預防醫(yī)學課件：常用流行病學研究方法

1、常用流行病學研究方法,一、隊列研究 二、病例對照研究,第二節(jié) 分析流行病學方法,病例對照研究（case-control study）的概念 選擇患有和未患有某特定疾病的人群分別作為病例組和對照組，調查各組人群過去暴露于某種或某些可疑危險因素的比例或水平，通過比較各組之間暴露比例或水平的差異，判斷暴露因素是否與研究的疾病有關聯(lián)及其關聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法 若病例組有暴露史的比例或暴露的程度顯著高于對照組，且其差異有統(tǒng)計學意義，則可認為這種暴露與疾病存在關聯(lián),二、病例對照研究,研究示意圖,病例對照研究的特點 屬于觀察性研究 只是客觀地收集研究對象的暴露情況，而不給予任何干預措施 設立對照

2、研究設立了獨立的、由未患所研究疾病的人群組成的對照組，用來與病例組進行比較 觀察方向由“果”至“因” 已知研究對象患某病或未患某病，再追溯既往是否暴露于可疑危險因素，研究方向是回顧性的 難以證實因果關系 由于研究是回顧性的觀察法，只能推測暴露與疾病是否有關聯(lián)，且只限于有統(tǒng)計學意義，難以證實暴露與疾病的因果關系,病例對照研究的用途 初步檢驗病因假設 提出病因線索 評價防制策略和措施的效果,病例對照研究的種類,病例對照研究,非匹配病例對照研究,匹配病例對照研究,頻數匹配,個體匹配,非匹配病例對照研究,在病例和對照人群中分別選取一定數量 的研究對象，僅要求對照數量等于或多 于病例數量，除此之外再無其

3、它規(guī)定,匹配病例對照研究,匹配也稱配比（matching），是以對研 究結果有干擾作用的某些變量為匹配變 量，要求對照組與病例組在匹配變量上 保持一致的一種限制方法,提高研究效率（study efficiency），即每位研究對象提供的信息量增加，所需樣本含量減少 控制混雜因素，以避免研究中存在混雜偏倚,偏倚、混雜偏倚的定義,偏倚（bias）：從研究設計、實施、數據處理和分析的各個環(huán)節(jié)中產生的系統(tǒng)誤差，以及結果解釋、推論中的片面性，導致研究結果與真實值之間出現傾向性的差異，從而錯誤的描述暴露與疾病之間的聯(lián)系。 混雜偏倚：當研究某個因素與某種疾病的關聯(lián)時，由于某個既與疾病有制約關系，又與所研究的

4、暴露因素有聯(lián)系的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系，這種現象稱為混雜（confounding），該外來因素稱為混雜因素（confounding factor），造成的偏倚稱為混雜偏倚（confounding bias,頻數匹配（frequency matching） 要求匹配變量所占比例在病例組與對照組之間基本相同,離散變量要求各類別的構成比基本相同：例如病例組與對照組成員的性別構成比基本相同 連續(xù)變量可劃定多個組段，要求各組段在病例組與對照組中的構成比基本相同：例如以5歲為一個年齡組，病例組與對照組中各年齡組所占比例基本相同,個體匹配（individual matchi

5、ng） 以病例和對照的個體為單位進行匹配,1個病例可匹配一個或一個以上對照，表示為11、12、13、1M。11匹配也可稱配對（pair matching） 在每對病例與對照中匹配變量匹配到什么程度才可視為一致取決于變量的性質和實際需要。離散變量可以完全匹配，例如均為男性或均為女性。連續(xù)變量往往劃定某個范圍，要求病例與對照的匹配變量都在這一范圍內,Matching-example,Case,Control,categorical variable: Race , sex Continuous Variable: Age,匹配病例對照研究的注意事項 慎重選擇匹配因素 匹配變量必須是已知的混雜因素，

6、或有充分的理由懷疑為混雜因素，否則不應匹配。一旦對某個因子做了匹配，不但它與疾病的關系不能分析，而且它與其他因子對疾病的交互作用也不能分析。 避免“匹配過度（overmatching）” 把不必要的項目列入匹配，企圖使病例與對照盡量一致，就可能徒然丟失信息，增加工作難度，反而降低了研究效率，這種情況稱為匹配過度。 與匹配因素存在潛在關聯(lián)的因素不要盲目進行匹配 比例一般為1:1，最多不超過1:4,研究對象的選擇 樣本含量的估計 資料的收集 資料的整理與分析,病例對照研究的設計與實施,病例的選擇 疾病的規(guī)定 明確的得到公認的診斷標準，有時診斷標準中還要有疾病分期、分型的相應標準。需要自訂標準時，應

7、注意控制診斷標準的假陽性率和假陰性率。 病例其他特征的規(guī)定 明確規(guī)定人口學特征和其他外部外部特征，以控制非研究因素的干擾 病例的類型 新發(fā)病例：回憶偏倚小，調查因素改變少，可獲得較為全面而真實的信息；首選病例類型 現患病例：易于摻入疾病遷延及存活的因素；數量多，容易獲得，常被選用 死亡病例：僅能從醫(yī)學記錄或他人代述獲得資料，誤差較大，極少利用,病例的來源 來源于醫(yī)院的病例：該類病例為某一所或若干所醫(yī)院在一定時期內診斷的全部病例或其隨機樣本 來源于社區(qū)的病例：在某一地區(qū)內，通過普查、疾病統(tǒng)計或醫(yī)院資料匯總得到的全部病例或其隨機樣本,比較合作 資料易得到且比較可靠 與對照的可比性好 代表性差,代表

