常用抗生素的合理應(yīng)用

1、常用抗生素的合理使用,一、抗生素（,Antibiotics,）及分類,（,1,）,按化學(xué)結(jié)構(gòu),（一）,-,內(nèi)酰胺類：,（二）氨基糖甙類,（三）四環(huán)素類,（四）氯霉素類,（五）大環(huán)內(nèi)脂類,（六）其它,林可,萬(wàn)古,抗真菌,抗腫瘤抗,生素,（,2,）按其作用性質(zhì)：,繁殖期殺菌劑：有,-,內(nèi)酰胺類、先,鋒霉素族；,靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘,菌素類；,速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、,大環(huán)內(nèi)脂類等；,慢效抑菌劑，如磺胺類。,-,內(nèi),酰,胺,類,-,內(nèi)酰胺類抗生素,天然青霉素,(,如青霉素,G),耐酶青霉素,(,如甲氧笨青霉素,),青霉素類,氨基青霉素,廣譜青霉素,羧基磺基青霉素,酰脲類青霉素,抗,

2、G-,桿菌青霉素,（如美西林、替莫西林）,第一代頭孢菌素,（如頭孢唑啉）,頭孢菌素,第二代頭孢菌素,（如頭孢呋肟）,第三代頭孢菌素,（如頭孢哌酮）,第四代頭孢菌素,（如頭孢匹羅）,-,內(nèi)酰胺抑制劑,（如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦,非,典,型,單環(huán)類,（氨曲南）,-,內(nèi)酰胺類,頭霉素類,（先鋒美他醇）,碳青霉烯類,（亞胺培南）,頭孢烯類,（氟氧頭孢、拉氧頭孢）,二、抗生素的使用原則,（一）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,（二）發(fā)熱原因不明者不宜采用抗生,素,（三）病毒性或估計(jì)為病毒性感染的,疾病不用抗生素,（四）皮膚、粘膜局部盡量避免應(yīng)用,抗生素,（五）嚴(yán)格控制預(yù)防用抗生素的范圍,預(yù)防應(yīng)用抗生素的指征,1,，風(fēng)濕熱

3、病人，定期采用青霉素,G,，,2,風(fēng)濕性或先天性心臟病手術(shù)前后,3,感染灶切除,4,戰(zhàn)傷或復(fù)合外傷后防止氣性壞疽。,5,結(jié)腸手術(shù)前作腸道準(zhǔn)備。,6,嚴(yán)重?zé)齻?7,慢性支氣管炎及支氣擴(kuò)張征患者,在冬季預(yù)防性應(yīng)用抗生素,8,顱腦術(shù)前,（六）,強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性,改善病人全身狀況；提高機(jī)體,低抗能力；注意飲食和休息；,糾正水、電解質(zhì)和堿平衡失調(diào)；,改善微循環(huán)；補(bǔ)充血容量；以,及處理原發(fā)性疾病和局部病灶,等。,三、,合理應(yīng)用抗生素的方法,（一）,概念,安全有效使用抗生素，即在,安全的前提下確保有效，這就,是合理使用抗生素的基本原則。,1,首先要掌握不同抗生素的抗,菌譜,上呼吸道感染首選青霉素,不能用

4、青霉素的宜選擇紅霉素或第一,代頭孢,金黃色葡萄球菌,：,一代頭孢,二代頭,孢,三代頭孢,陰性桿菌,三代頭孢,二代,一代頭孢菌,素,2,根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗,生素,存在的問(wèn)題,：準(zhǔn)確性（假陽(yáng)性、假陰,性）及時(shí)性（時(shí)間差）體內(nèi)與體外的,差異性,解決的方法,：近期當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)藥敏的文,獻(xiàn),3,根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴(yán),重程度選擇抗生素,重拳出擊：重癥深部感染選,擇菌作用強(qiáng)，血與組織濃度較,高的抗生素。,4,根據(jù)各種藥物的吸收、分布,排泄等特點(diǎn)選擇抗生素,（,1,）吸收過(guò)程,：,輕、中度感染,:,敏感、口服易吸收,重度感染：靜脈給藥,（,2,）分布：,腦膜炎：氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨,芐青霉素、異

