guī)范的要求統(tǒng)一制定，每個(gè)疾病制定一個(gè)病歷模板。醫(yī)生在填寫病歷的時(shí)候，按照病歷模板內(nèi)容和格式逐項(xiàng)填寫，這樣每個(gè)疾病寫出來(lái)的病歷不但格式和內(nèi)容可以符合病歷書(shū)寫規(guī)范要求，而且醫(yī)療術(shù)語(yǔ)的使用也達(dá)到的規(guī)范化的要求，為病歷質(zhì)量評(píng)定帶來(lái)了方便。同時(shí)計(jì)算機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)字體也解決了手寫病歷筆跡難以辨認(rèn)的問(wèn)題。 病案管理病歷規(guī)范化病歷查詢病歷封存病歷簽收檢查病歷規(guī)范化：病歷資料的書(shū)寫都具有其時(shí)效性，每份醫(yī)療相關(guān)方面的資料都要求對(duì)

29、其填寫的時(shí)間進(jìn)行嚴(yán)格控制，需要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。如住院病歷根據(jù)病案質(zhì)量要求必須在住院24小時(shí)內(nèi)完成。傳統(tǒng)病歷在這方面就只有通過(guò)人工方式進(jìn)行控制，臨床醫(yī)生可以根據(jù)自己的情況選擇任意時(shí)間來(lái)書(shū)寫病歷，而病歷質(zhì)量管理部門不可能按時(shí)去檢查所有的病歷，只能通過(guò)抽查的方式來(lái)進(jìn)行隨機(jī)檢查，造成了部分病歷書(shū)寫時(shí)間的不準(zhǔn)確。電子病歷系統(tǒng)則可以根據(jù)記錄的病人入院時(shí)間來(lái)判斷什么時(shí)候該填寫哪些資料。如果有醫(yī)生在規(guī)定的時(shí)間即將到來(lái)的時(shí)候，沒(méi)有完成某份醫(yī)療文書(shū)的記錄，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)發(fā)出提醒信息到該醫(yī)生的工作站中。在有無(wú)線網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)院中，系統(tǒng)還可以把該提醒信息以短信的形式直接發(fā)送到醫(yī)生的手機(jī)上。而醫(yī)院的病歷質(zhì)量管理部門可以通過(guò)電

30、子病歷系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)查詢功能，隨時(shí)從系統(tǒng)中查詢到在規(guī)定時(shí)間中病歷填寫的情況。對(duì)于在規(guī)定時(shí)間到達(dá)時(shí)，病歷中還沒(méi)有填寫完成的醫(yī)療文書(shū)，系統(tǒng)將自動(dòng)關(guān)閉該部分醫(yī)療文書(shū)的填寫功能，必須在得到科室上級(jí)醫(yī)生的批準(zhǔn)，同時(shí)還需在系統(tǒng)中注明沒(méi)有按時(shí)完成的原因后，該部分醫(yī)療文書(shū)的填寫功能才可能重新開(kāi)通。針對(duì)一些醫(yī)院不同意系統(tǒng)封閉病歷書(shū)寫的實(shí)際情況，系統(tǒng)采取了變通措施。仍然允許醫(yī)生超時(shí)寫病歷，但系統(tǒng)將把違規(guī)行為準(zhǔn)確地記錄下來(lái)，供醫(yī)務(wù)處檢查備案。病歷查詢：電子病歷系統(tǒng)在病歷的查閱管理上通過(guò)權(quán)限控制的方式進(jìn)行管理，每個(gè)病人的病歷通過(guò)權(quán)限管理，只對(duì)具有一定權(quán)限的醫(yī)護(hù)人員開(kāi)放，而且權(quán)限還細(xì)分為查看、修改、刪除不同的級(jí)別。只有具有

