201X年醫(yī)院感染管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案

1、.2018年醫(yī)院感染管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制旳意識不強(qiáng)，執(zhí)行力不夠等問題，并以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測為推手、通過形式多樣旳培訓(xùn)教育，采取多種措施旳督促檢查，改變醫(yī)院感染管理是院感辦一個部門旳事情的認(rèn)識，提升執(zhí)行力。在專業(yè)感控人員的帶動下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全員參與，院感辦與醫(yī)院其他部門聯(lián)合同心協(xié)力，將防控措施落到實(shí)處。特制訂2018年醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案。一、醫(yī)院感染管理方針以病人為中心，以質(zhì)量為保證，為病人提供安全放心的診療活動。二、醫(yī)院感染防控質(zhì)量管理目標(biāo)l 醫(yī)院感染現(xiàn)患率8%；l 醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率9

2、6%；l 醫(yī)院感染漏報率15%；l 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；l 醫(yī)護(hù)人員參加院感知識培訓(xùn)率95%;l 手衛(wèi)生依從性80%；正確率95%；l 重點(diǎn)部門空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手消毒合格率100%；l 全院使用中的消毒劑合格率100%；l 使用中的紫外線燈管輻照強(qiáng)度合格率100%；三、醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)醫(yī)院感染管理實(shí)行三級組織管理，組織結(jié)構(gòu)如下圖醫(yī)院感染管理委員會（三級）（院領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室和臨床科室負(fù)責(zé)人）醫(yī)院感染管理三級組織結(jié)構(gòu)精品.醫(yī)院感染管理辦公室（二級）（院感科）醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組（一級）（科主任護(hù)士長質(zhì)控醫(yī)生質(zhì)控護(hù)士）（一）醫(yī)院感染管理委員會成員如下：主 任：王愛民副主任：胡成

3、杰 麥松江 孫繼鴻 委 員：張文順 柴文豪 黨衛(wèi)紅 李獻(xiàn)國 田永強(qiáng) 崔保星 黃河艷 趙春秀 李素珍 陳 英 張莉娜 劉萬利 溫會申 王萌萌 郭振敏 司 麗 楊軍明 張麗娜 田萬芹 黃匯麗 喬繼紅 尹美玲 李艷煒 王艷平 樊媛媛 侯鳳娟（二）醫(yī)院感染管理委員會下設(shè)醫(yī)院感染管理科：科 長：侯鳳娟（三）醫(yī)院感染管理質(zhì)量監(jiān)控組，下設(shè)17個一級質(zhì)控小組醫(yī)院感染管理一級質(zhì)控人員名單（共60人）科室組長副組長質(zhì)控員內(nèi)一科崔保星馮愛軍、黃匯麗宋艷芳、張靖雯內(nèi)二科黃河艷馮愛軍、田萬芹付克喜、高淑萍外科(含門診)柴文豪張麗娜龔必雄、袁永亮、鄭齊、余海楠、李陽婦科李素珍喬紀(jì)紅王鵬娟、王琰婦科門診趙梅秀王艷萍骨傷科李

4、獻(xiàn)國李艷煒路愛芬、丁艷琴、郭長旭、張姣姣精品.檢驗(yàn)科張莉娜秦潔手術(shù)室陳英樊媛媛宋玉佩功能科司麗郝曉慧孟素娟放射科郭振敏劉洋皮膚科張發(fā)林郝夢君、胡靜耳鼻喉科邱俊文李倩輸液大廳尹美玲胡園園供應(yīng)室劉秋群藥劑科王萌萌劉領(lǐng)弟行政部溫會申王順華胃鏡室王武星尹美玲劉萬利、趙倩口腔科門診賈樹玉楊軍明體檢中心夏艷麗趙樹雷、王海峰1、醫(yī)院感染管理委員會，法人代表為第一責(zé)任人；2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染日常管理、質(zhì)量控制、技術(shù)指導(dǎo)并監(jiān)督改進(jìn)措施的實(shí)施與落實(shí).3、臨床質(zhì)控小組：組長由科主任或科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任，為科室醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人。四、各級質(zhì)控組織職責(zé)（一） 醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)：1. 認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理

5、方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定全醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。2. 根據(jù)綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴(kuò)建和新建等建筑設(shè)計、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。3. 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價。4. 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。精品.5. 研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。6. 建立

6、會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。7. 根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。8. 其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二） 醫(yī)院感染管理科工作職責(zé)：1. 對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。2. 對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。3. 對醫(yī)院感染狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者院領(lǐng)導(dǎo)報告。4. 對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。5. 對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。6. 對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)

