內(nèi)科課件：支氣管哮喘

1、支氣管哮喘,哮喘概況,哮喘是當(dāng)今世界最常見的慢性疾患之一。其患病率和死亡率均一直上升 歐美國(guó)家 5-10 亞洲國(guó)家 3-5 全世界哮喘患者超過一億五千萬(wàn)。 我國(guó)哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢(shì),本質(zhì)：氣道慢性非特異性炎癥（非感染） 特點(diǎn):氣道高反應(yīng)性和發(fā)作性的氣道痙攣,什么是哮喘,發(fā) 病 機(jī) 制,變態(tài)反應(yīng) 氣道炎癥 氣道高反應(yīng)性 神經(jīng)機(jī)制,粘液分泌過多,嗜酸性細(xì)胞,肥大細(xì)胞,抗原,Th2 細(xì)胞,血管擴(kuò)張 新血管形成,血漿滲出水腫形成,中性粒細(xì)胞,粘 液 栓,巨噬細(xì)胞/ 樹突狀細(xì)胞,平滑肌收縮 肥大 / 增生,膽堿能反射,上皮脫落,上皮纖維化,感覺神經(jīng)激活,神經(jīng)激活,哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn),哮喘的本質(zhì),平滑

2、肌,上皮,肺泡隔,健康人的氣道,平滑肌收縮,上皮脫落，受損,炎癥，水腫,粘液，血漿滲出,哮喘病人的氣道,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 癥,結(jié) 構(gòu) 改 變,急性炎癥發(fā)作,激素療效反應(yīng),時(shí)間,哮喘炎癥發(fā)展過程,短效B2激動(dòng)劑激素,吸入型激素,吸入激素長(zhǎng)效B2激動(dòng)劑,增加炎癥細(xì)胞數(shù)量 上皮損傷,支氣管收縮 粘膜水腫 氣道分泌增多,氣道狹窄,氣道高反應(yīng)性,降低氣道可逆性,癥狀,哮喘惡化/加重,細(xì)胞增殖 增加細(xì)胞外基質(zhì),急、慢性炎癥具有不同的發(fā)生機(jī)制，產(chǎn)生不同的癥狀,哮喘病人,正常人,氣道炎癥,當(dāng)哮喘發(fā)作時(shí),正常的呼吸道 氣道通暢,當(dāng)哮喘發(fā)作時(shí) 支氣管平滑肌收縮

3、 支氣管粘膜變得腫脹 氣道產(chǎn)生粘液,哮喘的誘發(fā)因素,最常見的誘發(fā)因素 傷風(fēng)及感冒 氣溫或濕度驟變 塵螨 運(yùn)動(dòng) 緊張興奮或強(qiáng)烈情緒 動(dòng)物毛發(fā) 塵?；驘熿F 花粉 化學(xué)品或噴霧 等,哮喘的診斷,肺功能檢查,診斷哮喘,哮喘的臨床癥狀,Global Initiative for Asthma,診斷哮喘癥狀,癥狀發(fā)作性呼吸困難喘憋胸悶咳嗽(CVA等,反復(fù)發(fā)作 夜間和清晨癥狀加重 季節(jié)性和家族史,咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷標(biāo)準(zhǔn),1.咳嗽是主要癥狀，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后加重，痰少，臨床無(wú)感染征象，或經(jīng)抗生素治療無(wú)效 2.支氣管擴(kuò)張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解，特別是晚上服用長(zhǎng)效

4、支氣管擴(kuò)張劑能改善癥狀，可明確診斷 3.有個(gè)人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原皮試陽(yáng)性可作輔助診斷 4.氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可作輔助診斷 5.痰中嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)性，肺功能可以正常 6.除外其他原因引起的慢性咳嗽,GINA1998,并 發(fā) 癥,長(zhǎng)期發(fā)作 慢支 肺氣腫 肺心病 支擴(kuò),發(fā)作時(shí) 氣胸 縱隔氣腫 肺不張,診斷哮喘 -肺功能,直接評(píng)價(jià)氣流受限-支氣管舒張可逆試驗(yàn)-峰值流速變異率 間接評(píng)價(jià)氣道高反應(yīng)性-氣道激發(fā)試驗(yàn)-運(yùn)動(dòng)激發(fā)的氣道反應(yīng)性(兒童,Global Initiative for Asthma,哮喘長(zhǎng)期管理嚴(yán)重度分級(jí),病人出現(xiàn)任何一個(gè)嚴(yán)重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級(jí)內(nèi),

5、哮喘的治療,對(duì)大多數(shù)病人而言，盡管哮喘不能被徹底治愈，但通過規(guī)范地治療和管理，哮喘可以被有效地控制，和常人一樣過著豐富多彩的生活,哮喘患者經(jīng)正規(guī)治療后一樣可以擁有成功、鮮花和歡笑,美國(guó)跳水名將洛加尼斯,美國(guó)田徑全能喬伊娜,留給世人的終生遺憾,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年3月,速效吸入型2受體激動(dòng)劑 短效口服2受體激動(dòng)劑 抗膽堿能藥物 全身性皮質(zhì)激素 短效茶堿,快速緩解藥物,吸入型糖皮質(zhì)激素 吸入型長(zhǎng)效2激動(dòng)劑 抗白三烯藥物 緩釋茶堿 色甘酸鈉/尼多克羅米 口服激素降劑量療法,長(zhǎng)期預(yù)防藥物,哮喘的藥物治療,治療,避免或控制激發(fā)因素,STEP 1: 間歇性發(fā)作,避免或控制激發(fā)因素,STE