31、相應(yīng)級(jí)別的人員才能對(duì)病歷進(jìn)行操作。這樣可以有效的保障病人的隱私，同時(shí)也保證了病歷數(shù)據(jù)的有效安全。病歷封存：電子病歷系統(tǒng)提供病歷封存功能，即可以對(duì)于出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或者需要封存病歷的病人，可以進(jìn)行病歷的鎖定處理。對(duì)于被鎖定的病歷，僅允許新增，不允許對(duì)原有書(shū)寫內(nèi)容進(jìn)行修改。如果需要對(duì)病歷的內(nèi)容進(jìn)行修改，則由醫(yī)務(wù)處對(duì)封存的病歷進(jìn)行解封，方可進(jìn)行修改。解封時(shí)系統(tǒng)記錄解封用戶、解封時(shí)間和解封原因。病歷簽收檢查：對(duì)于需要封存的病歷，在進(jìn)行封存前需要對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)控管理。電子病歷系統(tǒng)就可以做到在中間過(guò)程及時(shí)進(jìn)行管理監(jiān)控，并且，系統(tǒng)設(shè)置有三級(jí)醫(yī)師的權(quán)限功能模塊，即同級(jí)別醫(yī)師書(shū)寫的病歷是不可以互相修改的，只有上級(jí)醫(yī)師

32、才能夠進(jìn)行修改。同時(shí)，系統(tǒng)會(huì)保留修改的痕跡，以備查詢。平常情況下，系統(tǒng)會(huì)顯示出最終修改后的病歷內(nèi)容，如果要查看修改情況，可點(diǎn)擊審閱修訂功能，系統(tǒng)會(huì)采用顏色加標(biāo)注的方式來(lái)顯示出三級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷的修訂情況。最后，病歷的打印輸出還是以最后修訂好的病歷內(nèi)容為標(biāo)準(zhǔn)。在經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)師修改確認(rèn)之后，病歷才能正式被封存入檔。5. 全院質(zhì)控工作站全院質(zhì)控工作站主要用于醫(yī)院全院人員工作質(zhì)量控制、醫(yī)院管理服務(wù)水平控制。實(shí)時(shí)顯示當(dāng)前全院質(zhì)控情況，且可以查詢當(dāng)前有缺陷和沒(méi)有完成歸檔的病歷并向醫(yī)生發(fā)出質(zhì)控消息。對(duì)于已經(jīng)歸檔的病歷可以通過(guò)全院質(zhì)控工作站對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，用于年終考評(píng)。除此之外，全院質(zhì)控工作站還可以用于發(fā)布質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)參

33、數(shù)，設(shè)置病歷年末考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。提高醫(yī)院管理水平和質(zhì)控能力。 全院質(zhì)控工作站自定義查詢統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)導(dǎo)出出院病人統(tǒng)計(jì)病區(qū)工作情況統(tǒng)計(jì)質(zhì)控設(shè)置考評(píng)設(shè)置終末考評(píng)質(zhì)量監(jiān)控質(zhì)量監(jiān)控模塊：質(zhì)量監(jiān)控模塊主要用來(lái)查詢當(dāng)前尚未歸檔的有缺陷的和未及時(shí)完成的病歷。此模塊中可以對(duì)未歸檔病歷做出檢查修改，并在相應(yīng)修改處標(biāo)注修改者名稱職務(wù)（只有上級(jí)醫(yī)師才有修改權(quán)利）。同時(shí)通過(guò)此模塊向病歷負(fù)責(zé)醫(yī)生發(fā)出質(zhì)控消息。終末考評(píng)模塊：終末考評(píng)模塊主要用于對(duì)病歷制作醫(yī)生病歷進(jìn)行評(píng)定研究。終末考評(píng)某塊數(shù)據(jù)可以作為醫(yī)生職稱，醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)等參考之用。質(zhì)控設(shè)置：可在此設(shè)置病歷時(shí)控要求的相關(guān)參數(shù)并實(shí)時(shí)發(fā)布?？荚u(píng)設(shè)置：可在此設(shè)置病歷考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)并將相關(guān)參數(shù)實(shí)時(shí)發(fā)布

