腦血管病分級(jí)診療方案

1、腦血管病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案腦血管病是一組因腦血管病變引發(fā)的疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特點(diǎn)，目前已成為我國(guó)居民第 位死亡原因和成人致殘?jiān)?，給社會(huì)、患者及其家庭帶來(lái)沉 重負(fù)擔(dān)。腦血管病是可以預(yù)防和控制的疾病。對(duì)腦血管病采 取預(yù)防為主、早期診斷、早期治療、早期康復(fù)、早期預(yù)防再 發(fā)和危險(xiǎn)因素綜合管理，可明顯降低腦血管病風(fēng)險(xiǎn)，改善患 者的生存質(zhì)量，降低疾病負(fù)擔(dān)。本方案所稱腦血管病包括缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、自發(fā)性腦內(nèi)出血、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)靜脈 系統(tǒng)血栓形成。本方案適用于病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)的腦 血管病患者。、我國(guó)腦血管病的現(xiàn)狀 一）患病率?，F(xiàn)有流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)， 201

2、2 年我國(guó)居民腦血管病患病率約為 844.5/10 萬(wàn)人，據(jù)此推算我國(guó)現(xiàn)有腦血 管病患者約 1125 萬(wàn)。二）發(fā)病率。不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)腦血管病發(fā)病率約為 三）死亡率。不完全統(tǒng)計(jì)， 2010 年我國(guó)腦血管病死202/10 萬(wàn)人，每年新發(fā)腦血管病患者約270 萬(wàn)人。亡率約為 107.9-135.8/10 萬(wàn)人，致殘率約為 2101.5 傷殘調(diào)整壽命年/10萬(wàn)人（傷殘調(diào)整壽命年，Disability-Adjusted LifeYears, DALYs ）。、腦血管病分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）目標(biāo)。充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)的作用，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范診療，加強(qiáng)院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)、早期診斷、早期治療

3、、 早期康復(fù)、早期預(yù)防再發(fā)和危險(xiǎn)因素綜合管理的分級(jí)診療， 發(fā)揮中醫(yī)藥在腦血管病防治及康復(fù)方面的作用，降低腦血管 病復(fù)發(fā)率、致殘率及死亡率。（二）分級(jí)診療服務(wù)流程（如下圖）。三）分級(jí)診療服務(wù)模式。1. 城市三級(jí)醫(yī)院。主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。收治腦血管疾病急性期患者，下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診 患者，為患者提供相應(yīng)診療服務(wù)，開(kāi)展疾病早期康復(fù)，制定 腦血管病二級(jí)預(yù)防方案。2. 城市二級(jí)醫(yī)院。主要接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的腦血管病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者。提供規(guī)范 的二級(jí)預(yù)防， 早期檢查診斷， 實(shí)施一般性診斷和治療性干預(yù)， 維持患者生命體征和基本監(jiān)護(hù)，早期和持續(xù)康復(fù)治療等。對(duì) 超出

4、自身診療服務(wù)能力的患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3. 慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)。根據(jù)自身的功能定位和能力水平，主要為診斷明確、病情穩(wěn)定的疾病穩(wěn)定期患者、康復(fù)期患者 提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展公眾教 育，普及腦血管病癥狀識(shí)別、正確呼救急救系統(tǒng)、知曉腦血 管病危險(xiǎn)因素等知識(shí)；開(kāi)展腦血管病患者篩查和管理，高危 人群管理；開(kāi)展腦血管病二級(jí)預(yù)防，包括血壓、血糖、血脂 等監(jiān)測(cè)，藥物依從性、治療效果和不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)?？祻?fù)醫(yī) 院主要開(kāi)展腦血管疾病患者康復(fù)治療。護(hù)理院為腦血管病患 者提供護(hù)理服務(wù)。四）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。1. 上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。1）社區(qū)初診或在社區(qū)管理的腦血管病患者，突發(fā)以疑似腦血管病急

5、性癥狀，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診： 一側(cè)肢體無(wú)力或麻木，可伴有或不伴有面部麻木; 一側(cè)面部麻木或口角歪斜； 說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難; 雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力模糊或喪失; 眩暈伴嘔吐; 既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐; 意識(shí)障礙或抽搐; 全面認(rèn)知障礙，比如記憶力下降或喪失 其他突然加重的情況。2）社區(qū)管理的腦血管病患者，出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療： 出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾病或原有疾病加重; 患者服用相關(guān)二級(jí)預(yù)防藥物后仍出現(xiàn)血壓、血糖、血脂等危險(xiǎn)因素且難以控制，臨床處理有困難; 患者服用相關(guān)二級(jí)預(yù)防藥物后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)。3 ）腦血管病患者如有以下情況之一，可以轉(zhuǎn)診： 患

