中風(fēng)路徑表單(急性恢復(fù)期)

1、濟(jì)源市中醫(yī)院 中風(fēng)?。X梗死）急性期中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單適用對(duì)象：第一診斷為中風(fēng)?。X梗死）（TCD 編碼：BNG080、ICD-10 編碼：I63） 疾病分期為急性期時(shí)間 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 23 天）主 要 診 療 工 作詢問病史與體格檢查進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)估、危險(xiǎn)性評(píng)估、實(shí) 施溶栓應(yīng)用評(píng)估等采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷完善輔助檢查做出初步診斷及擬定診療方案密切觀察、防治并發(fā)癥，病重者給予心電監(jiān)護(hù)，并予風(fēng)險(xiǎn)告知或病重（危）告知及簽字與家屬溝通，交代病情及注意事項(xiàng)完成病歷書寫和首次病程記錄病重患者繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷防治并發(fā)癥完成病程

2、記錄上級(jí)醫(yī)師查房完善入院檢查重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑中風(fēng)病護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理病重或病危通知病情較重者可重癥監(jiān)護(hù)低鹽低脂飲食或糖尿病飲食流食或半流食或鼻飼飲食持續(xù)（間斷）吸氧監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)血糖（血糖異常者）內(nèi)科基礎(chǔ)治療：抗凝治療（腦梗死急性期及進(jìn)展性腦卒中、栓塞性梗死首選）：低分子肝素鈣 4100u 皮下注射 bid；有嚴(yán)重腎功能損害者用普通肝素。適應(yīng)癥：房顫、有淺在栓塞危險(xiǎn)的心源性疾病、動(dòng)脈夾層或高度狹窄。禁忌癥：NIHSS評(píng)分15分； 頭顱CT有出血，有大面積缺血性腦梗塞現(xiàn)象； APTT、INR、或血小板計(jì)數(shù)超過正常范圍。抗血小板治療：阿司匹林腸溶片 75mg-100mg每日一次。降纖治療：5%G

3、S+纖溶酶注射液 100u 靜滴 長(zhǎng)期醫(yī)囑中風(fēng)病護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理病重或病危通知低鹽低脂飲食或糖尿病飲食流食或半流食或鼻飼飲食病情較重者重癥監(jiān)護(hù)持續(xù)（間斷）吸氧監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)血糖（血糖異常者）內(nèi)科基礎(chǔ)治療靜點(diǎn)中西藥注射液改善腦循環(huán)：(任選一組)0.9%氯化鈉注射液 250ml奧扎格雷鈉注射液 80mg*1支0.9%氯化鈉注射液 250ml曲克蘆丁注射液 2ml*8-10支等活血化瘀通絡(luò)：(任選一組)0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液 250ml丹參酮注射液 16ml-24ml0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液 250ml血栓通注射液15ml-25ml0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液 250ml紅花注射

4、液15ml-25ml患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日21 天實(shí)際住院日： 天每日一次。（腦梗塞急性期及急性進(jìn)展期首選，根據(jù)纖維蛋白測(cè)定量調(diào)整用藥劑量）。調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊：他汀類藥物：如辛伐他汀片 20mg 或阿托伐他汀片20mg 每日一次等。其他基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕翰　⑻悄虿?、冠心病等）的治療。靜點(diǎn)中西藥注射液改善腦循環(huán)：(任選一組)0.9%氯化鈉注射液 250ml奧扎格雷鈉注射液 80mg*1支0.9%氯化鈉注射液 250ml曲克蘆丁注射液 2ml*8-10支等 活血化瘀通絡(luò)：(任選一組)0

5、.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液 250ml丹參酮注射液 16ml-24ml0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液 250ml血栓通注射液15ml-25ml0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液 250ml紅花注射液15ml-25ml0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液 250ml丹紅注射液4ml-10ml0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液 250ml丹參注射液20ml-40ml0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液 250ml燈盞花素注射液20ml促進(jìn)腦代謝、清除自由基：(任選一組)0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液 250ml胞磷膽堿鈉注射液 0.5-1.0吡拉西坦氯化鈉注射

