吻合器的選擇

1、.胃腸手術(shù)中吻合器的選擇及合理使用陳凜邊識博近年來,手術(shù)器械的進(jìn)步大大推動(dòng)了現(xiàn)代外科的發(fā)展在胃腸手術(shù)領(lǐng)域,吻合器的出現(xiàn)和推廣使用已將胃腸吻合提升到了一個(gè)新的階段與傳統(tǒng)的手工縫合相比,應(yīng)用吻合器所進(jìn)行的消化道重建能夠明顯縮短手術(shù)時(shí)間,大大減少組織損傷和出血,從而降低平均住院日1目前,越來越多的外科醫(yī)生更愿意在臨床工作中選擇機(jī)械吻合但是,胃腸手術(shù)中的吻合器應(yīng)用相關(guān)并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生外科醫(yī)生作為影響胃腸吻合的三大因素之一,其本身對吻合器的選擇以及操作技術(shù)的把握起著至關(guān)重要的作用,而吻合的成功與否也與其密切相關(guān)2本文將就胃和結(jié)直腸手術(shù)的常用術(shù)式中吻合器的選擇及合理使用談?wù)勛约旱目捶ㄒ晃呛掀鞯姆诸愇呛掀鞣N類

2、繁多,按工作原理分為壓合式和釘合式兩種按吻合器形狀分為直線切割吻合器圓形切割吻合器弧形切割吻合器按鈕狀吻合夾和回形針狀吻合夾二開腹手術(shù)中吻合器的使用(一)胃部手術(shù)中吻合器的選擇及應(yīng)用1.近端胃切除術(shù):術(shù)中一般應(yīng)用圓形吻合器(CDH25)進(jìn)行食管胃吻合,直線切割吻合器(TLC10)進(jìn)行斷胃有研究顯示,食管與胃腸吻合時(shí)使用25 mm的吻合器能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生3但這不是絕對的,術(shù)者一定要根據(jù)食管內(nèi)徑大小決定吻合器型號吻合時(shí),注意吻合器身中心桿與抵釘座銜接旋緊后應(yīng)保持20 s,這樣有利于組織塑形,減少吻合口出血吻合器退出時(shí)勿強(qiáng)行硬拉,特別是切割不全時(shí)強(qiáng)退易致吻合口組織撕脫由于食管的解剖位置較深,造

3、成術(shù)中視野顯露差,吻合操作比較困難,斷端食管易撕脫,術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率較高有學(xué)者建議,吻合器完成消化道重建后在吻合處手工縫合加固;不過此舉一直存在爭議縫合加固理論上使吻合更加完全,可減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生,但實(shí)際上,過度的縫合加固反而造成吻合處組織包埋過多,術(shù)后易形成吻合口狹窄筆者的經(jīng)驗(yàn)是,應(yīng)根據(jù)術(shù)中的吻合情況進(jìn)行選擇,如果吻合時(shí)視野清楚食管游離徹底止血充分吻合效果滿意,可不需縫合加固;如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合不全或吻合口出血,可采用漿肌層縫合加固縫線一般選擇可吸收縫線(型號為3-0或4-0),因?yàn)榻z線吻合異物反應(yīng)發(fā)生率高,易在吻合口形成潰瘍水腫和出血4如果采用絲線,可使用3-0或1號線雖然食管胃吻

4、合術(shù)后胃液反流時(shí)有發(fā)生,影響患者的生活質(zhì)量,但大多患者癥狀不明顯,故該術(shù)式仍常在臨床中應(yīng)用52.遠(yuǎn)端胃切除術(shù):主要采用畢式胃十二指腸端側(cè)或端端吻合術(shù)畢式胃空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)和胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)畢式中應(yīng)用圓形吻合器(CDH25)和直線切割吻合器(TLC10)進(jìn)行吻合有學(xué)者建議采用胃十二指腸端端吻合,這樣形成的吻合口張力小6如果吻合口張力過大,術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加7筆者認(rèn)為,盡管端端吻合操作復(fù)雜,但只要保證吻合處血供充足和無張力吻合,兩種吻合方法的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異畢式中一般應(yīng)用圓形吻合器(CDH25)進(jìn)行吻合,也可采用直線切割吻合器筆者習(xí)慣采用后者完成胃空腸吻合十二指腸