34、。病區(qū)工作情況統(tǒng)計(jì)：病區(qū)工作情況統(tǒng)計(jì)模塊中可以查詢住院護(hù)士站、住院醫(yī)生站一段時(shí)間內(nèi)工作情況，實(shí)時(shí)反映病區(qū)工作動(dòng)態(tài)。住院醫(yī)生站和住院護(hù)士站在電子病歷上的數(shù)據(jù)改動(dòng)、提交的各項(xiàng)報(bào)告均可以通過(guò)此模塊查詢到。做到電子病歷數(shù)據(jù)的檢查，防止病人信息被錯(cuò)誤記錄和丟失。出院病人統(tǒng)計(jì)模塊：出院病人統(tǒng)計(jì)模塊主要用于統(tǒng)計(jì)一段時(shí)間病人出院數(shù)?？梢愿鶕?jù)特定病例查詢出院病人數(shù)，實(shí)時(shí)反映一段時(shí)間內(nèi)流行病、疫情走勢(shì)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)導(dǎo)出：此模塊用于將數(shù)據(jù)導(dǎo)出為統(tǒng)EXCEL或WORD文件。自定義查詢模塊：通過(guò)此模塊用戶可以查詢特定病人就診信息和病歷。支持多種條件查找，支持分科室查找等。6.決策支持工作站電子病歷系統(tǒng)中包括有決策支持模塊，

35、可以協(xié)助醫(yī)護(hù)人員更好地為病人治療。臨床指南是對(duì)現(xiàn)有資料和證據(jù)的全面客觀總結(jié)。在指南的制訂過(guò)程中，臨床醫(yī)生根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，對(duì)檢索得到的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，然后依據(jù)不同級(jí)別文獻(xiàn)的結(jié)論給出適當(dāng)?shù)耐扑]意見(jiàn)。按照上述程序所制定的靈床，應(yīng)當(dāng)是對(duì)特定臨床問(wèn)題的最佳醫(yī)療實(shí)踐的總結(jié)和決策支持，理應(yīng)成為臨床醫(yī)生實(shí)際工作中的重要指導(dǎo)。電子病歷系統(tǒng)中有決策支持的維護(hù)模塊，提供各個(gè)?？频臎Q策支持方案，并與電子病歷中的臨床數(shù)據(jù)相關(guān)聯(lián)。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員需要調(diào)看病人的決策支持方案時(shí)，系統(tǒng)可以根據(jù)該病人具體的病情情況，給出相應(yīng)的診斷和治療指南。當(dāng)然，所以的建議方案都僅供醫(yī)生參考，不會(huì)強(qiáng)制要求醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行。隨著醫(yī)學(xué)實(shí)踐的不斷深入

36、，決策支持也需要進(jìn)行不斷地更新。系統(tǒng)可以根據(jù)指南的變化情況進(jìn)行變化，從而保證了指南的有效性。除此之外，決策支持模塊還提供院內(nèi)會(huì)診功能。會(huì)診申請(qǐng)被批準(zhǔn)后，應(yīng)邀科室醫(yī)生則可以查看到需會(huì)診患者達(dá)病歷信息，實(shí)現(xiàn)多個(gè)醫(yī)生可以同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行臨床信息查閱。會(huì)診醫(yī)生檢查過(guò)病人后，提出治療方案，并填寫會(huì)診意見(jiàn)。這樣就完成了一次會(huì)診。會(huì)診結(jié)束后，查閱功能自動(dòng)取消。7.系統(tǒng)管理模塊 系統(tǒng)管理人員維護(hù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù)醫(yī)療數(shù)據(jù)維護(hù)基本功能維護(hù)1. 基本功能維護(hù)電子病歷系統(tǒng)提供強(qiáng)大且使用方便的系統(tǒng)管理功能，能夠?qū)﹄娮硬v中用到的各個(gè)功能模塊進(jìn)行設(shè)置。提供的主要管理功能有醫(yī)療數(shù)據(jù)維護(hù)、病區(qū)和科室維護(hù)、用戶維護(hù)、醫(yī)療記錄單配置、