5、肼、,5-,氟胞嘧啶、甲硝唑等；,妊婦：禁用氨基糖甙及四環(huán)素類，易通過(guò),胎盤屏障,（,3,）排泄：,途徑之一,：,腎臟排泄，下尿路感染：,磺胺類、呋喃類、喹諾酮類,途徑之二,：,肝膽系統(tǒng)排泄，膽道感,染：林可霉素、利福平、頭孢唑酮、,頭孢三嗪,（,4,）代謝：,氯霉素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸,結(jié)合失去抗菌活性；,頭孢噻肟在體內(nèi)代謝生成去,乙酰頭孢噻肟，亦具抗菌活性，,但較原藥低。,四、抗生素的聯(lián)合應(yīng)用與配伍,（一）聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果,協(xié)同（,25%,）,、累加、無(wú)關(guān)（,60-70%,）、,拮抗（,5%,10%,）,PG+,丁卡,協(xié)同,PG+,紅、氯,拮抗,紅,+,氯,累加,丁卡,+,紅、氯,協(xié)同或累加,

6、PG+,磺胺,無(wú)關(guān),（二）聯(lián)合用藥適應(yīng)證,1,混合感染。,2,嚴(yán)重感染。,3,感,染部位為一般抗菌藥物不易透入者。,4,抑制水解酶的菌種感染。,5,為防,止耐藥菌株的發(fā)生而需要長(zhǎng)期使用抗,生素類藥物者，而該類細(xì)菌極易產(chǎn)生,抗藥性；如結(jié)核菌。,（三）常見(jiàn)病原菌的聯(lián)合用藥,1,葡萄球菌,慶大霉素加耐青霉素的青霉素；,慶大霉素加紅霉素或氯霉素；,頭孢噻吩或萬(wàn)古霉素加利福平；,紅霉素或先鋒霉素加其它抗生素，,A,紅霉素加氯霉素；,B,紅霉素加慶大霉素或,瞳那霉素；,C,紅霉素加利福平或桿菌肽；,D,先鋒霉素加慶大霉素或卡那霉素；,E,先鋒霉素加萬(wàn)古霉素或桿菌肽。,2,腸桿菌感染,氨基糖甙類加廣譜青霉素

7、；,慶大霉素或丁胺卡那霉素加氨芐青霉,素或氧哌嗪青霉素；,氨基糖甙類加頭孢菌素（頭孢唑啉、,頭孢呋肟等）,3,綠膿桿菌,慶大霉素或丁胺卡那霉素,+,多粘,菌素、磺芐青霉素、呋芐青霉,素或氧哌嗪青霉素,4,變形桿菌,卡那霉素或慶大霉素,+,氨基芐青,霉素或羧芐青霉素。,5,傷寒桿菌,慶大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮等聯(lián)用,6,鏈球菌,青霉素類,+,氨基糖甙類,（四）抗菌藥的配伍注意,1,紅與氯、青霉素與慶大霉素：不要,放在同一瓶里；,2,頭孢菌素類與青霉素類：嚴(yán)禁與酸,性藥物（如,VitC,、氨基酸等）或堿性,藥物（如氨茶鹼、碳酸氫鈉等）配伍,3,青霉素類與頭孢菌素類最好采用注射,用水或等滲氯化鈉注射

