等滲、低滲、高滲性脫水三者的區(qū)別

1、.等滲、低滲、高滲性脫水三者的區(qū)別高滲性脫水高滲性脫水( hypertonic dehydration )，又稱原發(fā)性脫水或伴有細胞外液減少的高鈉血癥，其特征是失水多于失鈉，血清鈉濃度150mmol/L，血漿滲透壓310mOsmL。1、原因和機制 (l)攝水不足：主要見于以下情況：不能或不會飲水 如口腔、咽及食管疾患、頻繁嘔吐的患者、昏迷病人或極度衰弱的病人等；渴感障礙 下丘腦病變可損害口渴中樞，部分腦血管意外病人也會喪失渴感；水源斷絕 如沙漠迷路、海上失事等。以上情況下，又通過皮膚和呼吸的不斷不感性蒸發(fā)水，引起失水多于失鈉，而使血漿滲透壓升高。 (2)失水過多：包括單純失水和失水多于失鈉，即

2、喪失低滲性液體兩種情況。單純失水 有經(jīng)皮膚、呼吸失水和經(jīng)腎失水。前者見于高熱、甲狀腺功能亢進和過度通氣使不感蒸發(fā)量加強，后者見于中樞性尿崩癥時ADH產(chǎn)生和釋放不足以及腎性尿崩癥時因腎遠曲小管和集合管對ADH的反應(yīng)缺乏，故腎排出大量水分。由于此種失水發(fā)生在腎單位的最遠端，在此部分前鈉離子已大部分被重吸收，因此病人每天可排出1015L的稀釋尿而其中只含幾個mmol的鈉；失水多于失鈉 首先經(jīng)胃腸道喪失含鈉低的消化液，主要見于部分嬰幼兒水樣便腹瀉，糞便鈉濃度在60 mmol /L以下。其次見于大汗淋漓時丟失低滲性液體，常在高溫環(huán)境中發(fā)生。另外在反復靜脈注射高滲物質(zhì)(如甘露醇、尿素和高滲葡萄糖)時，可因

3、腎小管液滲透壓增高而引起滲透性利尿發(fā)生失水多于失鈉。2、病理生理變化 失水多于失鈉導致細胞外液滲透壓增高，是引起高滲性脫水時病理生理變 (l)細胞外液滲透壓增高刺激口渴中樞，引起渴感和飲水。 (2)細胞外液滲透壓增高刺激下丘腦視上核滲透壓感受器，ADH釋放增多使腎小管重吸收水增多，從而引起尿量減少而尿比重升高。 (3)細胞外液滲透壓增高可使?jié)B透壓相對較低的細胞內(nèi)液水分向細胞外轉(zhuǎn)移?？梢姡邼B性脫水時細胞內(nèi)、外液都有所減少，但以細胞內(nèi)液減少為主，并出現(xiàn)細胞脫水，而細胞外液則能從以上三方面得到補充，故細胞外液和血容量的減少不如低滲性脫水明顯，發(fā)生循環(huán)障礙者也較少。 (4)早期或輕癥患者，由于血容量

4、減少不明顯，醛固酮分泌不增加，尿內(nèi)仍有鈉排出，其濃度還可因ADH的作用使水分重吸收增多而增高；晚期或重癥患者，可因血容量減少，ADS分泌增多而使尿鈉含量減少。 (5)嚴重細胞外液滲透壓增高可導致脫水熱與腦細胞脫水。前者是由于皮膚及汗腺細胞脫水，汗腺分泌汗液及皮膚蒸發(fā)水減少，散熱受影響導致體溫升高，這在體溫調(diào)節(jié)能力較差的嬰幼兒較常見。后者可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的癥狀，如嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至導致死亡。腦體積因脫水而顯著縮小時，顱骨和腦皮質(zhì)之間的空間增大使血管張力增大，引起靜脈破裂出現(xiàn)顱內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。3、防治原則 防治原發(fā)病，去除病因。單純失水者，口服淡水或輸注5葡萄糖液；失水多

5、于失鈉者，在主要補水的同時，也要適當補鈉。原則上先補水后補鈉，一般是二份5葡萄糖溶液和一份生理鹽水。 (二)低滲性脫水低滲性脫水( hypotonic dehydration )又稱繼發(fā)性脫水或伴有細胞外液減少的低鈉血癥，其特征是失鈉多于失水，血清鈉濃度135mmol/L，血漿滲透壓280mOsmL。1、原因和機制 下述各種原因引起的失液（往往不是高滲液體），幾乎都只有在治療措施不當時，即失液后只補水分或滴注葡萄糖液，未補充鈉的情況下，才會發(fā)生低滲性脫水。 (l)腎外性原因 主要見于下列情況：經(jīng)消化道失液 如嘔吐和腹瀉導致大量消化液丟失；經(jīng)皮膚失液 主要見于大汗后和大面積燒傷；體腔內(nèi)大量液體貯

