2013年版中國2型糖尿病防治指南

1、2013版中國2型糖尿病防治指南：從實踐中來，到實踐中去,11月20-23日，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第十七次全國學(xué)術(shù)會議（CDS2013）在福州召開。本次會議迎來了創(chuàng)紀(jì)錄的6438名與會者（2012年與會者約5000名）和1000余篇投稿，組委會準(zhǔn)備的會議資料供不應(yīng)求。會議主題是“更關(guān)注臨床，更關(guān)注應(yīng)用”，多個會場出現(xiàn)了座無虛席的現(xiàn)象。本次會議最大亮點之一無疑是2013年版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）（簡稱“指南”）的發(fā)布，以下介紹指南更新的意義和更新要點,制定新指南的意義,CDS第7屆主任委員翁建平教授闡述了制定新指南的意義。據(jù)翁教授介紹，我國指南是在凝聚國內(nèi)證據(jù)和參考國外證據(jù)的基礎(chǔ)

2、上編撰而成。從2003年CDS組織編撰我國第一版指南開始，歷經(jīng)2007年和2010年的第二、三版指南，到今年已是第四版（征求意見稿）。在這個過程中，來自中國的證據(jù)越來越多，因此指南是符合國情和疾病變遷特征的。 近3年來糖尿病領(lǐng)域的主要進(jìn)展包括基于腸促胰素的藥物二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、胰高糖素樣肽-1（GLP-1）類似物積累了更多臨床經(jīng)驗、肥胖成為關(guān)注重點之一、更強調(diào)個體化血糖控制目標(biāo)、全球各大糖尿病學(xué)會的指南更新了降糖治療路徑。更重要的是，國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)日益增多，包括全國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查、CONFIDENCE研究、3B研究、MARCH研究、CHECK研究全國肥胖伴2型糖尿病治療

3、現(xiàn)狀調(diào)查、OPENING研究等。 隨著更多臨床證據(jù)的產(chǎn)生和更新，糖尿病防治方法和治療管理策略均發(fā)生了較大改變，有必要對現(xiàn)有指南進(jìn)行更新，以便使與糖尿病防治相關(guān)的新臨床證據(jù)能更快地轉(zhuǎn)化到我國糖尿病的防治工作中。2013年版指南的指導(dǎo)思想是應(yīng)對新形勢、反映新進(jìn)展、更關(guān)注臨床、更關(guān)注應(yīng)用,指南更新要點,糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué) 指南補充了中國城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點。2010年39家醫(yī)院共有1684例患者截肢，因糖尿病足截肢者475例（28.2%），占非創(chuàng)傷性截肢的39.5%。在這475例患者中，男性占65.9%，平均年齡66歲，平均糖尿病病程130個月。糖尿病截肢患者合并神經(jīng)病變、下肢動脈病變、

4、腎臟病變和視網(wǎng)膜病變的比例分別為50.1%、74.8%、28.4%和25.9,提出中國糖尿病風(fēng)險評分表,由于公共衛(wèi)生資源的限制，預(yù)防糖尿病應(yīng)采取高危人群優(yōu)先的策略，應(yīng)根據(jù)糖尿病風(fēng)險程度進(jìn)行針對性篩查。2013年版指南首次提出中國糖尿病風(fēng)險評分表，總分25分者應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）篩查,暫不推薦HbA1c作為糖尿病診斷切點,美國糖尿病學(xué)會（ADA）和世界衛(wèi)生組織（WHO）將糖化血紅蛋白（HbA1c）水平6.5%作為診斷切點，但是在我國，HbA1c作為糖尿病診斷切點的資料相對不足，且HbA1c測定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，因此暫不推薦在我國將HbA1c作為糖尿病診斷切點,降糖藥物的選擇和治療

5、路徑,藥物安全性、有效性和費用仍是選擇治療時考慮的關(guān)鍵因素，上市時間長、經(jīng)過大型臨床試驗和其他循證醫(yī)學(xué)證明具有良好安全性和有效性的藥物被放在優(yōu)先位置上。在積累我國臨床研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，指南對藥物治療路徑作了修改，體現(xiàn)為取消了二線和三線治療的備選路徑（圖1），以及提出了新診斷2型糖尿病患者短期（2周至3個月）強化胰島素治療路徑（圖2,圖1 2型糖尿病高血糖治療路徑,圖1 2型糖尿病高血糖治療路徑圖2 新診斷2型糖尿病患者短期強化胰島素治療路徑,減重治療,減重治療的適應(yīng)證分為可選適應(yīng)證體質(zhì)指數(shù)（BMI）32 kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病、慎選適應(yīng)證（BMI 2832 kg/m2且有2型糖尿

