梅毒的治療方案及隨訪.ppt

1、梅毒的治療與隨訪,趙繼芬,第一部分梅毒治療方案的比較,早期梅毒(一期、二期、早期潛伏),治療梅毒的目的,使患者的損害消退并痊愈 阻斷對(duì)性伴的傳播 切斷垂直傳染 預(yù)防晚期梅毒的發(fā)生,梅毒治療的原則,早診斷早治療可達(dá)到臨床和血清學(xué)治愈 一期梅毒的治愈率可達(dá)到97 二期梅毒的治愈率可達(dá)到90 晚期梅毒經(jīng)治療后，部分患者出現(xiàn)血清固定現(xiàn)象,治療梅毒的藥物(1),經(jīng)50多年的臨床應(yīng)用和實(shí)驗(yàn)研究及專家認(rèn)定 ，確定了青霉素治療梅毒可靠的地位。 選擇不同的青霉素制劑（芐星青霉素、 普魯卡因青霉素、水劑青霉素）、劑量、療程取決于梅毒的分期、損害部位和臨床表現(xiàn)。,治療梅毒的藥物（2）,不應(yīng)口服青霉素治療 一次肌注2

2、40萬(wàn)U芐青，48h、6d和13d的平均血藥濃度分別為0.34 U /ml， 0.09 U /ml和0.03 U /ml 。 給新生兒一次肌注5萬(wàn)U /kg ，12h和24h平均血藥濃度為12 U /ml和2.5 U /ml,青霉素治療梅毒的機(jī)制,青霉素主要是抑制梅毒螺旋體細(xì)胞壁的合成， 阻止了螺旋體的繁殖。 在人體內(nèi)，青霉素的有效血藥濃度應(yīng)0.03g/ml、且持續(xù)2周以上，才能發(fā)揮作用。 晚期潛伏梅毒和三期梅毒時(shí)， 梅毒螺旋體在體內(nèi)分裂的速度比較慢， 治療療程需要更長(zhǎng)。,吉海反應(yīng)（Jarish-Herxiheimer）（1）,又稱梅毒治療后增劇反應(yīng) 發(fā)生率：一期梅毒約50 二期梅毒約75 晚

3、期神經(jīng)梅毒約75 心血管梅毒約16 妊娠梅毒可致急產(chǎn),吉海反應(yīng)（Jarish-Herxiheimer）（2）,吉海反應(yīng)的臨床表現(xiàn) 第1次用藥后4小時(shí)發(fā)作，8小時(shí)達(dá)到高峰，24小時(shí)消。 表現(xiàn)為：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高、心跳加快， 原有的梅毒損害加重，累及的淋巴結(jié)腫脹。,吉海反應(yīng)（Jarish-Herxiheimer）（3）,發(fā)生機(jī)理 內(nèi)毒素學(xué)說(shuō)：臨床表現(xiàn)與內(nèi)毒素血癥相似 免疫學(xué)機(jī)制：螺旋體被破壞后釋放出抗原， 吉海反應(yīng)是免疫過(guò)程中的一種反應(yīng)。 螺旋體毒性產(chǎn)物：吉海反應(yīng)是由螺旋體釋放的毒性物質(zhì)引起。,吉海反應(yīng)（Jarish-Herxiheimer）（4）,治療和預(yù)防 治療：對(duì)癥處理

4、。發(fā)作時(shí)給予解熱鎮(zhèn)痛的藥物， 必要時(shí)住院輸液治療。 預(yù)防：在驅(qū)梅治療的前一天開始 ,給予強(qiáng)的松20mg/d，分2次給藥，連續(xù)3天。,早期梅毒的治療(青霉素過(guò)敏)（1）,早期梅毒的治療（青霉素過(guò)敏） （2）,多西環(huán)素優(yōu)于四環(huán)素： 患者依從性好， 不良反應(yīng)少， 對(duì)CSF的穿透性好， 但不能用于妊娠期。 一項(xiàng)研究表明，多西環(huán)素一年內(nèi)的復(fù)治率為9.2， 而芐青的復(fù)治率為5 。 紅霉素對(duì)CSF和胎盤的穿透性差： 血清學(xué)反應(yīng)差， 其療效不如青霉素， 用紅霉素治療的妊娠梅毒，分娩后的新生兒要用青霉素再次治療。,早期梅毒的治療（對(duì)青霉素過(guò)敏）（3）,有報(bào)道頭孢曲松治療梅毒有較好的療效； 頭孢曲松治療早期梅毒的

5、劑量和療程尚無(wú)可靠的依據(jù)和經(jīng)驗(yàn)， 有報(bào)道每日1g，IM或IV，連續(xù)10天； 頭孢曲松對(duì)CSF的穿透性好，不良反應(yīng)少， 但和青霉素會(huì)有交叉過(guò)敏反應(yīng)； 目前認(rèn)為頭孢曲松對(duì)梅毒有較好的近期療效， 尚缺乏遠(yuǎn)期療效觀察的資料。,早期梅毒的治療（青霉素過(guò)敏）（4）,阿奇霉素治療梅毒不是首選方案 治療劑量和療程沒(méi)有經(jīng)驗(yàn) 有報(bào)道阿奇霉素2g，一次頓服，或2g口服，二劑中間間隔1周，其近期療效與一次注射芐青240萬(wàn)U的基本相同 有報(bào)道26例早期梅毒， 每天口服0.5克阿奇霉素， 共10天 ，遠(yuǎn)期（22個(gè)月）隨訪，14例血清反應(yīng)轉(zhuǎn)陰，其余為血清陽(yáng)性反應(yīng)降低， 反應(yīng)不穩(wěn)定、 血清抵抗 、臨床和血清反應(yīng)復(fù)發(fā)。,晚期梅