8、性好 工作開展比較困難 耗費人力物力,對照的選擇 確認對照的標準 對照應是經過與病例相同的診斷技術確認的不患所研究疾病的人 對照的代表性 對照應是產生病例的源人群（source population）中全體未患該病者的一個隨機樣本，代表的是整個源人群，而不是未患病的人群 對照與病例的可比性 要求除了研究因素之外，所有與疾病發(fā)生有關的因素在病例與對照之間均有可比性 對照不應患有與所研究因素有關的其他疾病 可同時選擇兩種以上對照 設立多組其他疾病的對照可加強研究結果的說服力,對照的來源 同一或多個醫(yī)療機構中診斷的其他疾病病例 社區(qū)人口中的非該病病例 病例的鄰居中的非該病病人：有助于控制社會經濟地位

9、、居住環(huán)境等因素的混雜作用 病例的配偶、同胞、親戚：可以均衡遺傳因素的混雜作用 病例的同事：主要用于排除生活環(huán)境或工作環(huán)境的影響,實現“對照代表病例來源的人群中未患所研究疾病者”的原則,樣本含量的估計 研究因素在人群中（對照組）的暴露率p0 預期的該因素的效應強度，即RR或OR值（查閱文獻或預調查獲得） 值 把握度1,非匹配設計且病例數與對照數相等 查表法 公式法：求病例對照研究樣本含量的公式 或近似公式,病例組暴露率,對照組暴露率,例：為研究某市肺癌與吸煙的關系，欲進行一次病例對照研究。 某市普通人群中吸煙率 P0=30% OR=5.0 =0.05 把握度0.90 問需要多少病例與對照,值查

10、表，Z為1.64， Z為1.28 代入公式得： 病例組與對照組，各需28人。 如代入近似公式計算，所得結果與原公式很接近(n=29.5,非匹配設計且病例數與對照數不等 病例數:對照數=1:c 對照組例數為c*n,1:1匹配設計 總對子數,資料的收集 醫(yī)院病案記錄、疾病登記報告等摘錄 檢測病人的標本或病人的環(huán)境獲得 對病例或對照的詢問調查中取得,資料的整理與分析 統(tǒng)計描述 描述研究對象的一般特征：包括描述病例和對照在性別、年齡、職業(yè)、出生地、居住地、疾病類型等方面的分布特征。匹配資料還要描述匹配情況。 均衡性檢驗：檢驗病例組和對照組之間除研究因素以外的與疾病發(fā)生有關的各種特征是否均衡可比,統(tǒng)計推

11、斷 成組病例對照研究資料的分析 1:1配對資料的分析,成組病例對照研究資料的分析 列出四格表：將病例組與對照組的資料按有無暴露分組列出四格表 成組病例對照研究資料整理表,假設檢驗 利用檢驗推斷病例組與對照組暴露率的差異是否有統(tǒng)計學意義。若兩組差異有統(tǒng)計學意義，說明該暴露因素與疾病的關聯(lián)很可能不是由抽樣誤差造成的,估計暴露與疾病的關聯(lián)強度 比值比(odds ratio，OR)也稱比數比、優(yōu)勢比或交叉乘積比。所謂比值(odds)是指某事物發(fā)生的可能性與不發(fā)生的可能性之比,OR值的意義 OR與RR有密切關聯(lián)。病例對照研究中無法獲得發(fā)病率來計算RR，只能以OR估計RR。OR的含義與RR相同，暴露組的疾

12、病危險性為非暴露組的多少倍。 OR=1 暴露與疾病無關聯(lián) OR1 疾病的危險度因暴露而增加，暴露與疾病正關聯(lián) OR1 疾病的危險度因暴露而減少，暴露與疾病負關聯(lián) 在不同患病率和不同發(fā)病率的情況下，OR與RR是有差別的。當疾病的發(fā)病率很低，小于5%時；或對照組暴露率等于或近似于總人群的暴露率時，OR值是RR值的很好近似,OR值可信限估計 當樣本OR值不等于1，但其95的可信區(qū)間包含了1時，說明總體的OR值有可能是1，即因素和疾病之間可能無關聯(lián),結果表明吸煙者患食管癌的危險性是不吸煙者的2.87倍，95%的可信范圍是在2.183.78之間,1:1匹配病例對照研究資料的分析 資料整理表：注意表內的數字a、b、c、d是病例與對照配成對的對子數,食管癌發(fā)病因素的研究中發(fā)現，吸煙與發(fā)病有關，男性的資料歸納成表3-6,2=11.28, OR=4.33 表明男性吸煙者患食管癌的危險性是不吸煙者的4.3倍 OR95%可信限,病例對照研究的優(yōu)點 特別適用于少見病、罕見病的研究 所需樣