ICU與監(jiān)測.ppt

1、ICU與監(jiān)測,上海第一人民醫(yī)院危重病科 金 衛(wèi),2,5月16日,3,5月23日,4,5月26日,5,5月28日,6,7,血流動力學監(jiān)測,依據(jù)物理學的定律，結(jié)合生理和病理生理學概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律進行定量地、動態(tài)地測量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性地用于對病情發(fā)展地了解和對臨床治療的指導。,8,心率（HR） 、心律和心電圖,HR：正常60100次/分 HR100次/分：心動過速，提示存在應激反應、血容量不足、心功能損害、感染、發(fā)熱等 HR60次/分：心動過緩，常見于下壁心梗、病竇綜合征、房室傳導阻滯等 心律：心臟跳動的節(jié)律 ECG：心動周期中心臟電位變化所致的波形曲線,9,血壓的監(jiān)測,體

2、循環(huán)動脈壓(BP)監(jiān)測 中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測 右心房壓力(RAP)監(jiān)測 右心室壓力(RVP)監(jiān)測 肺動脈壓力(PAP)監(jiān)測 肺動脈楔壓(PAWP)監(jiān)測,10,體循環(huán)動脈壓(BP)監(jiān)測,BP是衡量循環(huán)功能狀態(tài)的基本參數(shù)，也是反映循環(huán)功能狀態(tài)的非特異性指標。 正常值：90140mmHg(SBP) 6090mmHg(DBP) MBP=DBP+(SBPDBP)/3 70105mmHg(MBP) BP：低血容量、心力衰竭、心肌梗死 BP：應激、興奮、焦慮、顱內(nèi)高壓,11,體循環(huán)動脈壓(BP)監(jiān)測,脈壓= 收縮壓舒張壓 正常值：3040mmHg 減少:休克、低血容量、心包積液 增大:主動脈關(guān)閉不全、動

3、脈導管未閉、甲狀腺功能亢進和嚴重貧血 測量方法 有創(chuàng)：通過動脈（腋動脈、橈動脈、股動脈）內(nèi)置管后通過傳感器直接測量動脈壓，更精確 無創(chuàng)：袖帶測壓法、自動電子血壓監(jiān)測,12,有創(chuàng)血壓監(jiān)測,指征 各類有循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、血管外科、顱內(nèi)手術(shù)、可能有大出血的手術(shù)患者 有嚴重低血壓、休克等血流動力學不穩(wěn)定者 術(shù)中、術(shù)后血流動力學波動大，患者需要應用血管收縮藥或擴張藥治療時 需要頻繁采集動脈血標本做血氣分析者,13,有創(chuàng)血壓監(jiān)測,周圍動脈置管原則：局部側(cè)循環(huán)豐富，即使發(fā)生局部阻塞也不會引起遠端組織缺血性損傷。 Allen試驗 并發(fā)癥 動脈痙攣 血栓形成 局部血腫 感染,14,中心靜脈壓

4、(CVP)監(jiān)測,臨床反映右心功能和有效循環(huán)血容量負荷的指標。正常情況下，CVP相當于右心房和右心室舒張壓。 適應征 體外循環(huán)下各種心血管手術(shù) 預計術(shù)中血流動力學變化較大的非體外循環(huán)手術(shù) 嚴重外傷、休克和急性循環(huán)衰竭等危重患者的搶救 需長期高營養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗生素治療 經(jīng)靜脈放置臨時或永久性心臟起搏器,15,中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測,鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 置管并發(fā)癥 氣胸 血胸 液胸 空氣栓塞 折管 感染,16,中心靜脈壓影響因素,中心靜脈壓受心功能、血容量、靜脈血管張力、胸膜腔內(nèi)壓、靜脈血回流量和肺循環(huán)阻力等因素影響,其中以靜脈回流和右心室排血量之間的平衡關(guān)系最為重要。,17,影響中心靜脈壓因