6、留 如大量胸水或腹水形成。 (2) 腎性原因 常見于：長期使用速效利尿劑 如速尿、利尿酸等；腎實質(zhì)病變 如慢性間質(zhì)性腎疾患；腎上腺皮質(zhì)功能減退 如Addison病。此三種情況，以經(jīng)腎丟失鈉為主，但也伴有水分的丟失。（3）腎內(nèi)“自由水”（ 腎小管腔內(nèi)形成的相對無溶質(zhì)水）產(chǎn)生減少和重吸收增多，進一步促使失鈉多于失水。2、病理生理變化 失鈉多于失水引起細胞外液滲透壓降低，是導致低滲性脫水時病理生理變化的主要環(huán)節(jié)。 (l)細胞外液滲透壓降低，患者早期無渴感。但晚期或嚴重脫水病人，血容量明顯減少使血管緊張素II濃度升高，可直接刺激口渴中樞引起渴感。 (2)細胞外液滲透壓降低抑制下丘腦視上核滲透壓感受器，

7、ADH分泌減少使腎小管對水重吸收減少，所以早期病人尿量一般不減少，常出現(xiàn)低比重尿。但晚期或嚴重脫水病人，血容量明顯減少，ADH釋放增多，腎小管對“自由水” 重吸收增加。加之腎血流減少，腎小球濾過率下降，原尿減少，“自由水” 產(chǎn)生減少使尿量轉(zhuǎn)為減少，尿比重升高。 (3)細胞外液滲透壓降低，可使水份從細胞外液移向滲透壓相對較高的細胞內(nèi)液，一方面引起細胞水腫（如腦細胞水腫）另一方面造成細胞外液進一步減少，低血容量進一步加重?？梢?，低滲性脫水時細胞內(nèi)液并未丟失，甚至有增加，主要是以細胞外液明顯減少為主，同時致血容量降低和周圍循環(huán)衰竭，往往有靜脈塌陷、動脈血壓降低、脈搏細速。 (4) 若低滲性脫水是經(jīng)腎

8、失鈉，則病人尿鈉含量增多(20mmo1L)；若是由腎外原因引起，則因低血容量時腎血流量減少而激活 RAA系統(tǒng)和血鈉濃度降低直接刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶，使ADS分泌增多，腎小管對鈉重吸收增加，結(jié)果尿鈉含量減少(10mmo1L)。 (5) 由于細胞外液減少，血漿容量也就減少，使血液濃縮，血漿膠體滲透壓升高，導致組織間液進入血管補充血容量，結(jié)果組織間液減少更為明顯，故病人皮膚彈性喪失、眼窩及嬰兒囟門凹陷，出現(xiàn)明顯的脫水貌。3、防治原則 防治原發(fā)病、去除病因。一般應(yīng)用等滲氯化鈉溶液及時補足血容量，嚴重者可輸高滲氯化鈉溶液（35），后補5或10葡萄糖溶液。如已發(fā)生休克，應(yīng)及時積極搶救。 (三)等滲性脫水等

9、滲性脫水( isotonic dehydration )又稱混合性脫水或血鈉濃度正常的細胞外液減少。其特征是水與鈉成比例地丟失，血清鈉濃度130150mmolI，血漿滲透壓280310mOsmL。1、原因和機制 任何等滲性體液丟失以及低滲性脫水補等滲氯化鈉溶液不足，都可引起此型脫水。 (l)消化液的急性丟失：胃腸液特別是小腸液是等滲性體液，嚴重腹瀉、小腸瘺和小腸梗阻或引流都可引起等滲體液的丟失。 (2)大量胸、腹水形成。 (3)大面積燒傷，嚴重創(chuàng)傷等使血漿丟失。2、病理生理變化 (l)因首先丟失的是細胞外液，故血容量和組織間液均丟失，但細胞外液滲透壓正常，細胞內(nèi)液不向細胞外轉(zhuǎn)移，故細胞內(nèi)液量變