6、病，尤其是存在其他心血管風(fēng)險因素的情況下）和暫不推薦BMI 2528 kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有以下代謝綜合征組分中的2個：高甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平低、高血壓，其中暫不推薦僅適用于臨床研究。2010年版指南不作上述分類,糖尿病神經(jīng)病變診斷路徑,主要依據(jù)癥狀和體征進(jìn)行診斷，不再強調(diào)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測,綜合控制目標(biāo),空腹血糖控制目標(biāo)改為4.47.0 mmol/L（2010年版為3.97.2 mmol/L）；血壓控制目標(biāo)改為140/80 mmHg（2010年版為130/80 mmHg）。甘油三酯控制目標(biāo)為1.5 mmol/L（2010年版為1.7

7、mmol/L）；合并心血管病時，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制目標(biāo)為1.8 mmol/L（2010年版為2.07 mmol/L或較基線降低30%40%）；未合并心血管病，但是年齡40歲并有1種心血管危險因素者，LDL-C控制目標(biāo)為2.6 mmol/L（2010年版為2.5 mmol/L,代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),2010年版要求具備4項（BMI、高血糖、高血壓、血脂紊亂）標(biāo)準(zhǔn)中的3項。2013年版改為具備腹型肥胖（男性腰圍90 cm，女性85 cm）、高血糖、高血壓、高空腹甘油三酯、低空腹HDL-C這5項中的3項，其中高血壓標(biāo)準(zhǔn)為130/85 mmHg（2010年版為140/90 mmHg），

8、空腹HDL-C標(biāo)準(zhǔn)為1.04 mmol/L（2010年版為男性0.9 mmol/L和女性1.0 mmol/L,妊娠期糖尿病,診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2011年我國衛(wèi)生部（現(xiàn)衛(wèi)生計生委）發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。75 g OGTT試驗服糖后3小時血糖水平被取消，且空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)改為5.1 mmol/L（2010年版為5.3 mmol/L），服糖后2小時血糖標(biāo)準(zhǔn)改為8.5 mmol/L（2010年版為8.6 mmol/L），3個時間點只需有1個時間點符合標(biāo)準(zhǔn)即可診斷妊娠期糖尿病,老年糖尿病,強調(diào)在不出現(xiàn)低血糖的前提下根據(jù)患者情況制定個體化控制目標(biāo)，達(dá)到適度血糖控制,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS,我國研究顯示

9、，住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上?；诖?，2013年版指南增加了關(guān)于OSAHS的闡述，強調(diào)應(yīng)加強醫(yī)務(wù)人員對兩病共存的認(rèn)識，進(jìn)行相應(yīng)篩查,糖尿病的特殊情況,糖尿病合并感染的防治增加了如下要點：所有2歲的2型糖尿病患者均須接種肺炎球菌多糖疫苗，64歲的糖尿病患者如果在65歲以前接種過疫苗，接種時間超過5年者須再接種一次；6個月的患者每年都要接種流感疫苗；1959歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，則應(yīng)該接種；60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。此外，指南新增了糖尿病與口腔疾病的內(nèi)容,總結(jié):2013年版指南更體現(xiàn)中國人群特點、更符合中國醫(yī)改需要、更反映中國糖尿病研究和防治策略進(jìn)展、更強調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化路徑、更提倡可廣泛落實的措施。CDS將為指南的應(yīng)用努力提供更多的傳播渠道和手段、更有效的臨床輔助工作、更科學(xué)的結(jié)構(gòu)化管理、更簡明的反饋評估，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)主動將指南要求落實到臨床實踐中，衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)將指南落實納入醫(yī)院質(zhì)量管理,2010指南更新點 中國糖尿病患病率高達(dá)9.7% 中國暫未將HbA1c列入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病控制目標(biāo)：HbA1c7.0%