物體打擊事故

1、“7.11”物體打擊亡人事故案例分析,下面，我把寶雞石油機(jī)械有限責(zé)任公司“7.11” 物體打擊亡人事故案例及分析通報(bào)如下。,各位領(lǐng)導(dǎo)：,一、事故單位簡介,寶雞石油機(jī)械有限責(zé)任公司（以下簡稱寶石機(jī)械公司），創(chuàng)建于1937年。公司擁有資產(chǎn)36億元，占地面積90萬平方米，現(xiàn)有員工3357人。寶石機(jī)械公司主要設(shè)計(jì)制造1000-12000米九大級別、四種驅(qū)動(dòng)形式的陸地和海洋成套鉆機(jī)及500-2200馬力的F系列泥漿泵、井控井口設(shè)備、特種車輛等50多個(gè)類別、1000多個(gè)品種規(guī)格的石油鉆采設(shè)備及配件等產(chǎn)品，年產(chǎn)值和銷售收入20億元以上，是中國石油天然氣集團(tuán)公司（CNPC）所屬國內(nèi)規(guī)模最大、能力最強(qiáng)的石油鉆采

2、裝備研發(fā)制造企業(yè)。,主導(dǎo)產(chǎn)品陸地鉆機(jī)和泥漿泵產(chǎn)量連續(xù)3年位居世界第一，石油鉆機(jī)被認(rèn)定為“中國名牌產(chǎn)品”。產(chǎn)品除滿足國內(nèi)需求外，還遠(yuǎn)銷歐美、中亞、中東、東南亞等50個(gè)國家和地區(qū)，并與世界70多家國外企業(yè)有著商務(wù)和技術(shù)往來，目前海外銷售收入占公司總銷售收入的30%以上。,一、事故單位簡介,二、事故經(jīng)過,2007年7月11日14時(shí)10分左右，寶雞石油機(jī)械有限責(zé)任公司鍛造廠一工段單臂3噸錘在鍛造銷軸時(shí)，由李亞平、蘆來勝和馮曉衛(wèi)負(fù)責(zé)順料和裝出料，李亞平扶叉子指揮天車司機(jī)進(jìn)行操作，蘆來勝配合，馮曉衛(wèi)負(fù)責(zé)開啟爐門。當(dāng)天車吊拽著叉子撥動(dòng)爐內(nèi)軸料時(shí)，加熱爐內(nèi)叉子頭挑著的銷軸料意外滑落，叉子隨著慣性自西向東擺動(dòng)。

3、,二、事故經(jīng)過,這時(shí)，站在加熱爐東邊立柱后負(fù)責(zé)扳動(dòng)爐門啟閉開關(guān)的馮曉衛(wèi)，當(dāng)叉子擺動(dòng)時(shí)并沒有站在原位或后退避讓，而是上前一米伸出雙手迎上去推叉子把，因叉子重量較大（1.2噸左右），加上移動(dòng)過程中的慣性，馮曉衛(wèi)不僅沒有將叉子反向推拿穩(wěn)住，反而被叉子把擠到爐門立柱上，造成頭部受傷、倒地，周圍同志立即將馮曉衛(wèi)送往陸軍三醫(yī)院搶救，經(jīng)診斷為顱腦損傷，診前死亡。,二、事故經(jīng)過,“7.11”事故經(jīng)過平面圖,二、事故經(jīng)過,7.11事故現(xiàn)場,馮曉衛(wèi)被擊傷倒地位置,二、事故經(jīng)過,馮曉衛(wèi)，男，1989年4月出生，系寶石機(jī)械公司以短期用工形式招聘的鍛造工，工齡僅27天，入廠時(shí)進(jìn)行了3級安全教育。,死者基本情況,1、直接

4、原因,（1）、為了把爐膛內(nèi)的料擺順，用叉子撥料進(jìn)行調(diào)整，由于天車?yán)^大，裝出料叉子挑起的坯件滑落，導(dǎo)致叉子擺動(dòng)。,（2）、在順料工作過程中，馮曉衛(wèi)無故離開自己的安全站位，向爐前多移動(dòng)一米。,（3）、馮曉衛(wèi)工作期間注意力不集中，看到叉子擺動(dòng)時(shí)不主動(dòng)避讓，而是做出了錯(cuò)誤的判斷，試圖用雙手去穩(wěn)住擺動(dòng)中的叉子，加之他佩戴的安全帽未按規(guī)定系好安全扣帶，在推拿穩(wěn)定叉子的過程中安全帽脫落，當(dāng)馮曉衛(wèi)本人被叉子擠到爐門立柱上時(shí)安全帽未能起到對頭部的防護(hù)作用。,三、事故原因分析,2、間接原因,（1）、對擺放爐料操作工序風(fēng)險(xiǎn)識別不夠，操作程序不完善，沒有對擺放爐料作業(yè)過程進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定。,（2）、裝出料作業(yè)時(shí)班組員

