醫(yī)學(xué)交流課件：現(xiàn)代介入肺臟醫(yī)學(xué)進(jìn)展

1、現(xiàn)代介入肺臟醫(yī)學(xué)進(jìn)展,一、“介入肺臟醫(yī)學(xué)”的概念,1999年, 國外首次將Interventional pulmonology”呼吸系統(tǒng)的介入診斷和治療技術(shù)作為一門科學(xué)來加以定義和研究 著重支氣管鏡和胸膜腔鏡技術(shù) 針對呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和侵入性治療操作的一門科學(xué)和藝術(shù)，還需要更多專門的訓(xùn)練和更專業(yè)的判斷,SEIJO LM， STERMANDH.N Engl J Med, 2001，344（10）：740,Eur Respir J 2002;19(20): 356-373,介入肺臟醫(yī)學(xué),呼吸內(nèi)鏡,影像引導(dǎo)下的介入治療,血管介入治療,氣管鏡,胸腔鏡: 內(nèi)科, 外科,軟鏡 硬質(zhì)鏡：氣管鏡/支氣管鏡,

2、纖維支氣管鏡 電子支氣管鏡,冷凍 熱消融 粒子植入,支架置入 栓塞(化療) 化療泵,縱隔鏡,王洪武.現(xiàn)代介入肺臟病學(xué)概況.國際呼吸雜志 2012,32(4):269-274,內(nèi)鏡引導(dǎo)下治療為主,影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺治療為主,胸腔鏡引導(dǎo)下治療為主,胸部疾病的介入治療策略,血管介入,二、中央型氣道疾病的處理：定位、定型、定級,局限性: 1 區(qū) 彌漫性: 2 區(qū),王洪武,等. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2014,36(9):26-27,中央型氣道的八分區(qū)方法：定位,管內(nèi)型,管壁型,混合型,管外型,管壁型,管壁型,混合型,混合型,管壁型,中央型氣道病變的分型方法：定型,2600例中央型氣道惡性腫瘤（2016.

3、10） 表1 881例緣于呼吸系統(tǒng)的腫瘤（例/,王洪武,等。中華結(jié)核和呼吸雜志,2014, 37(2): 148-149,表2 827例源于呼吸系統(tǒng)腫瘤的中央型氣道惡性腫瘤病理分析（例,氣道狹窄程度的分級方法：定級,中度,氣促評分 I II III IV,王洪武.支氣管鏡在中央型氣道狹窄介入治療中的應(yīng)用. 國際呼吸雜志 2012,32(4):275-279,機(jī)械清除,近距離放療,激光（或微波,冷凍治療,PDT,APC治療,藥物注射,即刻效應(yīng),三、常用氣管鏡介入治療方法,1、管壁型腫瘤的治療,熱燒灼:高頻電刀，氬氣刀，微波 冷凍 鏟切 藥物注射 光動(dòng)力治療,鏟切+凍取+放射性粒子支架,凍取,2、

4、管腔內(nèi)腫瘤的治療,套取,I-shaped,Covered Z-types of metallic stents（CZMS,L-shaped,Y-shaped,Covered Nitinol Metallic stents,硅酮支架,氣道支架的分類,氣管支架的適應(yīng)證,1、氣道狹窄 2、氣道瘺,1）管壁型氣道狹窄 （2）管內(nèi)型氣道狹窄 (3) 混合型 （4）管外壓迫型氣道狹窄,氣道-食道瘺 氣道-胸腔瘺 氣道-縱隔瘺,動(dòng)力性狹窄,結(jié)構(gòu)性狹窄,氣管軟化，多發(fā)性軟骨炎,原發(fā)病 7 9例, 91個(gè)瘺 食管疾病 57例 食管癌 55例 食管非霍杰金 淋巴瘤術(shù)后 2例 肺癌 17例 甲狀腺癌 2例 其它 3

5、例,中國被膜金屬支架封堵氣管食管瘺,王洪武.中華結(jié)核和呼吸雜志,2013;36(5):390-392,1 6 I or L 2 22 Y or L 3 36 4 1 Y 5 15 15 6 8 I or eso stent 8 4,根據(jù)病變部位和大小,選用不同型號的支架,瘺的封堵效果(王洪武制定的療效判斷標(biāo)準(zhǔn),CR（Complete response，治愈），瘺口愈合, 臨床癥狀完全緩解持續(xù)一個(gè)月 cCR（Clinical complete response，臨床完全緩解），瘺口未愈合,但被支架完全封堵, 臨床癥狀(飲水嗆咳、發(fā)熱等)完全緩解持續(xù)一個(gè)月； PR（Partial response

6、，部分緩解），瘺口未閉合, 部分被支架封堵, 臨床癥狀部分緩解； NR（No response，無效,Table 2 Effect of CCMS sealing malignant ERF in different stents,Table 3 Effect of CCMS sealing benign ERF in different stents,1 stent was failure to be inserted in location 6 with ERF,Y-shaped stent was inserted in patient with region 3 ERF after e

7、sophagectomy, 62F,ERF in Region 7 of patient with eso ca,L-shaped CZTS,Region 7,OK I stent,Benign ERF of RMB (Region 5 ) in patient with eso ca post-esophagectomy,右主支氣管殘端瘺,食管支架切割所致瘺,3、氣道混合型腫瘤的治療,祛除氣道內(nèi)腫瘤 必要時(shí)支架 粒子植入或外放療 化療,男,64歲, 縱隔型腺癌,支架取出后,支架取出后,4、管外型腫瘤的治療,內(nèi)支架置入 影像引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺治療,五、影像引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺治療,物理消融治療: 熱