6、者有中醫(yī)藥治療需求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能提供者; 經(jīng)中醫(yī)藥治療 24 小時(shí)后癥狀、體征未改善或癥狀加重者。2. 下轉(zhuǎn)至慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。1）下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?；颊咴\斷明確，治療方案確定，病情穩(wěn)定，不伴有需要繼續(xù)治療的并發(fā)癥或合并 癥，需要進(jìn)行長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防管理。日常生活基本自理，存在 輕度功能障礙，無(wú)需住院康復(fù)治療，可行社區(qū)或居家持續(xù)康 復(fù)。2）下轉(zhuǎn)至康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院。病情穩(wěn)定的恢復(fù)期患者，存在較嚴(yán)重的功能障礙，需要持續(xù)住院康復(fù)、護(hù)理的患者。3）經(jīng)中醫(yī)藥治療，病情穩(wěn)定，已確定中醫(yī)辨證治療方案或中成藥治療方案者。、腦血管病患者的篩查、診斷和評(píng)估 一）腦血管病篩查。1. 定期篩查：建議成人

7、定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂等腦血管病危險(xiǎn)因素。有心腦血管疾病和糖尿病家族史、體重指 數(shù)為超重、高血壓前期、糖耐量異?；颊?，可適當(dāng)增加定期篩查的次數(shù)。完善卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)高于平均風(fēng)險(xiǎn)的人群，可適當(dāng)增加定期篩查的次數(shù)?？茖W(xué)做好卒中級(jí)預(yù)防。2. 機(jī)會(huì)性篩查：在日常診療過(guò)程中或健康體檢、單位醫(yī)務(wù)室發(fā)現(xiàn)腦血管病危險(xiǎn)人群。特別是因高血壓、糖尿病、心血管病和周?chē)懿〉绕渌芗膊【驮\的患者，應(yīng)進(jìn)行機(jī) 會(huì)性篩查，以發(fā)現(xiàn)腦血管病的早期病變。3. 重點(diǎn)人群篩查。1）一般重點(diǎn)人群：包括無(wú)癥狀性腦動(dòng)脈狹窄篩查、腦小血管病和血管性輕度認(rèn)知障礙的篩查。推薦對(duì)55歲且 合并心血管危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥和

8、心血管病）的患者中進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)篩查，但不推薦對(duì)般人群行無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄篩查。推薦對(duì)老年、高血壓 病、認(rèn)知功能減低和步態(tài)異常等高危人群進(jìn)行腦小血管病相 關(guān)篩查。2）特殊重點(diǎn)人群：非致殘性高危缺血性腦血管事件包括短暫性腦缺血發(fā)作、輕型卒中和迅速緩解卒中）的篩 查。非致殘性高危缺血性腦血管事件屬于急癥，需立即轉(zhuǎn)診 至有條件的二級(jí)及以上醫(yī)院，及時(shí)完成病情評(píng)估，給予積極 治療。4. 急性腦血管病初篩：急性腦血管病診療應(yīng)在具備相應(yīng)救治能力的二級(jí)及以上醫(yī)院進(jìn)行，疑似急性腦血管病初篩流 程圖如下。4辛中樣癥狀芨件等西滋提不顱內(nèi)卅血1恵占規(guī)狀槌示蛛阿IS下腔出血13頭顱ei壽朋為史捉示 非卒申M麻詩(shī)鉱豪

9、咯石禽龜免羲函條豪鬲L .是WA性卒中LV抽內(nèi)出血檢療51高心后腦許我峻黃fe哲rt脳統(tǒng)肌發(fā)柞療wan卒中摩療郵內(nèi)靜8*：察#直栓J(a後療頭顱MIL腫賢靜影燈林址驗(yàn)蠟合病I定 史，舉狀提岳顱內(nèi)靜聯(lián)為址血栓晦成I*15. 對(duì)于腦血管病高危人群進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和初步辨證。(二)腦血管病急性期評(píng)估。1. 病史采集。(1)病史：重點(diǎn)詢問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，若患者于睡眠中起病，應(yīng)以患者表現(xiàn)正常的最后時(shí)間作為起病時(shí)間。同時(shí) 詢問(wèn)神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征。(2)既往史：了解有無(wú)高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動(dòng)、腦血管病、冠心病、心力衰竭、外周血管病、睡 眠呼吸暫停征等病史。3) 個(gè)人史：生活方式(飲食、酒、煙