7、生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。7. 對醫(yī)院感染突發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。8. 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。9. 參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。10. 對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。11. 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1在醫(yī)院感染管理科專職人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理與監(jiān)控工作。2. 負(fù)責(zé)本科室各類人員預(yù)防和控制醫(yī)院感染、職業(yè)防護(hù)的培訓(xùn)與宣教工作。3. 認(rèn)真填寫醫(yī)院感染管理工作手冊，及時記錄本科室培訓(xùn)、督查感染控制方面的問題、整改措施以及會議內(nèi)容

8、，針對醫(yī)院感染管理工作中出現(xiàn)的問題，采取有效控制措施等。4. 監(jiān)督檢查本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，規(guī)范各項工作流程，并建立無菌物品使用登記制度，要求規(guī)范記錄。做到物品使用與操作具有追溯性。5. 督促檢查本科室各種消毒隔離制度的落實(shí)情況、研究存在問題，并及時采取有效控制措施。6. 負(fù)責(zé)把好醫(yī)院感染診斷關(guān)，督促主管醫(yī)師及時填報醫(yī)院感染病例上報登記表精品.、科室登記及討論記錄，定期分析本病區(qū)醫(yī)院感染動態(tài)，做好資料收集和上報工作；掌握本科院內(nèi)感染率及常見病原菌。7. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染集聚、流行、可疑或暴發(fā)時，主動查找原因及時向醫(yī)院感染管理科匯報，主動配合醫(yī)院感染專職人員進(jìn)行醫(yī)院感染暴發(fā)的流行病學(xué)調(diào)

9、查，并采取有效控制措施。8. 指導(dǎo)本科室合理使用抗菌藥物，規(guī)范圍手術(shù)期預(yù)防性用藥，依據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥，防止抗菌藥物的濫用。9. 負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，并做好相關(guān)記錄。10. 嚴(yán)格消毒劑的使用管理，并做好濃度檢測及相應(yīng)記錄。11. 負(fù)責(zé)本科室紫外線使用時間監(jiān)測并記錄。12. 嚴(yán)格按照規(guī)定做好醫(yī)療廢物分類、處置、登記工作；記錄本保留3年。13. 醫(yī)院感染管理科需科室協(xié)助的其他工作。五、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)考核方法（一） 各科室質(zhì)控小組1. 根據(jù)本科室醫(yī)院感染管理工作計劃有步驟的開展各項工作，認(rèn)真履行各自的職責(zé)，每月末按照院感檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐項自查，對工作中存在的問題做好記錄并認(rèn)真

10、分析原因，制定改進(jìn)措施，及時整改，并跟蹤檢查，避免同樣的問題多次出現(xiàn)。本次持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量自查表于下月的7日前交醫(yī)院感染管理科1份。2. 各科根據(jù)本科工作實(shí)際情況，結(jié)合感染管理應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容制定培訓(xùn)計劃并實(shí)施。每季度考試一次（有試卷，有成績）。3. 加強(qiáng)手衛(wèi)生管理：（1）組織本科各類人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)、演練，人人過關(guān)。并在診療與護(hù)理過程中嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。（2）各科小組每月對本科室人員進(jìn)行手衛(wèi)生依從性、正確率、知曉率調(diào)查，有具體數(shù)據(jù)（每月報醫(yī)院感染管理科），每季度調(diào)查覆蓋本科室全部工作人員。（3）各洗手池配置設(shè)施符合要求（水龍頭、洗手液、干手紙巾、生活垃圾桶 、洗手圖示）。（4）各科治療車、換藥車、護(hù)

11、理車、隔離病室或隔離床等每車（床）配備快速手消毒劑， 醫(yī)生查房時以組為單位攜帶快速手消毒劑，做到兩前三后手衛(wèi)生。 4. 加強(qiáng)多重耐藥菌感染管理。微生物實(shí)驗(yàn)室檢出多重耐藥菌按危急值報告，各科室按照多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制操作流程落實(shí)防控措施。主管醫(yī)生下隔離醫(yī)囑，護(hù)士貼標(biāo)識，科室采取隔離、消毒等防控措施，醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)查找、分析原因，采取有效控制措施，避免多重耐藥菌傳播。5. 加強(qiáng)重點(diǎn)部位感染預(yù)防，落實(shí)重點(diǎn)部位（下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路）感染防控措施。發(fā)生重點(diǎn)部位醫(yī)院感染時，醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)查找、分析原因，采取有效控制措施。精品.6. 可疑醫(yī)院感染與醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)有關(guān)時做好科室醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)采樣監(jiān)測，超標(biāo)項目追溯原因，及時整改并復(fù)查。對本