8、消融(激光, 射頻,微波, HIFU) 冷凍治療（氬氦刀） 近距離放/化療: 放射性粒子植入 緩釋化療粒子植入 血管介入治療: 血管支架 化療 栓塞,1.氬氦刀,射頻,微波等熱消融治療技術(shù),軟組織肉瘤 周圍型病變,不適合：中央型肺癌，貼近胸壁的腫瘤,3. 125I 放療粒子（又稱體內(nèi)伽瑪?shù)?各種實(shí)體瘤 皮膚或粘膜表面的腫瘤,2月后,4、靶動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合氬氦刀等微創(chuàng)技術(shù)治療原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌139例分析,139個(gè)病灶： 71個(gè)富血腫瘤：靶動(dòng)脈超選擇栓塞化療、氬氦刀靶向冷凍及放化療粒子植入相結(jié)合治療富血腫瘤 48個(gè)乏血腫瘤：單純氬氦刀靶向冷凍治療 20個(gè)乏血腫瘤；氬氦刀靶向冷凍結(jié)合放、化療粒子植

9、入治療,羅凌飛，王洪武,等。中國肺癌雜志，2010；13（1）：60,結(jié)果 CR 44例(31.6%) , PR 87例(62.6%)，有效率94.2% NC 3例，PD 5例 1年生存99例（71.2%），2年生存43例（30.2%），4例存活3年以上，中位生存19個(gè)月，平均生存（161.5）個(gè)月 無脊髓損傷、血管及心包穿刺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論: 根據(jù)患者具體情況，有針對性地采用不同微創(chuàng)技術(shù)相結(jié)合實(shí)施治療，相互補(bǔ)充、協(xié)同作用，將進(jìn)一步提高患者療效,不同治療方法的適應(yīng)證,治療方法 腫瘤血供情況 腫瘤大小 腫瘤部位 肺門或縱隔 富血管 乏血管 2cm 2cm 周圍型 中央型 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 消融

10、治療 + + + + + + + 栓塞化療 + - + + + + - 放療粒子 + + + + + + + 化療粒子 + + + + + +,肺內(nèi)腫瘤的綜合治療,手術(shù)： 微創(chuàng)手術(shù) 消融治療,細(xì)胞及免疫治療,中醫(yī)中藥,放療：間質(zhì)放療，靶向放療,化療：緩釋 化療,靶向化療,男，54歲，Ad-Sq,2011.1.27,2011.1.5,2011.4.21,粒子植入,7個(gè)月后,1 7cm 射頻,微波,晚期肺癌的處理原則,胸腔鏡下治療為主,射頻 微波 激光 冷凍 放射性粒子植入,導(dǎo)航及X線透視下經(jīng)支氣管治療 周圍型肺癌（1cm,電磁導(dǎo)航,A.術(shù)前胸部CT B.術(shù)前透視定位 C. 虛擬導(dǎo)航引導(dǎo) D. 超

11、聲探頭確認(rèn)病灶位置 E.透視下射頻消融 F.治療后氣管鏡下圖像 G. RFA后3天CT H. . RFA后一月CT,胸部腫瘤治療策略,一線化療/分子靶向治療,維持治療,DCR,二線治療 化療/分子靶向治療,PD/NR,PD/NR,二線治療 化療/分子靶向治療,死亡,氣管鏡或影像引導(dǎo)下的局部治療/ 全身治療（化/靶/中藥/免疫,六、良性氣道疾病的治療,良性氣道狹窄: 良性腫瘤, 瘢痕狹窄等 COPD 頑固性支氣管哮喘 肺大皰 氣胸 氣管插管或切開后氣道的管理,G.蹼樣狹窄 H.錐形狹窄（沙漏樣狹窄） I 瘢痕性狹窄,纖維性氣道狹窄,瘢痕狹窄,硅酮支架的置入:163例,鄒珩,張楠,王洪武,等. 氣

12、管硅酮支架治療創(chuàng)傷性氣管狹窄的臨床應(yīng)用體會(huì). 中華結(jié)核和呼吸雜志，2015；38(9):704-706,氣道內(nèi)金屬支架取出,HW Wang,et al. Endoscopic removal of metallic airway stents. J Bronchol Intervent Pulmonol 2010;18(1):31-37,王洪武，等。內(nèi)鏡下回收金屬支架的臨床分析。中華醫(yī)學(xué)雜志，2010;90(20):1411,男,60歲,氣管軟化癥支架置入后,支架取出,良性病變的治療原則,肉芽腫或良性腫瘤：(消融+冷凍) 消融支架 創(chuàng)傷后瘢痕狹窄:(球囊擴(kuò)張+冷凍) 消融 球囊擴(kuò)張支架 結(jié)核性瘢痕狹窄:(球囊擴(kuò)張+冷凍) 消融 球囊擴(kuò)張支架,良性狹窄慎用或禁用永久性裸支架,七、目前我院開展的腫瘤微創(chuàng)治療方法,內(nèi)鏡介導(dǎo)下的治療