10、等)，女性妊娠史，體力活動(dòng)，用藥史，身高和體重。4) 家族史：詢問(wèn)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。5)社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度等社會(huì)心理因素。2. 體格檢查。評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。用卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。 常用量表有： (1) 中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表。(2)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表 (the National Institutes ofHealth StrokeScale ，NIHSS), 是目前國(guó)際上最常用量表。(3)評(píng)價(jià)腦血管病患者意識(shí)程度的格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(Glasgow c

11、omascale, GCS) 。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查。1)常規(guī)檢查項(xiàng)目：快速血糖、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、 電解質(zhì)、 心肌缺血標(biāo)志物、 血脂、 糖化血紅蛋白、 餐后血糖、血同型半胱氨酸，氧飽和度等。(2)必要時(shí)檢查：毒理學(xué)篩查、血液酒精水平、妊娠試驗(yàn)、動(dòng)脈血?dú)?、腰?(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而 CT 未顯示或 懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾病 )、D 二聚體、 腫瘤標(biāo)志物、 免疫 學(xué)檢查、易栓癥等。4. 靶器官功能損害評(píng)估。根據(jù)患者病情選擇以下檢查項(xiàng)目。1 ）腦病變與血管病變?cè)u(píng)估。 腦病變檢查：平掃CT、多模式 CT、標(biāo)準(zhǔn) MRIT1WI,T2WI,FLAIR,DWI ）、多模式 MRI （灌注加權(quán)成像P

12、WI ）、水抑制成像和梯度回波、 磁敏感加權(quán)成像 （SWI ）。 血管病變檢查：包括頸動(dòng)脈血管超聲、經(jīng)顱多普勒TCD ）、磁共振腦血管造影（ MRA ，MRV ）、CT 血管造 影（ CTA ， CTV ）和數(shù)字減影血管造影（ DSA ）等。 側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估。2）心臟功能評(píng)估。心臟節(jié)律： 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)HOLTER ）或更長(zhǎng)時(shí)相心電監(jiān)測(cè)。心臟結(jié)構(gòu)： 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、 TCD發(fā)泡試驗(yàn)。血壓監(jiān)測(cè)：常規(guī)血壓監(jiān)測(cè)和24 小時(shí)血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。3 ）外周血管評(píng)估。腎臟血管：腎動(dòng)脈超聲或造影。下肢血管：下肢血管超聲。4）其他。胸片或胸 CT 、腦電圖

13、（懷疑癇性發(fā)作時(shí)）。5. 發(fā)揮中醫(yī)證候辨識(shí)作用。遵循“四診合參”的原則，重點(diǎn)進(jìn)行病史、癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集。三）腦血管病診斷。1.急性缺血性卒中（ 急性腦梗死 ）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）急性起??； 2）局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；3）癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù) 24 小時(shí)以上（缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶 時(shí)）；4 ）排除非血管性病因； 5）腦 CT MRI 排除腦出血。2.短暫性腦缺血發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：由血管原因所致腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性、局限性神經(jīng)功能障礙，臨床癥狀持續(xù) 時(shí)間不超過(guò) 2

14、4 小時(shí)，不遺留神經(jīng)功能障礙。2）最新診斷標(biāo)準(zhǔn)：由血管原因所致腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性、局限性神經(jīng)功能障礙，不伴有急性梗 死。3. 自發(fā)性腦內(nèi)出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）急性起??； 2）局灶神經(jīng)功能缺損癥狀，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損，常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識(shí)障礙；3 ）頭顱 CT 或 MRI 顯示出血灶；4 ）排除非血管性腦部病因。4. 蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）突然出現(xiàn)，迅速達(dá)到最劇烈程度的持續(xù)性、電擊樣頭痛；2）可伴有下列一個(gè)或多個(gè)癥狀、體征：惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、 畏光、短暫性意識(shí)喪失或局灶性神經(jīng)功能障礙 （包 括腦神經(jīng)麻痹）；3 ）CT 可見(jiàn)沿著腦溝、裂、池分布的出血征象