5、處可用腔鏡直線切割吻合器(6TB45)切斷此種吻合器共有6排縫釘,縫合止血功能良好,術(shù)后不易形成十二指腸殘端瘺和出血如果十二指腸殘端水腫明顯,可改用手工縫合,然后再使用6TB45完成胃空腸側(cè)側(cè)吻合在吻合時(shí)注意,空腸對系膜緣應(yīng)與殘胃胃壁貼緊,勿將腸系膜組織帶入吻合口,否則易損傷腸系膜血管,造成吻合口處組織缺血,發(fā)生吻合口瘺為防止畢式吻合術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,可在此基礎(chǔ)上加行空腸間側(cè)側(cè)吻合(Braun吻合)畢式吻合術(shù)后常易發(fā)生堿性反流性胃炎和吻合口炎,所以筆者多采用畢式或Roux-en-Y吻合術(shù)胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)可使用兩把圓形吻合器(CDH25)完成空腸間及胃空腸的吻合,也可應(yīng)用直線切割吻

6、合器遠(yuǎn)端空腸一般經(jīng)結(jié)腸前與殘胃行側(cè)側(cè)吻合,注意遠(yuǎn)端空腸殘端方向朝上,空腸間側(cè)側(cè)吻合時(shí)近端空腸殘端方向也應(yīng)朝上,空腸斷端處的系膜裂口可使用3-0絲線縫合關(guān)閉3.全胃切除術(shù):可采用食管空腸吻合術(shù)空腸代胃術(shù)結(jié)腸代胃術(shù)和食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)食管-空腸吻合術(shù)操作簡便省時(shí),但是術(shù)后腸液反流性癥狀較重,患者生活質(zhì)量差代胃術(shù)可顯著提高患者的生活質(zhì)量,但手術(shù)操作復(fù)雜食管-空腸Roux-en-Y吻合操作難易適中,能改善反流癥狀術(shù)者可根據(jù)患者情況和經(jīng)驗(yàn)選擇適合的重建方式筆者推薦食管空腸Roux-en-Y吻合可使用圓形吻合器(CDH25)完成結(jié)腸前食管空腸端側(cè)吻合,直線切割吻合器(如6TB45)完成近遠(yuǎn)端

7、空腸側(cè)側(cè)吻合,空腸斷端用6TB45閉合胃空腸吻合和食管空腸吻合中應(yīng)用圓形吻合器已被廣泛接受,大部分外科醫(yī)生在開腹手術(shù)中更愿意使用圓形吻合器8-9Inaba等10報(bào)道,在腔鏡下運(yùn)用直線吻合器進(jìn)行胃空腸吻合效果良好筆者在開腹手術(shù)消化道重建中更愿選擇直線吻合器,甚至是腔鏡下吻合器,因?yàn)?(1)此類器械操作方便簡單,避免了荷包縫合抵釘座置入以及圓形吻合器在腸腔內(nèi)穿行等繁瑣的操作步驟;(2)吻合時(shí)不受管腔直徑限制;(3)吻合過程中出血少,吻合時(shí)不易造成組織撕裂損傷或吻合不全;(4)縮短手術(shù)時(shí)間;(5)相比于圓形吻合器,直線吻合器在術(shù)中多次使用時(shí)只需更換釘倉,減少了手術(shù)花費(fèi)至于與圓形吻合器相比,是否能降低