8、液作溶媒，用,葡萄糖液，分解增快而導(dǎo)致療效降低。,4,紅霉素、卡那霉素、新生霉素不宜加,在葡萄糖液中,5,二性霉素,B,不能溶在生理鹽水中,6,某些抗菌藥物的聯(lián)用，除協(xié)同作用外,毒性也增加,五、確立最佳給藥方案,要點(diǎn)：,劑量,給藥時(shí)間間隔，,療程，,給藥途徑,六、抗生素的不良反應(yīng),概念：,不良反應(yīng)：與用藥目的無(wú)關(guān)的由藥物引,起的機(jī)體反應(yīng)稱為不良反應(yīng)。其包括：副,作用、毒性反應(yīng)、后遺反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、,致畸、致癌，致突變作用等。,副作用：屬藥物固有反應(yīng)，正常量出現(xiàn),較輕微。,毒性反應(yīng)：指藥物引起的生理化機(jī)能異,常和結(jié)構(gòu)的病理變化，嚴(yán)重程度隨劑量增,加或療程延長(zhǎng)而增加。,神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng),造血系統(tǒng)毒

9、性反應(yīng),肝、腎毒性反應(yīng),胃腸道反應(yīng)：,其它：菌群失調(diào)、維生素,B,族和,K,缺乏、,二重感染,青霉素類抗生素的主要不良反應(yīng),?,主要不良反應(yīng),過(guò)敏反應(yīng)：休克、皮疹、血清病、接觸性皮炎等,驚厥：大劑量（,2000,萬(wàn),-2500,萬(wàn),u/,日）滴注時(shí)可能發(fā)生,血液學(xué)異常反應(yīng)：大劑量可引起溶血性貧血或白細(xì)胞減少,肝功能異常，,大劑量青霉素咳能引起肝酶升高，半合成青霉,素比天然青霉素多見(jiàn),腎臟損害：大劑量時(shí)偶有引起腎衰、間質(zhì)性腎炎,赫氏反應(yīng)：治療梅毒時(shí)可于給藥后,2-8,小時(shí)發(fā)生，表現(xiàn)為發(fā)冷、,發(fā)熱、頭痛、心動(dòng)過(guò)速、局部病變加重,口服半合成青霉素可引起惡心，嘔吐，腹瀉等消化道反應(yīng),?,藥物相互作用,

10、與丙磺舒合用使青霉素的半衰期延長(zhǎng),青霉素類過(guò)敏性休克的搶救和預(yù)防,?,青霉素類過(guò)敏性休克的搶救原則和方法,分秒必爭(zhēng)、就地?fù)尵?皮下或肌內(nèi)注射,0.1%,腎上腺素,0.5ml,迅速準(zhǔn)備靜脈輸液,可重復(fù)給腎上腺素,靜脈注射氫化可的松,50-100mg,或地塞米松,其他對(duì)癥治療，如保溫、血壓下降用升壓藥、呼吸,衰竭用刺激呼吸中樞藥，如因喉頭水腫呼吸困難，,必要時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù),?,青霉素過(guò)敏性休克的預(yù)防,詢問(wèn)病史、青霉素過(guò)敏者禁用,一定要做皮試,應(yīng)在有搶救條件下注射青霉素,青霉素類抗生素的主要不良反應(yīng)及處理,青霉素類除過(guò)敏以外的其他不良反應(yīng),不良反應(yīng),消化道反應(yīng),肝毒性,神經(jīng)毒性,白細(xì)胞減少,偽膜性腸

11、炎,二重感染,處理原則,口服青霉素類可能發(fā)生，飯后服用可減輕,大劑量青霉素及半合成青霉素均可能發(fā)生，應(yīng),停藥改用其他抗生素,口服或注射制劑均可能發(fā)生，輕者停藥即可恢,復(fù),廣譜青霉素，如氨芐青霉素、阿莫西林等均有,可能發(fā)生，應(yīng)停藥并給予對(duì)癥處理,長(zhǎng)療程使用廣譜青霉素類均可發(fā)生金葡菌、綠,膿桿菌，真菌及其他對(duì)青霉素不敏感致病菌的二,重感染，應(yīng)停藥改為其他有效抗菌藥,青霉素類抗生素的禁忌,凡對(duì)青霉素、半合成青霉素有過(guò)敏史的,患者禁用,?,有過(guò)敏性疾患或正處于高敏狀態(tài)的患者,原則上不用,?,普魯卡因青霉素禁止靜脈給藥,?,使用青霉素類抗生素的注意事項(xiàng),青霉素類抗生素包括口服品種使用前應(yīng),進(jìn)行皮試,?,