5、素,CVP升高 右心功能不全和輸血補液過量 左心衰影響到右心功能 房顫 肺梗死 心包填塞 支氣管痙攣 張力性氣胸及血胸 縱隔壓迫及腹內(nèi)壓升高 使用呼吸機正壓通氣和呼氣末正壓通氣(PEEP) CVP降低 有效循環(huán)血容量不足,18,中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測,在血流動力學急劇變化時，連續(xù)觀察CVP的變化，特別是結(jié)合血壓、脈搏等其他指標，對判斷血容量、心功能及外周靜脈壓狀況均有較高的臨床實用價值。,19,20,動態(tài)監(jiān)測CVP的臨床意義,測量并記錄CVP基礎(chǔ)水平 10分鐘內(nèi)快速靜脈滴注NS50200ml 觀察患者的癥狀、體征的改變 觀察CVP改變的幅度（25cmH2O原則）,21,22,Swan-Gan

6、z導管,1970，Swan乘船時，偶然聯(lián)想，與Ganz合作發(fā)明了頂端帶氣囊的漂浮導管，稱為Swan-Ganz導管。,23,Swan-Ganz導管,Swan-Ganz導管是在右心導管的基礎(chǔ)上發(fā)展而來,頂端有氣囊,導管經(jīng)靜脈進入右心腔內(nèi),充氣的氣囊有導向作用,使導管能順血流方向漂浮,自動由右心房經(jīng)右室進入肺動脈,并嵌頓在肺動脈較小的分支內(nèi),分別能測得右房壓、右室壓、肺動脈壓和肺動脈楔壓。,24,Swan-Ganz導管,適應證 急性心肌梗塞 急性巨大肺栓塞 鑒別心源性或非心源性休克 多臟器功能不全的重癥患者 危重病患者和心臟大手術(shù)患者在術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)測和處理 外傷患者的液體療法 應用擴容、擴血管藥、

7、增強心肌收縮藥、縮血管藥物的監(jiān)測和處理,25,Swan-Ganz導管,禁忌證 肝素過敏者 高血凝狀態(tài)或接受抗凝或最近接受過溶栓治療 急性或亞急性細菌性心內(nèi)膜炎 活動期風濕病、心肌炎 近期有肺動脈栓塞者 嚴重肝腎損害且有出血傾向者,26,右房壓(RAP),可由導管近端開口直接測得 三尖瓣無病變時，右房壓與右室舒張末壓近似，反映右室舒張末容積。 指導擴容治療的最合適指標 平均0-5mmHg 吸氣時，右房壓下降，回流增加。如果不能隨吸氣增加，則說明右房擴張不良，此時補液并不能增加心排出量。 升高：右心衰竭、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、縮窄性心包炎、心包積液 降低：血容量不足,27,右室壓(RVP),正常值

8、：18-30/0-8mmHg，平均壓10-18mmHg 代表右心室前負荷或右心室充盈壓，可判斷右室梗死及肺動脈瓣或流出道梗阻。,28,肺動脈壓(PAP),正常值：18-30/6-12mmHg，平均壓10-18mmHg,反應左心室功能 增高：左心衰竭、先天性心臟病伴肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈高壓、肺氣腫 降低：右室流出道狹窄、肺動脈瓣狹窄、血容量不足,29,肺動脈楔壓(PAWP),為氣囊充氣阻塞導管所在肺動脈分支后測得的。由于肺循環(huán)是低壓系統(tǒng),而且沒有靜脈瓣,理論上PAWP與左心室舒張末期壓力有相關(guān)性。 正常值：512mmHg 臨床上PAWP為評估肺毛細血管靜水壓和左心室前負荷的重要指標。對判斷左

9、心室功能,反應容量是否充足,指導治療有價值。,30,31,32,心輸出量(CO),經(jīng)Swan-Ganz導管熱稀釋法測定心排血量，肺動脈與右心房的血液溫度差值與時間、流量有關(guān)，據(jù)此即可計算出心排出量。 正常值4-8L/min。指每分鐘心臟的射血量，反映左心功能。 CO降低: 回心血量減少 心臟流出道阻力增加 心肌收縮力減弱,33,心臟指數(shù)(CI),心臟每分鐘,每平方體表面積搏出的血量。 正常值2.84.2L/min.m2 CI2.5L/min.m2提示左心衰 CI1.8L/min.m2為心源性休克,34,SwanGanz導管臨床應用舉例,低容量：RAP、PAWP和CI均降低 肺充血：PAWP升高