6、液 50ml等中醫(yī)辨證口服中藥湯劑（中臟腑及不能進(jìn)食者暫不予或鼻飼） 風(fēng)火上擾證: 天麻鉤藤飲加減 風(fēng)痰阻絡(luò)證：化痰通絡(luò)方加減、半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減、 痰熱腑實(shí)證：星萎承氣湯加減、大承氣湯加減 陰虛風(fēng)動(dòng)證：育陰通絡(luò)湯加減、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減 氣虛血瘀證：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減口服中成藥：降粘通絡(luò)膠囊、血滯通膠囊、心腦康膠囊、暈痛定膠囊、醒腦再造膠囊、養(yǎng)血清腦顆粒、血栓腸溶膠囊等選擇一到兩種。病情平穩(wěn)者早期針灸、康復(fù)治療。臨時(shí)醫(yī)囑完善入院檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血肝功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、血流變、0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液 250ml丹紅注射液4ml-10ml0.9%氯化鈉或5%葡萄

7、糖注射液 250ml丹參注射液20ml-40ml0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液 250ml燈盞花素注射液20ml促進(jìn)腦代謝、清除自由基：(任選一組)0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液 250ml胞磷膽堿鈉注射液 0.5-1.0吡拉西坦氯化鈉注射液 50ml等 中醫(yī)辨證口服中藥湯劑口服中成藥良肢位擺放和關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)病情平穩(wěn)者針灸治療病情平穩(wěn)者康復(fù)訓(xùn)練臨時(shí)醫(yī)囑繼續(xù)完善入院檢查 甲功五項(xiàng)、抗“O”、類風(fēng)濕因子、血沉、C反應(yīng)蛋白C肽、胰島素抗體（空腹、餐后2小時(shí)）（注：糖尿病病人必查）心電圖胸部 X 線透視或胸部 X 線片心肌壞死標(biāo)志物。凝血檢查乙肝五項(xiàng)TCD（必要時(shí)選擇加做顱外段）血管功能評(píng)價(jià)（頸部

8、血管彩超）頭顱影像學(xué)檢查（CT 或 MRI）可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如腫瘤標(biāo)志物全套、頭顱 MRA、CTA、心臟彩超、24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、腦電圖、雙下肢血管彩超等。主要 護(hù)理 工作護(hù)理常規(guī)完成護(hù)理記錄I 級(jí)護(hù)理觀察并記錄病情變化及救治過程配合監(jiān)護(hù)和急救治療靜脈抽血耳穴壓豆穴位貼敷中藥熏洗中藥?kù)F化、灌腸艾灸、拔罐、TDP照射配合急救和治療制定規(guī)范的護(hù)理措施生活與心理護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性，分層指導(dǎo)患者的康 復(fù)和鍛煉病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.責(zé)任 護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間 年 月 日（第 414 天） 年 月 日（第 1520 天） 年

9、月 日（第 21 天）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷防治并發(fā)癥治療效果、危險(xiǎn)性和預(yù)后評(píng) 估上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估，明確是否出院完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷加強(qiáng)中醫(yī)康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施防治并發(fā)癥干預(yù)危險(xiǎn)因素確定個(gè)體化二級(jí)預(yù)防方案康復(fù)療效、預(yù)后和出院評(píng)估進(jìn)行健康宣教初步形成康復(fù)和二級(jí)預(yù)防方案交代出院后注意事項(xiàng)和隨訪方案完成出院總結(jié)通知出院重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑中風(fēng)病護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食或糖尿病飲食內(nèi)科基礎(chǔ)治療靜點(diǎn)中西藥注射液中醫(yī)辨證口服中藥湯劑病情平穩(wěn)者針灸治療病情平穩(wěn)者推拿治療病情平穩(wěn)者予早期康復(fù)其他療法