15、，腦脊液檢查呈均一血性。5. 顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成：1）臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要取決于血栓的性質(zhì)、大小及部位等?？沙霈F(xiàn)急性或反復(fù)發(fā)作的頭痛、視 物模糊、視盤(pán)水腫、眼球突出和活動(dòng)受限、一側(cè)肢體的無(wú)力 和感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、偏盲、癇性發(fā)作、孤立性顱內(nèi)壓增高綜 合征，或不同程度的意識(shí)障礙或精神障礙， 可伴或不伴發(fā)熱。2）檢查檢驗(yàn)： D- 二聚體可升高，腦脊液可存在異常，易栓癥篩查可異常；3）影像學(xué)檢查： CT 檢查：平掃時(shí)可看到的束帶征、高密度三角征；增強(qiáng)掃描可見(jiàn)到空三角征（ Delta 征）。間接征象包括腦室 變小、腦白質(zhì)低密度、靜脈性腦梗死（包括出血性梗死和非 出血性梗死）、條索狀高密度影等

16、。 MR平掃時(shí)可直接顯示顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓，以及繼發(fā)于血栓形成的各種腦實(shí)質(zhì)損害。 CTV、MRV、DSA直接顯示靜脈竇血栓累及的部位、范圍和程度。四）腦血管病的中醫(yī)診斷。根據(jù)意識(shí)障礙的有無(wú)進(jìn)行中臟腑”的病類(lèi)診斷。根據(jù)病程分為急性期、恢復(fù)期及后遺癥期。依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的中風(fēng) ?。X梗死）急性期診療方案、中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù) 期診療方案，出血性中風(fēng)（腦出血）中醫(yī)診療方案， 辨析腦血管病基本病機(jī)、證候要素等，進(jìn)行中醫(yī)辨證、病證 結(jié)合診斷。四、腦血管病急性期患者的治療 腦血管病急性期患者可直接至二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。一）急性缺血性卒中。1. 一般治療。1 ）盡早、盡可能收入卒中單元進(jìn)行

17、治療。2）密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變處理；血壓、血糖和體溫調(diào)控；營(yíng)養(yǎng)支持。2. 特異性治療。1）再灌注治療。靜脈溶栓治療：根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證要求，患者發(fā)病4.5 小時(shí)內(nèi)，可給予重組組織型纖溶酶原激活劑 （rtPA） 治療； 發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)，可給予尿激酶靜脈溶栓治療。血管內(nèi)介入治療：發(fā)病 6小時(shí)內(nèi)，急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中患者，有取栓指征時(shí)應(yīng)盡快實(shí)施。發(fā)病 4.5 小時(shí) 內(nèi)可在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上實(shí)施。2）抗血小板藥物治療。無(wú)禁忌證的患者，應(yīng)在發(fā)病后 盡 早 給 予 抗 血 小 板 藥 物 治 療 。 急 性 非 心 源 性 小 卒 中（NIHSS 90mmHg1臨

18、床癥狀（C）單側(cè)無(wú)力2不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙1癥狀持續(xù)時(shí)間（D）60分鐘210-59分鐘1糖尿?。―）有1對(duì)新發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作須按急癥處理，如果患者在癥狀發(fā)作72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)以下情況之一者，建議二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院診治：（1） ABCD2評(píng)分4分；（2） ABCD2 評(píng)分0-3分，但不能保證2天內(nèi)能在門(mén)診完成系統(tǒng)檢查的患者；（3）ABCD2評(píng)分0-3分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成。2. 急性期治療。（1 ）藥物治療?？寡“逯委煟簩?duì)于非心源性短暫性腦缺血發(fā)作患者，首選抗血小板藥物治療。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，具有高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分4分）的急性非心源性短暫性腦缺血發(fā)作患者， 需給予氯吡格雷聯(lián)合

19、阿司匹林治療，21 天后改為阿司匹林或氯吡格雷單藥治療。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者危險(xiǎn)因素、 耐受性、治療費(fèi)用等制訂個(gè)體化抗血小板藥物治療方案。抗凝治療：心源性短暫性腦缺血發(fā)作患者，應(yīng)首選抗凝治療，包括口服華法林和新型口服抗凝劑。根據(jù)患者個(gè)體 化因素確定藥物治療方案。 中醫(yī)辨證論治及中醫(yī)特色療法：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的中風(fēng)病（腦梗死）急性期診療方案合理 處方用藥，并根據(jù)病情需要有針對(duì)性地選擇針灸、推拿等非 藥物療法，適當(dāng)配合物理治療、康復(fù)訓(xùn)練等，確定個(gè)體化的 綜合治療方案。 二級(jí)預(yù)防：參照腦血管病二級(jí)預(yù)防。三）自發(fā)性腦內(nèi)出血。1.內(nèi)科治療。1）一般治療。發(fā)病后最初數(shù)天，患者病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)給