10、化不大。 (2)有效循環(huán)血量減少使ADS和ADH分泌增加，腎小管對鈉、水重吸收增多，細胞外液得到一定的補充，同時尿量減少，尿比重增高。 (3)嚴重患者血容量減少迅速而明顯，可伴發(fā)休克。 (4)若未及時處理，可通過不感蒸發(fā)不斷丟失水分而轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；若僅補水而未補鈉，又可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。等滲性脫水無特異的臨床表現(xiàn)，兼有高滲性脫水和低滲性脫水的表現(xiàn)。輕癥以失鹽的表現(xiàn)為主，如厭食、惡心、軟弱、口渴、尿少、口腔粘膜干燥、眼窩凹陷和皮膚彈性下降等；重癥主要表現(xiàn)為外周循環(huán)衰竭。3、防治原則 防治原發(fā)病，去除病因。輸注偏低滲氯化鈉溶液，其滲透壓以等滲溶液滲透壓的l223為宜。 (4)判定脫水酸中毒的性

11、質(zhì)及程度：根據(jù)病史（病程、吐瀉次數(shù)及量、飲食入量及成分、尿量多少及煩渴有無，入院前補液量及成份）、體征（體重、精神狀態(tài)、皮膚彈性、囟門及眼窩凹陷程度、口腔粘膜干濕情況，呼吸狀態(tài)、心血管檢查、肌張力、腹部檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查所見等）以及化驗結(jié)果（血紅蛋白、血鈉、鉀、氯化物、血氣分析和二氧化碳結(jié)合力）來判斷。 (6)液體療法 根據(jù)小兒體液平衡的特點及脫水酸中毒的性質(zhì)和程度來估計需要補充的液體及電解質(zhì)量，制定三步（補充累積丟失、繼續(xù)丟失和生理維持）三定（定性，定量，定時）液體治療計劃?？偟难a液原則：先快后慢、先濃后稀、見尿補鉀、 抽搐補鈣、預防心衰。 定性：根據(jù)脫水性質(zhì)區(qū)別為等滲脫水（補1/22/3張

12、液體）、低滲性脫水（補2/3張液體）、高滲性脫水（補1/31/6張液體）般急性病程按等滲性脫水補液。 定量：累計損失量可參考入院前病史、入院時體檢及化驗加以全面分析作出判斷。將脫水分為三度：輕度脫水補液3050ml/kg；中度脫水補液50100ml/kg；重度脫水補液100120ml/kg。繼續(xù)損失量根據(jù)治療開始后吐瀉的次數(shù)來估計。腹瀉患兒大便量平均為1040ml/kg.d，大便含鈉、鉀各為50mmol/L、氯30mmol/L，所以應(yīng)補1/3張液體。生理需要量：嬰兒每日l00ml/kg.d、幼兒80l00ml/kg.d、兒童60 ml/kg.d。 鈉、鉀各為23mmol/kg.d、氯12mmo

13、l/kg.d，生理需要應(yīng)補1/4-1/5張液體。 定時：第一個24h補液時間分配：累積損失812h，繼續(xù)損失1216h，生理維持1216h。中-重度脫水擴容時：定量為20ml/kg（為累積損失的一部分），定性為2:1等張含鈉液( 2份生理鹽水+1份1.4%碳酸氫鈉)，定時為3060min輸入。對低鈉血癥的糾正速度可稍快，出現(xiàn)明顯水中毒癥狀如驚厥時，需用3%氛化鈉液滴注，12ml/kg可提高血清鈉10mmol/L,以糾正血清鈉至125mmol/L為宜。一般低滲性脫水68小時，等性滲脫水810小時滴完，高滲性脫水補液速度宜慢10小時以上，以免引起驚厥。其原因是患兒腦細胞內(nèi)滲透壓亦較高，輸液后腦細胞內(nèi)鈉不易很快排出，致使水分進人腦細胞，容易發(fā)生腦細胞水腫，故輸人液量不宜過多、過快，以每日降低血清鈉lOmmol/L為宜。 第二天以后的補液：經(jīng)第1天補液脫水、電解質(zhì)紊亂糾正者，主要補繼續(xù)損失和生理維持，補鉀，提供熱量。經(jīng)第1天補液脫水、電解質(zhì)紊亂未糾正者，重新估計脫水程度，重新制定三步補液計劃。 對幾種常用的液體制劑應(yīng)掌握具體成分及其在輸液中的作用（包括510葡萄糖、0.9氯化鈉溶液、11.2乳酸鈉、5碳酸氫鈉及15氯化鉀），并應(yīng)了解選擇液體的原則，要求會用上述溶液配制自己所需用的液體。 對水電解質(zhì)補充的途徑選擇（