5、工之間相互照應(yīng)不夠，班組對馮曉衛(wèi)的自我安全保護(hù)教育不夠。,三、事故原因分析,三、事故原因分析,3、管理原因,（1）安全生產(chǎn)意識不強(qiáng)。沒有花大力氣抓落實(shí)、抓整改、抓基層，抓安全管理工作的力度不夠，這是安全事故再次發(fā)生的主要原因。 （2）抓安全生產(chǎn)工作不到位。把主要工作精力都放在抓生產(chǎn)經(jīng)營，抓增產(chǎn)增收，抓中長期發(fā)展規(guī)劃的制定上，在上半年生產(chǎn)任務(wù)比較重的情況下，抓安全生產(chǎn)工作不到位。 （3）安全生產(chǎn)工作還存在薄弱環(huán)節(jié)。這幾年物裝公司發(fā)展很快，尤其是寶石機(jī)械公司，為了趕工期、完成定單，長期以來加班加點(diǎn)，加之產(chǎn)能擴(kuò)張后人力緊張，招聘了大量社會(huì)化短期用工卻疏于管理培訓(xùn)，整個(gè)的企業(yè)的生產(chǎn)組織還沒有完全優(yōu)化等

6、，埋下了安全隱患，這是安全事故再次發(fā)生的重要原因。,依據(jù)寶雞市金臺區(qū)人民政府事故聯(lián)合調(diào)查組關(guān)于寶雞石油機(jī)械有限責(zé)任公司馮曉衛(wèi)死亡事故調(diào)查報(bào)告，依據(jù)中國石油物資裝備（集團(tuán)）總公司安全事故管理暫行辦法和中國石油物資裝備集團(tuán)總公司安全事故行政責(zé)任追究暫行規(guī)定，物裝公司和寶石機(jī)械對“7.11”物體打擊亡人事故責(zé)任人處理如下： 1、給予寶石機(jī)械總經(jīng)理張永澤同志行政記過處分。 2、給予寶石機(jī)械副總經(jīng)理兼HSE管理者代表朱安達(dá)同志行政記大過處分。 3、給予寶石機(jī)械副總經(jīng)理兼安全總監(jiān)忽寶明同志行政警告處分。 4、給予寶石機(jī)械人力資源部主任楊正旺同志行政記過處分。,四、事故處理情況,5、對安全健康環(huán)保部主任汪宗

7、科同志給予行政記過處分。 6、對鍛造廠廠長宋新元同志給予免去分廠廠長職務(wù)的處理，同時(shí)罰款20000元； 7、對鍛造廠黨支部副書記、副廠長兼安全監(jiān)督張鳳霞給予行政記過處分，同時(shí)罰款10000元； 8、對鍛造廠一工段工段長李紅衛(wèi)同志給予行政記過處分，同時(shí)罰款2000元。 9、責(zé)令鍛造廠撤銷鍛造一工段中跨單臂新3噸爐爐長韓寶德同志和副爐長李亞平同志的職務(wù)，同時(shí)給予韓寶德同志降一檔崗技工資的處理。,四、事故處理情況,通過對“7.11” 事故的調(diào)查分析，雖然這是一起嚴(yán)重的由于員工違章操作造成的生產(chǎn)責(zé)任事故，也暴露出我們在各項(xiàng)安全生產(chǎn)制度的貫徹落實(shí)、監(jiān)督檢查、員工安全意識和素質(zhì)教育、本質(zhì)安全等方面存在的薄

8、弱環(huán)節(jié)，事故給集團(tuán)公司造成了很大的影響，事故的教訓(xùn)是非常深刻和慘痛的。,五、事故教訓(xùn),五、事故教訓(xùn),1、這起事故直接反映安全責(zé)任落實(shí)不到位，安全培訓(xùn)不到位，監(jiān)督不到位，必須加大對基層管理人員的安全培訓(xùn)教育，尤其是基層干部，切實(shí)提高基層干部的安全生產(chǎn)素質(zhì)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，完善對基層干部的監(jiān)督約束機(jī)制。,2、教育培訓(xùn)抓得不徹底，缺少針對性，內(nèi)容太籠統(tǒng)。特別是新入廠的短期用工人員，年齡輕、經(jīng)驗(yàn)少，對風(fēng)險(xiǎn)的判斷和防范能力差，缺少自我保護(hù)意識，遇到突發(fā)事件時(shí)，往往不知所措，容易做出錯(cuò)誤的判斷，導(dǎo)致被傷害。,3、對作業(yè)現(xiàn)場的安全風(fēng)險(xiǎn)識別不夠充分?？紤]問題時(shí)犯有經(jīng)驗(yàn)主義、教條主義錯(cuò)誤，忽視了潛在的危險(xiǎn)和事