6、P 2: 輕度持續(xù),避免或控制激發(fā)因素,STEP 3: 中度持續(xù),避免或控制激發(fā)因素,STEP 4: 嚴(yán)重而持續(xù),控制藥：每天用藥 吸入激素 如果需要，增加皮質(zhì)激素的劑量或加用 長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑,緩解藥 按需吸入2激動(dòng)劑,控制藥：每天用藥 吸入激素和長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑 考慮使用抗白三烯制劑,緩解藥 按需吸入2激動(dòng)劑,緩解藥 按需吸入2激動(dòng)劑,緩解藥 按需吸入2激動(dòng)劑,控制藥：每天多次用藥 吸入激素 長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑 口服激素,不需用控制藥,在核實(shí)吸入技術(shù)的正確性和依從性后仍未控制者治療方案向上調(diào)整,控制后治療下調(diào),每一階段教育是基本的 癥狀控制至少三個(gè)月后減少治療藥物 持續(xù)監(jiān)護(hù),GINA Gui

7、delines 1998,抗炎:吸入激素 夜喘:長(zhǎng)效B2 激動(dòng)劑,哮喘用藥原則,支氣管擴(kuò)張劑不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥，氣道高反應(yīng)性 僅用于緩解癥狀 抗炎藥物是目前最有效的哮喘控制藥物 糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)的抗炎藥,Global Initiative for Asthma,吸入糖皮質(zhì)激素是治療哮喘的第一線藥物,發(fā)病 (癥狀、急性發(fā)作) 生活質(zhì)量 死亡率 防止氣道功能下降,中國(guó)吸入療法的現(xiàn)狀,普及率 5% 病人使用錯(cuò)誤率 7080 依從性低,吸入激素的臨床療效（1,116例7-16歲哮喘兒童吸入激素治療后無(wú)癥狀天數(shù)增加,2008例哮喘病人吸入激素后睡眠和生活質(zhì)量明顯改善,吸入激素的臨床療效（2,40例1-3歲哮

8、喘兒童長(zhǎng)期吸入激素治療后 每年用于哮喘治療的費(fèi)用下降,吸入激素的臨床療效（3,吸入激素的臨床療效（4,吸入激素的臨床療效（5,Figure 10: Mean changes in lung function in children treated with inhaled budesonide (l) and those who received other asthma treatment but no inhaled glucocorticosteroids (n,吸入激素應(yīng)用現(xiàn)狀,吸入激素被應(yīng)用于支氣管哮喘的治療已有20多年了. 這種治療的有效性和安全性已在臨床上得到有力的證明 長(zhǎng)期治療

9、時(shí)無(wú)全身的,嚴(yán)重的,局部的副反應(yīng) 吸入激素的治療越來(lái)越廣泛,吸入皮質(zhì)激素的劑量與療效及安全性,期望的效應(yīng),不希望出現(xiàn)的作用,效應(yīng),劑量,PEDERSEN 52(39): 1-34,有效性 : 危險(xiǎn)性比例,局部吸入激素與全身激素比較,BUD,不同吸入激素血漿皮質(zhì)醇抑制程度的薈萃分析,0,BDP,吸入激素的劑量 (ug,Lipworth B et al, Am J Respir Crit Care Med 1998;19:625-46,22 個(gè)劑量依賴實(shí)驗(yàn)分析結(jié)果,腎上腺皮質(zhì)功能的抑制百分比,臨床安全性-HPA的抑制,142名兒童最終成年身高研究,Agertoft et al. 2000,150,

10、160,170,180,190,200,150,160,170,180,190,200,預(yù)測(cè)身高值 (cm,實(shí)際測(cè)量成年身高 (cm,平均實(shí)測(cè)身高 = 173.2 cm,平均預(yù)測(cè)身高 = 172.9 cm,男 女,臨床安全性-兒童生長(zhǎng)發(fā)育,平均吸入激素 9.3年,0,1,2,3,4,5,先天畸形,普通人群,Budesonide,2014例懷孕期間使用普米克經(jīng)驗(yàn),Klln et al. 1999,臨床安全性-孕婦應(yīng)用的安全性,普米克是唯一被FDA批準(zhǔn)可作為孕期B類用藥的吸入激素，其它均為C類,Control,布地奈德,NS,0.917 g/cm2,0.915 g/cm2,1,0.9,0.8,0.

11、7,0.5,0.6,0.4,0.3,0.2,0.1,0,g/cm2,臨床安全性骨密度 (BMD,Agertoft and Pedersen 1998,N157,平均日用量504ug/天，36年,口咽念珠菌感染 40 聲音嘶啞30 咽喉疼痛23 Total93 Total %5.83.3,副作用 普米克都保 布地奈德 Turbuhaler (pMDI+儲(chǔ)霧罐) n=154 n=90,Selroos et al. 1994,臨床安全性-局部副作用,哮喘成功治療應(yīng)該,控制癥狀 預(yù)防發(fā)作 保持正常的肺功能 維持正常的活動(dòng)水平(包括運(yùn)動(dòng)) 避免藥物副作用 減少死亡率,Global Initiative for Asthma,哮喘治療指南-GINA,哮喘治療常遇到的問題