37、通用單配置、打印模板配置、系統(tǒng)權(quán)限配置、系統(tǒng)開(kāi)關(guān)、醫(yī)囑相關(guān)開(kāi)關(guān)、系統(tǒng)消息等功能。2.醫(yī)療數(shù)據(jù)維護(hù)系統(tǒng)支持常用的醫(yī)療數(shù)據(jù)維護(hù)，可以針對(duì)ICD診斷名詞、手術(shù)信息、護(hù)理信息、藥品、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目等多種醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行維護(hù)。此維護(hù)功能可交予醫(yī)務(wù)管理部門和病案室人員進(jìn)行維護(hù)。有些醫(yī)療數(shù)據(jù)還可以直接從醫(yī)院對(duì)應(yīng)的HIS、LIS等系統(tǒng)中直接獲取，而不用再次錄入。醫(yī)療數(shù)據(jù)的維護(hù)還分級(jí)別，可以維護(hù)全院級(jí)、科室級(jí)，以適應(yīng)不同科室的要求。3.基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)功能主要用于維護(hù)醫(yī)院各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)多數(shù)是與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)進(jìn)行同步處理，包括科室信息、病區(qū)信息、員工信息、床位信息、科室病區(qū)關(guān)聯(lián)信息等。這些數(shù)據(jù)基本都

38、在HIS系統(tǒng)中進(jìn)行維護(hù)，電子病歷系統(tǒng)通過(guò)接口與其保持一致。4.人員維護(hù)系統(tǒng)中提供操作人員的維護(hù)功能，可以對(duì)醫(yī)生、護(hù)士以及管理人員進(jìn)行維護(hù)。維護(hù)內(nèi)容包括人員姓名、密碼、職稱、業(yè)務(wù)身份、所屬科室、有效期、以及可使用的功能模塊等。系統(tǒng)支持提供非本院人員及臨時(shí)人員，如進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員的管理功能。8. 互聯(lián)接口平臺(tái)該模塊主要實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)與其他臨床信息系統(tǒng)（HIS、LIS、PACS）之間的信息共享。主要交換的信息有病人住院基本信息，影像檢查申請(qǐng)信息，影像檢查報(bào)告信息，檢驗(yàn)申請(qǐng)信息，檢驗(yàn)結(jié)果信息等等，其主要功能特點(diǎn)如下：l 可以無(wú)縫連接醫(yī)院現(xiàn)有的HIS、LIS、PACS等臨床系統(tǒng)。l 無(wú)需接口雙方

39、做二次開(kāi)發(fā)。l 支持?jǐn)?shù)據(jù)項(xiàng)、文字、圖形、報(bào)表等多種類型數(shù)據(jù)信息的交換和共享。l 自定義系統(tǒng)、接口設(shè)置，可靈活實(shí)現(xiàn)多系統(tǒng)多接口之間的互通互聯(lián)。l 通過(guò)先進(jìn)的數(shù)據(jù)同步技術(shù)，實(shí)現(xiàn)各種交換數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)共享。l 通過(guò)專門的數(shù)據(jù)編碼對(duì)照功能，支持多系統(tǒng)間不同醫(yī)學(xué)編碼的相互識(shí)別。l 強(qiáng)大的日志查詢功能，可隨時(shí)查看數(shù)據(jù)同步情況，并可對(duì)異常數(shù)據(jù)進(jìn)行一鍵式恢復(fù)處理。l 自定義接口設(shè)置五、實(shí)施方案目前醫(yī)院的信息化建設(shè)以完成以電子病歷為中心的醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)，隨著醫(yī)院發(fā)展的需要，和數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的需要，過(guò)去注重的掛號(hào)、收費(fèi)、住院管理、藥房管理、財(cái)務(wù)管理等系統(tǒng)已逐步完善，但是以患者就診活動(dòng)為業(yè)務(wù)流程的相關(guān)信息化建設(shè)還未

40、完善，信息化在院內(nèi)還未實(shí)現(xiàn)共享的模式，因此醫(yī)院信息化的建設(shè)重點(diǎn)因逐步過(guò)渡到以患者為中心，圍繞以電子病歷為核心的臨床信息化建設(shè)上來(lái)，并逐步完善以電子病歷系統(tǒng)為主流業(yè)務(wù)集的融合和信息共享，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)基本的信息共享，實(shí)現(xiàn)患者從進(jìn)入醫(yī)院掛號(hào)開(kāi)始到患者就診離開(kāi)或出院全過(guò)程的電子化信息管理，以及電子化信息采集和存儲(chǔ)的過(guò)程。因此，我們建議目前醫(yī)院以電子病歷為核心的信息化建設(shè)分以下步驟實(shí)施：第一：實(shí)現(xiàn)手工書(shū)寫紙質(zhì)病歷，向電子化病歷的過(guò)渡，實(shí)現(xiàn)電子化病歷的書(shū)寫管理，先進(jìn)行住院電子病歷的建設(shè)，完成住院期間患者所有的病歷文書(shū)的電子化管理過(guò)程； 主要建設(shè)：住院醫(yī)生工作站電子病歷、住院護(hù)理站電子病歷、手術(shù)工作站電子病歷，