20、予持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估、持續(xù)心肺監(jiān)護(hù) （包括袖帶血壓監(jiān)測(cè)、 心電圖監(jiān)測(cè)、 氧飽和度監(jiān)測(cè)） 急性腦出血患者，收縮壓 220 mmHg 時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈 降壓藥物降低血壓；收縮壓 180 mmHg 時(shí)，可使用靜脈降 壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度。2 ）控制血壓。降壓目標(biāo)值通常為160 90 mmHg 。3 ）控制血糖。監(jiān)測(cè)血糖，將血糖控制在正常水平。4）藥物治療。由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用。5 ）針對(duì)病因治療。6）并發(fā)癥治療。主要包括顱內(nèi)壓增高的管理、癲癇發(fā)作、深靜脈血栓形成（ DVT ）和肺栓塞的防治。2. 外科治

21、療。1）腦實(shí)質(zhì)出血。對(duì)于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，應(yīng)根據(jù)患者病情個(gè)體化選 擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療，不推薦無(wú)選擇地使用外科或微 創(chuàng)手術(shù)。2）腦室出血。目前缺乏手術(shù)治療腦室內(nèi)出血的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3）腦積水。對(duì)伴有意識(shí)障礙的腦積水患者可行腦室引流術(shù)，以緩解顱內(nèi)壓增高。3. 中醫(yī)辨證論治及中醫(yī)特色療法。參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的出血性中風(fēng)（出血）中醫(yī)診療方案合理 處方用藥，并根據(jù)病情需要有針對(duì)性地選擇針灸、推拿等非 藥物療法，適當(dāng)配合物理治療、康復(fù)訓(xùn)練等，確定個(gè)體化的 綜合治療方案。四）蛛網(wǎng)膜下腔出血。1. 一般治療。1）推薦將患者收入重癥監(jiān)護(hù)室，密切監(jiān)測(cè)生命體征

22、和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，保持氣道通暢。避免患者用力及情緒波動(dòng)，保持大便通暢。2）降低顱內(nèi)壓：主要使用脫水劑如甘露醇、甘油果糖等。對(duì)癥支持治療：維持水電解質(zhì)平衡，給予富含蔬菜的飲食，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防尿路感染和吸入性肺炎。2.防治并發(fā)癥。1）預(yù)防再出血：絕對(duì)臥床休息，控制血壓，處理動(dòng)脈瘤。2）防治血管痙攣：所有患者均應(yīng)口服尼莫地平；保持等容和正常循環(huán)血容量；在血管造影尚未出現(xiàn)血管痙攣之 前，不預(yù)防性使用高血容量或球囊血管成形術(shù)。3）腦積水的處理：癥狀性腦積水急性期應(yīng)采用腦脊液分流的處理方式；慢性癥狀性腦積水應(yīng)采用永久性腦脊液 分流治療。4）癲癇的防治：腦出血后，可立即預(yù)防性使用抗癲癇藥物，不推薦常規(guī)、

23、長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物。若患者曾有癲 癇發(fā)作、腦內(nèi)血腫、難治性高血壓、腦梗死或大腦中動(dòng)脈瘤 等，可長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物。5）低鈉血癥和低血容量的處理：部分患者需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓和液體平衡狀況，評(píng)估血容量情況。避免使用大量低滲液體和血容量降低。3. 中醫(yī)辨證論治及中醫(yī)特色療法。參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的出血性中風(fēng)（出血）中醫(yī)診療方案合理 處方用藥，并根據(jù)病情需要有針對(duì)性地選擇針灸、推拿等非 藥物療法，適當(dāng)配合物理治療、康復(fù)訓(xùn)練等，確定個(gè)體化的 綜合治療方案。五）顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成。1. 一般治療。1）推薦將患者收入卒中單元或重癥監(jiān)護(hù)室，密切監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，保持氣道通