10、2.4kPa，如4.0kPa可致肺水腫 心力衰竭：CI明顯降低，PAWP顯著升高 急性肺栓塞：肺動脈收縮壓(PASP)升高，PAWP正?；蚪档?心包填塞：舒張末期PAWP、PASP、RVP和RAP均呈相似的升高,35,氧動力學觀察,臨床觀察上反映整體氧供給和利用的參數(shù) 血紅蛋白含量（Hb） 動脈血氧飽和度（SaO2） 靜脈血氧飽和度（SvO2） 動脈血氧分壓（PaO2） 靜脈血氧分壓（PvO2）,36,混合靜脈血氧飽和度,混合靜脈血(SvO2)是指從全身各組織回流并經(jīng)過均勻混合后的靜脈血。從肺動脈取得的血是理想的混合靜脈血標本。 混合靜脈血進行血氣分析可以反應全身氧代謝狀況,指導危重患者的休克

11、復蘇。,37,混合靜脈血氧飽和度,休克復蘇的患者可能有全身組織低氧血癥,即乳酸增高和SvO2降低。 SvO2的正常范圍是60%-80%,它反映了DO2和氧需之間的平衡。當DO2降低或全身氧需超過氧供給時, SvO2降低。 臨床上SvO2降低的常見原因 心輸出量減少 動脈血氧飽和度下降 血紅蛋白氧結(jié)合力降低 貧血 組織氧耗增加,38,中心靜脈血氧飽和度(ScvO2),測量SvO2需要置入肺動脈導管,但中心靜脈通路的建立,使ScvO2監(jiān)成為SvO2的一個替代指標。 ScvO2與SvO2有一定的相關(guān)性,在臨床上更具可操作性。ScvO2值要比SvO2值高5%-15%,但它們所代表的趨勢是相同的,可以放

12、映組織灌注狀態(tài)。,39,混合靜脈血氧分壓（PvO2）,45.60.19年齡2835-45mmHg PaO2PvO2反映組織攝取氧的狀況 差值減少 組織攝取氧障礙 差值增加 組織需氧增加 系有創(chuàng)監(jiān)測，不常進行,40,動脈血乳酸監(jiān)測,組織缺氧使乳酸生成增加。 除外肝臟清除乳酸功能異常外,血中乳酸水平的高低是衡量組織灌注不足、缺血、缺氧的敏感指標。 感染性休克時血乳酸4mmol/L,病死率達80%。 感染性休克病人復蘇6小時內(nèi)乳酸清除率10%,血管活性藥物用量明顯低于清除率低的病人,且病死率也明顯降低。,41,胃粘膜內(nèi)pH監(jiān)測,當胃phi正常時，表示消化道氧合充足，通透性正常，黏膜結(jié)構(gòu)完整，發(fā)生損傷

13、的可能性極小，當胃pHi嚴重下降，則表明消化道發(fā)生損傷的可能性很大。 目前普遍認為，消化道黏膜內(nèi)pH是反映危重病病人內(nèi)臟局部組織氧合狀況充分與否的輔助診斷和監(jiān)測指標。因此，監(jiān)測胃pHi是判斷隱性代償性休克并進行糾正，保護胃腸道黏膜，防止內(nèi)毒素移位的重要依據(jù)。,42,胃粘膜內(nèi)pH監(jiān)測臨床意義,判斷復蘇和循環(huán)治療是否徹底和完全 早期評估或指導治療 預測并發(fā)癥,43,綜合分析運用各個指標,單一指標孤立分析常導致誤診誤治 危重病人,尤其是在休克病人中，應激代償和血壓、血流、血容量之間的相互作用十分復雜，血壓并不直接反映血流和血容量的減少 當長時間應激使代償耗竭，或代償不足時，才出現(xiàn)血壓降低 血壓下降表