12、門診注射青霉素類的患者應(yīng)就地休息，,觀察,30,分鐘,?,對(duì)攜帶口服青霉素品種回家的患者，應(yīng),明確囑咐不能給家屬或親友服用,?,棒酸單次劑量不超過(guò),0.2g,每日劑量一般,不超過(guò),0.4g,?,頭孢類抗生素的主要不良反應(yīng),?,?,?,?,?,?,過(guò)敏反應(yīng)：皮疹、蕁麻疹,消化道反應(yīng)：腹部不適，長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)可見(jiàn)偽膜性腸炎,或二重感染,肝功異常：血清氨基轉(zhuǎn)移酶，堿性磷酸酶，膽紅素升,高,血液學(xué)反應(yīng)：可出現(xiàn)嗜伊紅細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞減,少、血小板減少、溶血性貧血、,Coombs,試驗(yàn)陽(yáng)性等，,有的品種如頭孢哌酮，頭孢噻肟可能出現(xiàn)凝血酶原時(shí),間，出血時(shí)間延長(zhǎng),有的品種如頭孢唑啉、頭孢美唑、頭孢噻肟、頭孢克

13、,肟、頭孢吡肟單獨(dú)或與氨基糖苷類合用，有腎臟毒性，,如肌酐升高，尿量減少，偶見(jiàn)蛋白尿、血尿,局部反應(yīng)：注射部位疼痛、靜脈炎等,頭孢類抗生素的主要不良反應(yīng)及處理,對(duì)準(zhǔn)備使用的頭孢類過(guò)敏者禁用,?,對(duì),?,-,內(nèi)酰胺類抗生素包括青霉素過(guò)敏患,者慎用,?,腎功能受損患者慎用或需調(diào)整劑量,?,連續(xù)使用兩周以上患者應(yīng)密切注意是否,有菌群失調(diào)情況,?,氨基糖苷類抗生素的主要不良反應(yīng),耳毒性：影響聽(tīng)覺(jué)和前庭功能，出現(xiàn)耳鳴、耳部飽滿,感、聽(tīng)力喪失、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等不可逆的耳毒性，,耳毒性與血藥濃度相關(guān),?,腎毒性：少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)管型尿、蛋白尿，發(fā)生率為,1.5%-10%,，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)少尿和急性腎衰，腎毒性與

14、,劑量和患者的耐受性有關(guān),?,神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)注意不要與肌肉松弛劑合用,?,過(guò)敏反應(yīng)：皮膚瘙癢、皮疹等，偶可發(fā)生過(guò)敏性（中,毒性）休克,?,周圍神經(jīng)炎：可表現(xiàn)為麻木、針刺感或面部燒灼感,?,其他反應(yīng)，中性粒細(xì)胞減少、血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高，、,惡心，嘔吐，頭痛，視力模糊等,?,使用氨基糖苷類抗生素的注意事項(xiàng),對(duì)本類藥物過(guò)敏患者禁用,?,嬰幼兒如非特殊需要，原則上不用,?,腎功能不全者、老年人慎用，必要時(shí)應(yīng)作血藥濃度監(jiān),測(cè)，并按規(guī)定調(diào)整給藥劑量,?,妊娠、失水、重癥肌無(wú)力者慎用,?,慶大霉素不宜作耳部滴用,?,與兩性霉素、頭孢噻吩合用會(huì)加重腎毒性，應(yīng)避免于,可能有腎毒性的藥物合用,?,應(yīng)用本類藥