8、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,還有待進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證(二)結(jié)直腸手術(shù)中吻合器的選擇及應(yīng)用1.右半結(jié)腸切除回結(jié)腸端側(cè)吻合術(shù):可以使用圓形吻合器(CDH29或33)完成回結(jié)腸端側(cè)吻合,直線閉合器(TL60或TLC75)關(guān)閉橫結(jié)腸斷端也可使用直線切割吻合器(TLC75)行回腸橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合在橫結(jié)腸或左半結(jié)腸切除結(jié)腸間端側(cè)吻合術(shù)中應(yīng)在近端腸腔放入圓形吻合器(CDH29或33)抵釘座2.乙狀結(jié)腸或直腸切除結(jié)腸直腸(肛管)端端吻合術(shù):無論是在開腹還是在腔鏡手術(shù)的消化道重建中,雙吻合技術(shù)都是最常用的方法11這里主要介紹雙吻合器經(jīng)肛門入路消化道重建技術(shù)近端腸管置入圓形吻合器抵釘座腫瘤遠(yuǎn)端預(yù)切割處用直線或弧形切割吻合器關(guān)閉

9、吻合器身在送入肛管之前應(yīng)在前端涂以碘伏溶液,起到潤滑和消毒的作用器身在肛管中一定要緩慢推進(jìn),直至器身前端輕輕抵住直腸殘端內(nèi)側(cè)注意:(1)在吻合器旋緊的過程中,要防止近端腸管扭轉(zhuǎn),否則會(huì)使系膜血管受壓;(2)吻合口處的兩端腸管系膜不宜游離過長,以保證腸管有充足的血供;(3)吻合口處兩端腸管的脂肪組織要切除干凈,以防吻合時(shí)過多組織嵌入造成吻合不全,但最好不要超過2 cm范圍,否則會(huì)影響吻合口處腸管的血供;(4)吻合時(shí)要防止其他無關(guān)組織嵌入吻合器,特別是女性患者的陰道后壁,吻合器擊發(fā)前應(yīng)確認(rèn)陰道后壁的位置,吻合完成后可經(jīng)陰道探查;(5)吻合完成后最好通過“充氣試驗(yàn)”或經(jīng)肛門注入美藍(lán)溶液檢查吻合是否完

10、全,術(shù)后指診檢查吻合口吻合時(shí)應(yīng)避免圓形與直線吻合器吻合線的重疊,否則會(huì)造成吻合口處血運(yùn)較差,術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺使用高頻電刀時(shí)要避免直腸和陰道壁的損傷雙吻合技術(shù)盡管廣泛應(yīng)用,但仍存在一些缺陷,如術(shù)中圓形與直線吻合器釘合線易重疊12使用直線切割吻合器切斷腸管后,可在直腸殘端邊緣形成“貓耳朵角”,尤其是術(shù)中多次應(yīng)用直線切割閉合器,會(huì)造成吻合線的重疊,增加吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)13因此,臨床上在條件允許的情況下,也可采用單吻合技術(shù),即近端結(jié)腸斷端和直腸遠(yuǎn)端均使用荷包縫合,可避免雙吻合技術(shù)的弊端3.直腸切除結(jié)腸直腸(肛管)端側(cè)吻合術(shù):吻合器身可經(jīng)腹或肛門入路完成端側(cè)吻合術(shù)中應(yīng)用圓形吻合器(CDH33或29)

11、和直線吻合器端側(cè)吻合的意義是形成了一個(gè)結(jié)腸的“J”形袢,增加直腸儲(chǔ)糞能力,降低術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)Brisinda等14研究發(fā)現(xiàn),端側(cè)吻合安全可行,與端端吻合相比,術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率更低(5.0%比29.2%)但該試驗(yàn)樣本量過小,仍需大規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證也可采用結(jié)腸貯袋-直腸(肛管)吻合術(shù),使用直線切割吻合器在游離的結(jié)腸斷端做67 cm的J型折疊并在頂端放入圓形吻合器(CDH29或33)抵釘座一項(xiàng)Meta分析顯示,結(jié)腸貯袋與端側(cè)吻合相比,在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率死亡率排糞功能等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義15但結(jié)腸貯袋操作復(fù)雜,花費(fèi)較高具體選擇何種方式還需由術(shù)者決定近些年,弧形切割吻合器逐漸在臨床中普及有