6、毒(三期,晚期潛伏,未定期),晚期潛伏梅毒的評(píng)價(jià),病期大于2年或病期不明 未經(jīng)過(guò)治療或治療不規(guī)則 目前無(wú)臨床表現(xiàn) 但血清學(xué)反應(yīng)陽(yáng)性,晚期潛伏梅毒的評(píng)價(jià),對(duì)晚期潛伏梅毒患者應(yīng)作仔細(xì)的臨床檢查包括樹膠腫、 主動(dòng)脈炎、 虹膜炎等 有下列情況應(yīng)作CSF檢查： 出現(xiàn)神經(jīng)、精神或眼病的表現(xiàn) 出現(xiàn)主動(dòng)脈炎、樹膠腫和虹膜炎等 治療失敗 病期不明的梅毒 伴有HIV感染的梅毒,晚期梅毒(對(duì)青霉素過(guò)敏),神經(jīng)梅毒的治療方案比較,神經(jīng)梅毒的分類,無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒 腦膜神經(jīng)梅毒 腦血管神經(jīng)梅毒 腦實(shí)質(zhì)神經(jīng)梅毒 麻痹性癡呆 脊髓癆 眼損害,神經(jīng)梅毒的診斷,有關(guān)的臨床表現(xiàn) 梅毒血清學(xué)陽(yáng)性 CSF檢查 VDRL試驗(yàn)陽(yáng)性 FTA

7、ABS試驗(yàn)陽(yáng)性 WBC大于5x106/L， 蛋白質(zhì)大于500mg/L,神經(jīng)梅毒治療的注意事項(xiàng),青霉素腦病： 大劑量使用青霉素時(shí)出現(xiàn)， 表現(xiàn)為腱反射增強(qiáng)， 肌肉痙攣， 抽搐，昏迷等 應(yīng)用普魯卡因青霉素，個(gè)別患者可出現(xiàn)焦慮、 發(fā)熱、呼吸急促、高血壓、 心率快、幻覺(jué)、抽搐、昏迷等 神經(jīng)梅毒治療方案的療程要比其他梅毒為短， 故在上述治療結(jié)束后， 繼續(xù)用芐青240萬(wàn)U ，每周1次， 共3周 ，使總療程與無(wú)神經(jīng)癥狀的晚期梅毒相當(dāng)。,神經(jīng)梅毒(對(duì)青霉素過(guò)敏),妊娠梅毒治療方案,妊娠期梅毒處理注意事項(xiàng),妊娠后半期接受梅毒治療的孕婦, 如發(fā)生了吉海反應(yīng),則有可能發(fā)生早產(chǎn)或胎兒窘迫。 要告知孕婦在治療后如感到宮縮

8、明顯減少或胎動(dòng)減少,應(yīng)到產(chǎn)科咨詢。 在妊娠后半期,可通過(guò)胎兒超聲檢查判斷有無(wú)先天梅毒的可能性,如發(fā)現(xiàn)肝腫大,腹水,胎兒水腫,提示胎兒治療失敗的危險(xiǎn)性大。,梅毒孕婦所生嬰兒的隨訪,經(jīng)過(guò)充分治療的梅毒孕婦所生嬰兒，出生時(shí)如血清反應(yīng)陽(yáng)性，應(yīng)每月檢查一次血清學(xué)反應(yīng) 非先天性梅毒者，一般在生后36個(gè)月RPR試驗(yàn)滴度下降或陰轉(zhuǎn) 。 在隨訪期血清反應(yīng)滴度逐漸上升，或出現(xiàn)先天性梅毒的臨床癥狀，應(yīng)立即治療,先天性梅毒治療方案,第二部分,梅毒治療的血清學(xué)隨訪,梅毒治療的血清學(xué)隨訪（1）,梅毒經(jīng)充分治療后，應(yīng)隨訪23年。 第一年每3個(gè)月復(fù)查一次，以后每半年復(fù)查一次，包括臨床和血清（非螺旋體抗原試驗(yàn)）學(xué)檢查。,梅毒治療的血清學(xué)隨訪（2）,療后6個(gè)月內(nèi)血清滴度不下降4倍，應(yīng)視為治療失敗，或再感染， 需加倍劑量，重新治療， 還應(yīng)考慮是否需要作腦脊液檢查，以觀察神經(jīng)系統(tǒng)有無(wú)梅毒感染。,梅毒治療的血清學(xué)隨訪（3）,一期梅毒在1年以內(nèi)，二期梅毒在2年以內(nèi)轉(zhuǎn)陰均屬正常。 少數(shù)晚期梅毒可持續(xù)在低滴度上（隨訪3年以上）可判為血清固定。 神經(jīng)梅毒要隨訪CSF