15、物時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能,?,對(duì)出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯的患者，應(yīng)立即使用新斯的,明和靜注鈣劑,?,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的主要不良反應(yīng),?,?,?,?,?,胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹部不適等，以紅,霉素最為明顯，新,14,、,15,及,16,員大環(huán)內(nèi)酯類,胃腸道反應(yīng)比紅霉素明顯減少。,偶見(jiàn)腸道菌叢改變、偽膜性腸炎。,過(guò)敏反應(yīng)：皮疹、藥物熱、嗜酸性粒細(xì)胞增多,等,局部反應(yīng)：肌注會(huì)引起劇痛、局部硬結(jié)甚至壞,死，靜脈給藥可引起靜脈炎,可引起肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高、偶,見(jiàn)黃疸,使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的注意事項(xiàng),?,?,?,?,?,?,本類藥物過(guò)敏者禁用,肝腎功能不良、孕婦及哺乳期婦女慎用,本類藥物中有的品

16、種是肝藥酶抑制劑（如紅霉素），,與卡馬西平、茶堿、地高辛、環(huán)孢菌素,A,合用時(shí)會(huì)升,高血藥濃度，與華法林合用時(shí)導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，,須行血藥濃度監(jiān)測(cè)和調(diào)整劑量,近年來(lái)細(xì)菌監(jiān)測(cè)結(jié)果表明：呼吸道致病菌對(duì)紅霉素的,耐藥性明顯增長(zhǎng),局部刺激性大，不宜肌注,長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)引起細(xì)菌敏感性降低,常見(jiàn)抗生素的副作用及預(yù)防,喹諾酮類常見(jiàn)的不良反應(yīng),?,胃腸道反應(yīng),腹瀉、軟便,惡心,?,神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng),睡眠失常，失眠,頭痛,驚厥,?,皮疹,喹諾酮類可能發(fā)生的偶見(jiàn)不良反應(yīng),?,?,?,?,?,?,?,?,?,骨關(guān)節(jié)病動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)，小兒禁用,腳根炎,光敏反應(yīng),Sparfloxacin,精神異常,幻覺(jué),QT,延長(zhǎng),Spar

17、floxacin,Grepafloxacin (,撤銷申請(qǐng),),低血糖癥,Temafloxacin (,取消上市,),溶血性尿毒綜合癥,Temafloxacin (,僅見(jiàn)此藥,) (,取消上市,),溶血,腎功能障礙,肝功能障礙,凝血紊亂,急性肝壞死,Trovafloxacin (,限制適應(yīng)癥,),喹諾酮類抗菌藥物的使用注意事項(xiàng),小兒禁用,?,妊娠和哺乳期婦女禁用,?,老年患者、腎功能衰竭患者需調(diào)整用量,?,有的品種與非甾體類消炎藥、含金屬離子藥物和茶堿,類藥物有相互作用，合用時(shí)請(qǐng)注意,?,與糖皮質(zhì)激素類藥物合用時(shí)，跟腱炎發(fā)生率增加,?,使用過(guò)程中注意檢查肝功能,?,有的品種有光敏反應(yīng)，使用過(guò)程中應(yīng)注意避光,?,最大限度地減少抗菌藥物的不,良反應(yīng)的幾點(diǎn)建議,?,?,?,?,?,?,充分了解各類抗菌藥物特性、有效性與安全性，,以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，要有藥物警戒性，,選擇安全性高的品種,應(yīng)建立規(guī)范、準(zhǔn)確的不良反應(yīng)測(cè)試方法，及不,良反應(yīng)觀察和判定標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格按照藥品使用說(shuō)明書給藥,按要求保存藥品，投藥前再次確認(rèn)有效期,密切觀察患者服藥后的癥狀，若判斷為藥物不,良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)停藥并采取相應(yīng)措施,出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)采取有效治療,措施，