12、學(xué)者認(rèn)為,在低位直腸癌切除中,弧形吻合器相比于直線吻合器更易深入盆腔,吻合效果更好16筆者認(rèn)為,兩種吻合器有其各自的特點(diǎn)和適應(yīng)證,對于盆腔狹窄腫瘤位置較低且直線吻合器無法完成足夠距離的遠(yuǎn)端腸管切割者,可考慮使用弧形切割吻合器無論選擇哪種吻合器,一定要遵循TME原則,術(shù)中解剖清楚,保證良好的手術(shù)視野二腹腔鏡和達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)中吻合器的使用1.腹腔鏡胃腸手術(shù)的消化道重建:分為完全腹腔鏡下消化道重建小切口輔助消化道重建和手助腹腔鏡消化道重建完全腹腔鏡下操作是利用各種直線切割吻合器縫合器或圓形吻合器完全腔鏡下吻合的手術(shù)切口小視野清晰患者術(shù)后恢復(fù)快,但是由于操作空間狹窄,對術(shù)者的技術(shù)要求較高,手術(shù)花費(fèi)大

13、,而且目前并沒有標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法得到臨床的公認(rèn)小切口輔助操作是將需要吻合的組織拖出腹腔外,于體外完成重建或在小切口輔助下置入吻合器吻合,操作方法與開腹手術(shù)類似,目前應(yīng)用較為普遍手輔助腹腔鏡消化道重建是通過腹壁小切口將手伸入腹腔,輔助吻合操作,但是腹腔內(nèi)的手往往會(huì)影響腹腔鏡下手術(shù)視野,吻合效果差,較少應(yīng)用2.達(dá)芬奇機(jī)器人胃腸手術(shù)的消化道重建:與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)消化道重建方式一樣,分為小切口輔助和全腔鏡下吻合三吻合器合理應(yīng)用的注意事項(xiàng)雖然吻合器給臨床醫(yī)生帶來了各種便利,但是仍然會(huì)有嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生,嚴(yán)重影響胃腸道的正常功能17吻合口瘺吻合口狹窄和吻合口出血是比較常見的術(shù)后并發(fā)癥為了降低并發(fā)癥發(fā)生率

14、,筆者認(rèn)為需注意以下幾點(diǎn)問題:(1)術(shù)者必須熟練掌握吻合器的工作原理和使用方法,嚴(yán)格按照正規(guī)的操作步驟進(jìn)行(2)術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查吻合口的吻合是否完全切環(huán)是否完整吻合處是否存在細(xì)微的出血,一旦發(fā)現(xiàn)吻合不全,立即行手工縫合補(bǔ)救或切除原有吻合腸段進(jìn)行再次的消化道重建,此時(shí)萬不可抱有僥幸心理手工吻合時(shí),筆者一般采用雙層間斷縫合法雖然單層縫合法操作簡單操作時(shí)間較短術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率低,但是雙層吻合法腸壁閉合完全吻合強(qiáng)度高,不易形成吻合口瘺連續(xù)縫合法術(shù)后易形成吻合口狹窄,所以采用間斷縫合(3)一定要根據(jù)器官大小和患者的生理情況選擇合適的吻合器,吻合器在使用之前一定要確認(rèn)其完好無損,不存在縫釘遺漏或部件缺失(4)手術(shù)醫(yī)生必須掌握手工縫合這項(xiàng)最根本的操作技術(shù),因?yàn)橐恍┣闆r可能并不適合進(jìn)行機(jī)械吻合(5)保證吻合口處無張力,血運(yùn)良好,同時(shí)吻合口周圍的血管腸管系膜緣的血管要結(jié)扎充分,否則易形成術(shù)后出血