14、明在總的循環(huán)改變后機體代償失敗，是延遲的、不敏感的指標 休克病人在血壓明顯下降前40min到2h已經(jīng)有嚴重心輸出量下降 充分補液后，在心輸出量和氧轉(zhuǎn)運正常之前，血壓已經(jīng)恢復，因此臨床上應注意避免血壓的誤導,44,呼吸功能監(jiān)測,目的：防止低氧血癥和高碳酸血癥,45,呼吸功能監(jiān)測對象,神志不清 急性呼衰：ARDS、肺水腫、PE、重癥肌無力 休克、嚴重電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡 心肺復蘇術(shù)后 嚴重復合傷 術(shù)前有呼吸系統(tǒng)疾病或心肺功能減退者 術(shù)中承受麻醉和手術(shù)刺激者 術(shù)后血流動力學不穩(wěn)或需機械通氣者 準備脫機者 血氣分析進行性惡化者,46,呼吸系統(tǒng)監(jiān)測,通氣功能的監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率、每分鐘通氣量、死腔量/

15、潮氣量、二氧化碳分壓、呼氣末二氧化碳分壓 氧合功能監(jiān)測動脈血氧分壓、動脈血氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度、肺泡動脈氧分差 呼吸機械功能的監(jiān)測肺活量、最大吸氣力、呼吸系統(tǒng)順應性、氣道阻力、呼吸功,47,臨床表現(xiàn),48,臨床上呼吸功能監(jiān)測最好的指標，是判斷呼衰和各種搶救措施是否有效的標準 只能提供各種異常所致的最終結(jié)果，無法揭示導致呼衰的具體環(huán)節(jié) 相對有創(chuàng)，不能實時監(jiān)測 相對滯后于肺功能的改變,血氣監(jiān)測,49,動脈血氣分析,PaO2：正常值為80-100 mmHg PaO2 80 mmHg 正常 PaO2 80 mmHg 低氧血癥 PaO2 60 mmHg 呼吸衰竭 PaO2 50 mmHg 發(fā)紺

16、PaO2 40 mmHg 重度缺氧 PaO2 20 mmHg 組織攝取氧障礙,50,PaO2降低的原因,吸入氧分壓降低 肺通氣功能障礙 肺彌散功能障礙 通氣/血流比例失調(diào) 動脈靜脈分流增加 氧耗量增加,51,PaO2測定的意義,確定呼衰類型 指導氧療 ARDS時FiO20.4而PaO2仍50 mmHg，則應采用PEEP,52,動脈血氧飽和度（SaO2）,單位Hb含氧的百分數(shù) SaO2 = 實際Hb02/最大氧合能力 正常值 95%-98% 臨床意義同PaO2,53,經(jīng)皮動脈血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測,SpO2是利用紅外線的測試原理測定末梢組織中的氧合血紅蛋白含量，間接反應SaO2和PaO2，可

17、以持續(xù)監(jiān)測。 SpO2監(jiān)測的影響因素 正鐵血紅蛋白(MetHb)與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高其SpO2測值愈低。 體溫因素:低體溫致SpO2降低。 低血壓肢端末梢循環(huán)不良:當50mmHg，SpO2下降。 測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。 皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。 血管收縮劑:使SpO2測值下降,54,PaCO2,動脈血中物理溶解的CO2所產(chǎn)生的壓力 適應證 伴有通氣不足或通氣過度的危重患者 機械通氣治療中或撤離前后 呼吸道梗阻伴高碳酸血癥 正常值35-45mmHg 判斷肺泡通氣狀態(tài) PaCO2PACO2CO2產(chǎn)生量/肺泡通氣量0.863 35 mmHg通氣過度

18、 45 mmHg通氣不足 判斷呼吸衰竭的類型,55,肺容量監(jiān)測,VT：正常值8-12ml/kg VE：VT f，正常值6-8L/min，f：12-20次/min FRC：平靜呼吸呼氣后肺內(nèi)所含的氣量，正常值40ml/kg，占肺總量的35%-40% VC：深吸氣后所能呼出的最大氣量，60-80 ml/kg,56,死腔率（VD/VT）,VD/VT是生理無效腔和潮氣量之比，主要反映肺泡有效通氣量。 適應證:需動態(tài)監(jiān)測，以判斷通氣效果者；可能存在的氣道部分阻塞、肺過度膨脹及呼吸衰竭的患者。 正常人VT約500ml，其中VA（肺泡通氣量）為350ml，VD為150ml。故正常人VD/VT比例為0.3（0