9、故后果的嚴(yán)重性，也沒有采取有效的防范措施。,4、安全操作規(guī)程的制定還不夠細(xì)，對作業(yè)工序和操作崗位的安全規(guī)定和要求不具體。對作業(yè)環(huán)節(jié)的系統(tǒng)性和操作行為的關(guān)聯(lián)性認(rèn)識不足。,5、必須提高員工的應(yīng)急能力，加強(qiáng)對員工的應(yīng)急防護(hù)知識培訓(xùn)，大力提高員工的應(yīng)急能力。,五、事故教訓(xùn),六、防范措施,按照“四不放過”的原則，為了深刻汲取事故的教訓(xùn)，舉一反三，消除安全隱患，切實(shí)將集團(tuán)公司“安全環(huán)?；A(chǔ)年”活動(dòng)的各項(xiàng)要求落到實(shí)處，我們采取了如下措施：,寶石機(jī)采取的措施,鍛造廠停產(chǎn)整頓,決定退出今年的全國質(zhì)量獎(jiǎng)創(chuàng)獎(jiǎng)活動(dòng)，以集中精力抓好當(dāng)前的安全“大反思、大排查、大整改”活動(dòng),調(diào)整公司年度產(chǎn)值目標(biāo)指標(biāo)，以平衡安全與生產(chǎn)的關(guān)

10、系，確保安全生產(chǎn),立即開展以“吸取事故教訓(xùn)，從我做起，我要安全”為主題的“安全大反思、大排查、大整頓”活動(dòng),六、防范措施,寶石機(jī)采取的措施,開展風(fēng)險(xiǎn)識別和評估活動(dòng) ，排查安全隱患，組織進(jìn)行整改,制訂行之有效的三級入廠安全培訓(xùn)制度,通過寶石電視臺、廣播、報(bào)紙、文件等多種宣傳媒體，大力營造“安全大反思、大排查、大整頓”活動(dòng)的氛圍，暴露問題，汲取教訓(xùn)，牢固樹立“我要安全、安全第一”的意識,六、防范措施,寶石機(jī)采取的措施,細(xì)化完善各項(xiàng)安全操作規(guī)程,以寶石機(jī)械公司的整體搬遷為契機(jī)，加大安全硬件的投入，實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全,突出重點(diǎn)，分級做好現(xiàn)場管理督察工作,六、防范措施,寶石機(jī)械公司立即開展以“吸取事故教訓(xùn)，從

11、我做起，我要安全”為主題的“安全大反思、大排查、大整頓”活動(dòng)，重點(diǎn)檢查基層單位安全制度的落實(shí)、安全隱患的整改情況，對查出的安全隱患制定整改方案，落實(shí)整改責(zé)任和完成期限。,六、防范措施,六、防范措施,寶石機(jī)械公司領(lǐng)導(dǎo)參加基層大反思活動(dòng),返回,六、防范措施,返回,寶石機(jī)械公司決定調(diào)整今年的產(chǎn)值目標(biāo)指標(biāo)，鉆機(jī)由原來的110臺，調(diào)整為100臺，泥漿泵由原來的700臺，調(diào)整為650臺，以平衡安全與生產(chǎn)的關(guān)系，以集中精力和時(shí)間抓好當(dāng)前的安全整改工作。,六、防范措施,返回,由于“7.11”事故的發(fā)生，寶石機(jī)械公司對照卓越績效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，深感自身在安全管理方面與卓越企業(yè)還有差距，因此，決定退出今年的全國質(zhì)量獎(jiǎng)創(chuàng)

12、獎(jiǎng)活動(dòng)，以集中精力對照標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)各層面的管理、抓好目前的安全整頓工作。,六、防范措施,寶石機(jī)械公司開展風(fēng)險(xiǎn)識別和評估活動(dòng)，根據(jù)生產(chǎn)流程，對每個(gè)崗位、每道工序重新進(jìn)行危險(xiǎn)因素、有害因素和環(huán)境因素識別和評估，針對識別出的危險(xiǎn)因素、有害因素和環(huán)境因素，制定控制措施和應(yīng)急救援預(yù)案，做到制定的控制措施有針對性、操作性強(qiáng)。,六、防范措施,返回,對生產(chǎn)崗位和工序危險(xiǎn)、有害和環(huán)境因素重新進(jìn)行識別，識別結(jié)果如下：,六、防范措施,以HSE管理體系、有關(guān)安全、健康、環(huán)保規(guī)章制度、崗位操作規(guī)程和典型的事故案例為主要內(nèi)容，做好新入廠員工三級安全培訓(xùn)。,六、防范措施,開展全員安全意識培訓(xùn)教育活動(dòng)，結(jié)合公司今年發(fā)生的兩起安全生產(chǎn)亡人事故的案例，舉一反三，狠反習(xí)慣性違章，強(qiáng)化安全執(zhí)行力，加強(qiáng)對新入廠人員的三級安全教育和員工的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，特別要做好社會(huì)化短期用工的崗前培訓(xùn)和能力確認(rèn)。,返回,六、防范措施,細(xì)化各項(xiàng)安全規(guī)章制度、安全操作規(guī)程和HSE作業(yè)指導(dǎo)書，完善社會(huì)化用工的資格確認(rèn)制度，加大作業(yè)受控管理，優(yōu)化生產(chǎn)組織秩序。不斷強(qiáng)化HSE體系建設(shè)，