41、包括病案首頁(yè)、住院大病歷、病程記錄、出院記錄、轉(zhuǎn)院記錄、死亡記錄、手術(shù)麻醉治療記錄、知情同意書(shū)、住院護(hù)理病歷等。第二：建立電子病歷的質(zhì)量管理與安全管理機(jī)制。以往病歷的質(zhì)量管理需要醫(yī)務(wù)科或相關(guān)的管理部門人工管理，建立電子病歷之后，可直接通過(guò)系統(tǒng)有效監(jiān)控病歷的書(shū)寫時(shí)間、書(shū)寫質(zhì)量，對(duì)于未按規(guī)定書(shū)寫的病歷系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)控并提供相關(guān)責(zé)任人以及病歷質(zhì)量管理者，有效監(jiān)控病歷書(shū)寫質(zhì)量。主要建設(shè)：電子病歷質(zhì)量管理(病歷完成時(shí)效性控制、病歷書(shū)寫時(shí)間監(jiān)控、病歷質(zhì)量評(píng)分、病歷缺陷統(tǒng)計(jì)、病歷完成情況統(tǒng)計(jì)分析、病歷質(zhì)量統(tǒng)計(jì)、病歷的查看權(quán)限控制等)，病歷安全性控制(病歷網(wǎng)上借閱與審核授權(quán)管理、病歷操作痕跡查詢等)第三：實(shí)現(xiàn)住院

42、醫(yī)囑的閉環(huán)式管理，實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)囑單的電子化管理。 主要建設(shè)：住院醫(yī)生站醫(yī)囑系統(tǒng)、住院護(hù)理站醫(yī)囑系統(tǒng)，并實(shí)現(xiàn)住院護(hù)理與現(xiàn)有HIS系統(tǒng)的住院藥房系統(tǒng)之間的接口建設(shè)，實(shí)現(xiàn)住院護(hù)理提交醫(yī)囑之后，藥房發(fā)藥自動(dòng)劃價(jià)記賬的操作，以此實(shí)現(xiàn)患者住院期間醫(yī)生開(kāi)立電子醫(yī)囑，護(hù)理站承接提交醫(yī)囑，藥房發(fā)藥后自動(dòng)劃價(jià)的功能，改變過(guò)去由醫(yī)生下達(dá)紙質(zhì)醫(yī)囑單、護(hù)士站劃價(jià)、藥房拿藥等需要人工干預(yù)的現(xiàn)狀，減少中間環(huán)節(jié)的人工干預(yù)，減少差錯(cuò)的發(fā)生。同時(shí),可建立對(duì)抗生素的三級(jí)管理以及處方的安全性控制管理程序，實(shí)現(xiàn)抗生素三級(jí)管理機(jī)制以及處方開(kāi)立時(shí)的安全性審核機(jī)制。第四：接口建設(shè)，包括HIS、LIS、PACS等接口在完成住院病歷和住院醫(yī)囑的建設(shè)過(guò)程中，可考慮同步與醫(yī)院現(xiàn)有的系統(tǒng)，如HIS、LIS、PACS、手術(shù)麻醉等系統(tǒng)接口，實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)查看各種檢查、檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)，并實(shí)現(xiàn)電子檢查檢驗(yàn)單的網(wǎng)上傳輸和各種檢查檢驗(yàn)結(jié)果的傳輸。第五：建立臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化管理模式。 根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于臨床路徑的執(zhí)行規(guī)范的要求，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前都在建立適合本院情況的臨床路徑，為了有效管理臨床路徑的使用，通過(guò)電子化的臨床路徑監(jiān)控和管理，可有效管理臨床路徑的執(zhí)行天