19、.20.4）。 VD/VT（PaCO2PECO2）/PaCO2 VD/VT ：死腔過大，肺泡有效通氣量下降,是PaO2下降的常見原因 PE 低血容量 肺氣腫 ARDS（可高達0.75）,57,呼出氣CO2分壓（PECO2）,適應證 伴有通氣不足或通氣過度的危重患者 機械通氣治療中或撤離前后 呼吸道梗阻伴高碳酸血癥 呼氣末CO2分壓（PECO2）正常值35-45mmHg 持續(xù)監(jiān)測PECO2的臨床價值 持續(xù)監(jiān)測通氣功能 作為脫機和拔管的指標,58,59,肺泡動脈血氧分壓差(P(Aa)O2),P(Aa)O2 PAO2PaO2 76047(飽和水蒸汽壓)PaCO2- PaO2 (吸純氧FiO2100%

20、時, D(Aa)O2 最準確) 正常值:吸空氣5-15 mmHg,吸純氧40-100 mmHg P(Aa)O2是代表肺換氣功能的指標,即判斷氧從肺泡進入血液難易程度的指標,任何原因引起的VA/VQ失調(diào)、肺內(nèi)分流、彌散功能障礙,均可導致P(Aa)O2 增加。,60,氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）,監(jiān)測肺換氣功能的主要指標 當肺彌散功能正常時，隨FiO2升高，PaO2相應的升高 若隨FiO2升高，PaO2不能相應的升高，除提示有彌散障礙外，可能存在不同程度的肺內(nèi)分流所致的低氧血癥,61,氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）,正常值：350-450mmHg（FiO20.21） 輕度呼衰：190-280mm

21、Hg 中度呼衰：150-190mmHg 重度呼衰：150mmHg ARDS治療后200mmHg，預后較好，50mmHg預后極差 PaO2/FiO2，AaDO2：換氣功能障礙 PaO2/FiO2，AaDO2：通氣功能障礙,62,PaO2/PAO2,監(jiān)測氧氣交換的簡便指標 正常值:0.75(任何FiO2) 肺內(nèi)分流時PaO2/PAO2,63,肺內(nèi)分流率（Qs/Qt）,Qs是指每分鐘從右室排出的血流，未經(jīng)氧合而直接入左心的血流量。 Qs/Qt是指分流量和心排出量的比率。單位時間內(nèi)混合靜脈血流經(jīng)肺循環(huán)后未經(jīng)氧合直接進入體循環(huán)的血量與心排量之比。 QS/QT（700PaO2 1.0）5 PaO2 1.0

22、為吸100氧氣至少20分鐘后測得的PaO2（mmHg） 正常值0.05 QS/QT ：可能有右向左分流、肺內(nèi)動靜脈短路、無通氣的灌注或通氣-血流比失調(diào)。急性肺損傷（ALI）時Qs /Qt10%, ARDS時QS/QT達0.3時，應采用PEEP,64,監(jiān)測Paw的意義,指導呼吸機的使用 評估胸肺彈性回縮力 評估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力 評估心血管承受的壓力,65,氣道峰壓（PIP）,機械通氣時患者吸氣相最大的氣道壓力 反映氣體進入肺內(nèi)所要克服的阻力 正常值9-16 cmH2O 40 cmH2O易致氣壓傷 升高原因 咳嗽 分泌物堵塞 管道扭曲 呼吸機與患者自主呼吸不協(xié)調(diào),66,吸氣末正壓（平臺壓）,吸氣末肺泡內(nèi)壓 正常值5-13 cmH2O 有利于氧向肺毛細血管內(nèi)彌散 增加肺內(nèi)血液循環(huán)負荷及發(fā)生氣胸的危險,67,呼氣末壓力,呼氣即將結(jié)束時的壓力 等于大氣壓或PEE