24、暢。避免患 者用力及情緒波動(dòng)，保持大便通暢。2）降低顱內(nèi)壓：主要使用脫水劑如甘露醇、糖等。3）保護(hù)視神經(jīng)：伴有進(jìn)展性視力降低的嚴(yán)重顱內(nèi)高壓患者應(yīng)緊急處理，必要時(shí)手術(shù)治療。4）抗癲癇治療：首次癲癇發(fā)作伴有腦實(shí)質(zhì)損害時(shí)，應(yīng)盡早使用抗癲癇藥物控制癲癇發(fā)作，不建議常規(guī)預(yù)防性使 用抗癲癇藥物。5）對(duì)癥支持治療：維持水電解質(zhì)平衡，給予富含蔬菜的飲食，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防尿路感染和吸入性肺炎。2. 病因治療。積極治療病因，感染性血栓應(yīng)及時(shí)足量足療程使用敏感抗生素治療；原發(fā)部位化膿性病灶必要時(shí)可行 外科治療，徹底清除感染源。3. 抗凝和溶栓治療。1 ）對(duì)于無(wú)抗凝禁忌的 CVST 患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗凝治療。并發(fā)少量顱內(nèi)

25、出血和顱內(nèi)壓增高的 CVST 患者，并不是 抗凝治療的絕對(duì)禁忌證。（2）急性期后應(yīng)繼續(xù)口服抗凝藥物，控制INR值23之間，根據(jù)患者血栓形成傾向和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)確定療程。3）經(jīng)足量抗凝治療無(wú)效，且無(wú)顱內(nèi)出血的重癥患者，在有相應(yīng)治療能力的醫(yī)院，可在監(jiān)護(hù)條件下慎重實(shí)施局部溶 栓治療。六）腦血管病的中醫(yī)藥治療。在急性期盡早進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù) ,在圍手術(shù)期聯(lián)合中醫(yī)藥治療，或在患者不能耐受西藥副作用時(shí)，或手術(shù)及介入治療 出現(xiàn)合并癥 /并發(fā)癥時(shí)， 或規(guī)范化西醫(yī)治療后肢體癱瘓、 麻木、 言語(yǔ)障礙、吞咽障礙、認(rèn)知功能等改善不明顯者，聯(lián)合中醫(yī) 藥治療，參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的中風(fēng)?。X 梗死）急性期診療方案、中風(fēng)病

26、（腦梗死）恢復(fù)期診療方案，出血性中風(fēng)（腦出血）中醫(yī)診療方案，合理處方（中藥、中成藥、中藥注射劑等），并根據(jù)病情需要有針對(duì)性地選擇針灸、推拿等非藥物療法，適當(dāng)配合物理治療、 康復(fù)訓(xùn)練等，確定個(gè)體化的綜合治療方案。五、腦血管病二級(jí)預(yù)防 腦血管病患者常伴發(fā)多種危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡早啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防。由患者就診的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定二級(jí)預(yù)防方案。二 級(jí)預(yù)防措施包括：一）抗血小板治療。發(fā)病 24 小時(shí)內(nèi)，腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分4分）的急性非心源性短暫性腦缺血發(fā)作或輕型缺血性腦卒中（NIHSS評(píng)分W3分）患者，應(yīng)盡早抗血小板治療。使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21 天，并嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。 21 天后， 單

27、用阿司匹林或氯吡格雷， 作 為缺血性腦卒中二）給予他汀類(lèi)藥物治療。三）積極控制可預(yù)防的危險(xiǎn)因素，降低腦血管病發(fā)生率或復(fù)發(fā)機(jī)率。四）健康生活方式，戒煙限酒。五）控制合并癥。合并高血壓進(jìn)行降壓治療；合并糖尿病進(jìn)行降血糖治療；合并脂代謝異常者進(jìn)行調(diào)脂治療；合 并房顫患者進(jìn)行抗凝治療。六）根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、證候分型及合并癥等，合理選擇中藥及針灸、推拿等非藥物療法進(jìn)行一、二級(jí)預(yù)防。六、腦血管病康復(fù)一）康復(fù)治療原則。條件允許時(shí)，應(yīng)盡早開(kāi)展適宜、安全的康復(fù)治療，實(shí)施適度的強(qiáng)化康復(fù)治療措施，逐步、合 理的增加幅度。建議為腦血管病患者提供多學(xué)科綜合康復(fù)治 療，實(shí)施醫(yī)院、社區(qū)及家庭三級(jí)康復(fù)治療措施并做好銜接， 使患者獲得接續(xù)性診療服務(wù)。發(fā)揮中醫(yī)藥在康復(fù)治療中的重 要作用。二）康復(fù)治療。分為三級(jí)康復(fù)。早期康復(fù)包括一級(jí)康復(fù)，長(zhǎng)期康復(fù)包括二級(jí)和三級(jí)康復(fù)。1.一級(jí)康復(fù)。盡早啟動(dòng)“一級(jí)康復(fù)”，即患者在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療。腦血管病急性期 后，在病情穩(wěn)定的情況下，