加速康復外科

1、加速康復外科的概念加速康復外科(fast track surgery)也稱之為術后促 進康復的程序(enhanced recovery after surgery program, ERAS program)指的是采用有循證醫(yī)學證據(jù) 的圍手術處理的一系列優(yōu)化措施,以減少或降低手術患 者的生理及心理的創(chuàng)傷應激，加速患者的康復。應激應激指機體在受到各種內外環(huán)境因素刺激時所出 現(xiàn)的非特異性全身反應。當機體受到外來侵襲時，信息由傳入神經(jīng)傳至下丘腦,繼經(jīng)下 丘腦腦下垂體腎上腺素軸，使兒茶酚胺和腎上腺皮質激素分泌增 加，同時也有炎癥介質及細胞因子的改變，導致全身性的炎性反應.圍手術期應激反應的影響包括促進

2、分解代謝、降低免疫功能、抑制胃腸道 功能、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負擔，甚至誘發(fā)各臟器 功能不全。手術導致患者發(fā)生應激的因素手術創(chuàng)傷、心理因素、禁食、疼痛、低溫、惡心、 嘔吐、腸麻痹、臥床、以及各種醫(yī)源性的操作。加速康復外科的內容術前患者體質和精神方面的準備減少治療措施的應激性 阻斷傳入神經(jīng)對應激信號的傳導，降低應激反應加速康復外科的要點術前與病人交談，告知手術計劃以取得病人的合作適當?shù)男g前營養(yǎng)支持，但避免過長時間的應用選用合理的麻醉方法積極采用微創(chuàng)技術不常規(guī)應用鼻胃管和引流術前應用鎮(zhèn)靜止痛劑（非鴉片類）應用持續(xù)胸段硬膜外置管止痛術后早用緩瀉劑及促腸蠕動劑術后早期經(jīng)腸進食術后早期病人下床活動術前宣

3、教術前通過與患者交談，告知手術計劃以取得患者 合作，可以減輕患者的焦慮情緒，促進術后康復。術前腸道準備傳統(tǒng)：術前一晚灌腸或使用開塞露F T :無需進行嚴格的腸道準備研究表明：腸道準備對手術無明顯益處，反而會導致患者出現(xiàn)脫水、 水電解質紊亂以及腸道細菌移位，更有報導，腸道準備導致術 后腹腔感染和吻合口痿的發(fā)生率顯著增加FT建議:術前30分鐘使用一次預防性抗生素，如手術時間較長 （3小時）加甬一次劑量術前禁食及禁飲傳統(tǒng):術前12小時禁食、術前4小時禁飲F T :術前6小時禁食、術前2小時禁飲研究表明:術前過早地禁食、禁飲易導致低血糖及術中血壓波動幅 度過大，而適當進飲，可增加患者的舒適，減輕患者饑

4、渴及焦慮 狀態(tài)，明顯減少術后的胰島素抵抗的發(fā)生。FT建議:術前一晚可飲不含酒精，含少許糖的透明液體1000ml, 術前2小時可飲富含碳水化合物的飲料(12.5%) 400ml合理放置導管傳統(tǒng):常規(guī)放置鼻胃管F T:不常規(guī)放置鼻胃管研究表明:術前未放置鼻胃管的患者，術后發(fā)熱、肺炎等并發(fā)癥擘條盍襯架幕窮矗觀1放置鼻胃管本身會引起惡心嘔吐FT建議:假如術中放置了鼻胃管，麻醉清醒前一定要去除. 奏轟規(guī)放置腹腔引流管，這并不會增加吻合口痿及腹腔感染的營養(yǎng)支持對于圍手術期已存在嚴重營養(yǎng)不良的病人，不主張立 即手術，應通過10-14天的營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況后 再手術，以減少手術的風險.控制手術應激積極釆用

5、微創(chuàng)技術手術的操作損傷大小是影響手術效果和術后恢復的主要因素。 腹腔鏡手術炎癥反應程度及免疫功能損害對腹腔臟器的影響明顯 小于開腹手術，術后疼痛等不適癥狀減少，恢復明顯加快。麻醉選擇胸段硬膜外麻醉，區(qū)域阻滯麻醉，甚至是全麻加硬膜外/區(qū)域麻醉，以及術后釆取硬膜外止痛的方法通過阻斷應激信號的傳導，有利于減少手術應激反應，改善預后，縮短住院時間。防止圍手術期體溫過低Ill手術期間積極采取保暖措施：患者在進出手術室的途中給予足夠包裹規(guī)范手術室的溫度A呼吸器加溫，保持呼吸道內恒定溫度和濕度輸液、輸血前用加溫器將液體、庫血進行加溫A術中使用溫鹽水紗布、溫水沖洗以及注意保護術野, 以減少體熱散失圍手術期輸注

6、液體的控制傳統(tǒng):術后當天輸注3500-5000m l/d 術后34天2500ml/dF T :在圍手術期不應給予過多的靜脈輸液術后3天2000ml/d（包括術后當天）研究表明:過多地輸注鹽溶液將延遲胃腸功能的恢復，并增加術后 并發(fā)癥和住院時間，因此要嚴格控制術中輸液量和鹽的輸入量.術后止吐、止痛FT建議術后預防性應用止吐藥物及持續(xù)硬膜外置 管止痛，一以保證患者充分休息，達到早期恢復經(jīng)口進 食的目標。術后早期進食傳統(tǒng):腸道排氣后開始進食FT:術后4h開始經(jīng)口進食 口服輔助營養(yǎng)品400ml術后早期進食會引起腹脹?術后早期進食會腹脹嗎?在進食狀態(tài)下，肌移動復合波中的收縮波明顯有力和頻繁,而且節(jié) 律規(guī)

7、則。研究表明：術后早期腸內營養(yǎng)能夠促進胃腸功能的恢復,從而縮 短術后腸麻痹的病程，降低傷口感染、肺炎、腹腔內膿腫和死亡 的發(fā)生危險。有學者在進行多中心研究后明確提岀術后早期進食與吻合口漏無 關。術后早期進食不會加重腹脹，反而能促進術后腸麻痹的 恢復術后導尿管的護理傳統(tǒng):術后留置5-7天FT:術后留置1-2天FT推薦在持續(xù)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛期間使用導尿管，并在硬膜外鎮(zhèn)痛 停止前盡早移除尿管.硬膜外鎮(zhèn)痛，不置胃管，不置引流及早期移除尿管為早期 下床活動提供了前提.術后早期下床活動傳統(tǒng):術后臥床34天 FT:術后第一天下床活動，以后每天至少活動6h研究表明:術后早期下床活動可增加腸蠕動和肺活量，提高抗病能 力，加速切口部位的血液循環(huán)，預防術后深靜脈血栓的形成。加速康復外科的意義加速康復外科不單是對某一類手術圍手術期處理 中行之有效、成熟的經(jīng)驗，隨著這一理念的推廣和應用 ，也將對外科各種手術圍手術期的規(guī)范化提出嚴格的要 求.當前，