10、臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查異常檢查的項(xiàng)目病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨證長(zhǎng)期醫(yī)囑中風(fēng)病護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食或糖尿病飲食內(nèi)科基礎(chǔ)治療中醫(yī)辨證口服中藥湯劑針灸推拿康復(fù)訓(xùn)練其他療法臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查異常檢查的項(xiàng)目酌情進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨證。出院醫(yī)囑出院帶藥門診隨診主要 護(hù)理 工作配合治療生活與心理護(hù)理根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者的康復(fù)和鍛煉配合康復(fù)配合治療生活與心理護(hù)理根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者的康復(fù)和 鍛煉配合康復(fù)配合健康宣教協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)健康宣教病情變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名濟(jì)源市中醫(yī)院中風(fēng)病（腦梗死）恢復(fù)期中醫(yī)臨床路徑住

11、院表單適用對(duì)象：第一診斷為中風(fēng)?。X梗死）（TCD 編碼：BNG080、ICD-10 編碼：I63） 疾病分期為恢復(fù)期患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日時(shí)間 年 月 日（第 17 天） 年 月 日（第 827 天） 年 月 日（第 28 天）主要診療工作詢問病史與體格檢查進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)估、康 復(fù)評(píng)估、認(rèn)知功能評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估等采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷完成病歷書寫和病程記錄防治恢復(fù)期并發(fā)癥與家屬溝通，交代病情及注意事 項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房：診斷、確定治療 方案確定危險(xiǎn)因素上級(jí)醫(yī)師查房：根據(jù)病情調(diào)整

12、治療方案采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷形成個(gè)體化二級(jí)預(yù)防方案防治恢復(fù)期并發(fā)癥健康宣教療效、預(yù)后與出院評(píng)估向患者交代出院后 注意事項(xiàng)和隨訪方案，預(yù)約復(fù)診日期完成出院總結(jié)形成個(gè)體化二級(jí)預(yù) 防方案重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑中風(fēng)病護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食或糖尿病飲食內(nèi)科基礎(chǔ)治療辨證靜點(diǎn)中西藥注射液0.9%氯化鈉注射液 250ml奧扎格雷鈉注射液 80mg*1支0.9%氯化鈉注射液 250ml曲克蘆丁注射液 2ml*8-10支等 活血化瘀通絡(luò)：(任選一組)0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液 250ml丹參酮注射液 16ml-24ml0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液 250ml血栓通注射液15ml-25m

13、l0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液 250ml紅花注射液15ml-25ml0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液 250ml丹紅注射液4ml-10ml0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液 250ml丹參注射液20ml-40ml0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液 250ml燈盞花素注射液20ml促進(jìn)腦代謝、清除自由基：(任選一組)0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液 250ml胞磷膽堿鈉注射液 0.5-1.0吡拉西坦氯化鈉注射液 50ml等長(zhǎng)期醫(yī)囑中風(fēng)病護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食或糖尿病飲食流食或半流食或鼻飼飲食中醫(yī)辨證口服中藥湯劑口服中成藥針灸推拿中藥熏洗治療其他療法康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)科基礎(chǔ)治療臨時(shí)醫(yī)囑康復(fù)評(píng)價(jià)酌情

14、進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)復(fù)查異常檢查的項(xiàng)目出院醫(yī)囑出院帶藥門診隨診標(biāo)準(zhǔn)住院日28 天實(shí)際住院日： 天中醫(yī)辨證口服中藥湯劑 風(fēng)火上擾證: 天麻鉤藤飲加減或羚角鉤藤湯加減 痰瘀阻絡(luò)證：化痰通絡(luò)方加減、半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減、 痰熱腑實(shí)證：星萎承氣湯加減、大承氣湯加減 陰虛風(fēng)動(dòng)證：育陰通絡(luò)湯加減、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減 氣虛血瘀證：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減口服中成藥：降粘通絡(luò)膠囊、血滯通膠囊、心腦康膠囊、暈痛定膠囊、醒腦再造膠囊、養(yǎng)血清腦顆粒、血栓腸溶膠囊等選擇一到兩種。針灸治療推拿治療中藥熏洗治療其他療法康復(fù)訓(xùn)練臨時(shí)醫(yī)囑康復(fù)評(píng)價(jià)認(rèn)知功能評(píng)價(jià)血常規(guī)尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血肝功能、腎功能、血糖、血脂、血流變、電解質(zhì)、C-反應(yīng)蛋白乙肝五項(xiàng)凝血功能