動脈瘤的影像診斷-教案

1、主動脈瘤的CT診斷及鑒別（教案）定義：掌握主動脈病理性的擴(kuò)張，超過正常血管直徑的50%，稱之為主動脈瘤。主動脈瘤分為真性、假性和夾層主動脈瘤。真性動脈瘤是血管變寬涉及血管壁的3層結(jié)構(gòu)。假性動脈瘤是動脈局部破裂，由血塊或臨近組織封住而形成。夾層主動脈瘤是主動脈內(nèi)膜破裂，血液進(jìn)入內(nèi)膜下之中膜撕裂、剝離形成管套。一、病因 了解二、分類及分型 掌握三、臨床表現(xiàn) 熟悉四、檢查 熟悉五、診斷及鑒別 掌握六、治療 熟悉七、預(yù)后 了解一、病因：可由動脈粥樣硬化、血管中層囊性壞死、梅毒感染、細(xì)菌感染、風(fēng)濕性主動脈炎及創(chuàng)傷引起。其中最常見病因?yàn)閯用}粥樣硬化。二、分型（一）真性動脈瘤1.根據(jù)形態(tài)可分為3型：（1）梭

2、形；（2）囊狀；（3）夾層。2.根據(jù)部位可分為：（1）升主動脈瘤包括valsalva竇瘤；（2）主動脈弓動脈瘤；（3）降主動脈瘤，在左鎖骨下和膈肌之間，三者統(tǒng)稱胸主動脈瘤；（4）腹主動脈瘤，最常見。（二）夾層動脈瘤 兩種分型方法1. Debackey分型，三型：I型：破口位于升主動脈，但累及升、降和腹主動脈； II 型：破口位于升主動脈、且僅累及升主動脈； III 型：破口位于左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)，病變只累及降主動脈者、稱為III甲型，同時(shí)累及腹主動脈者稱為III乙型。2. Stanford 分型：A型，無論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動脈者稱為A型；B夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈者。

3、Debackey分型I型II 型III 型III甲III乙Stanford 分型Stanford A Stanford B三、臨床表現(xiàn)1.癥狀一般都在動脈瘤逐漸增大時(shí)發(fā)生疼痛，性質(zhì)為深部鉆孔樣，部位胸主動脈瘤多在上胸部或者背部，肩胛下向左肩、頸部、上肢放射。腹主動脈瘤則主訴下背部疼。如果疼痛的強(qiáng)度增加可能預(yù)示著即將破裂，壓迫鄰近組織如上腔靜脈、肺動脈、氣管、支氣管、肺和左喉返神經(jīng)、食管，可引起上腔靜脈綜合征、呼吸困難、咳嗽、喘鳴，甚至繼發(fā)感染、咯血、聲音嘶啞、吞咽困難、嘔血等，降主動脈瘤可侵襲椎體，壓迫脊髓引起截癱。2.體征主動脈弓動脈瘤可在胸骨上窩觸及異常搏動，胸主動脈可在腹部正中偏左觸及一

4、韌性包塊，搏動明顯，在瘤體部可聞及收縮期雜音，如弓部瘤影響主動脈根部，引起主動脈瓣關(guān)閉不全，聽診主動脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音。如壓迫上腔靜脈可出現(xiàn)顏面、頸部及上肢水腫。四、檢查1.胸、腹部X線照像可以看到動脈瘤的鈣化輪廓，但25%病人沒有鈣化，X線平片看不到。2.超聲波可描繪出動脈瘤的橫徑和長度以及附壁血栓。3.CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）檢查可確定瘤體大小和部位，成為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。4.動脈造影為外科手術(shù)或腔內(nèi)治療術(shù)前評價(jià)動脈瘤的手段，但有帶來并發(fā)癥的危險(xiǎn)，如出血、過敏和動脈栓塞，并且由于附壁血栓的存在，可能低估動脈瘤的實(shí)際大小。五、 診斷及鑒別1、 真性動脈瘤的CTA診斷（

5、1） 基本知識：真性動脈瘤是指主動脈局部的病理性擴(kuò)張（超過正常主動脈管徑的50%以上）。按其形態(tài)可分為囊狀、梭形、柱狀或混合型。動脈粥樣硬化性主動脈瘤臨床最常見，主要發(fā)生于50歲以上的中老年人，其中以腎動脈開口下方的腹主動脈較為特殊，瘤體可呈囊形或梭形，瘤壁較多鈣化，瘤內(nèi)有附壁血栓為特征。由于介入治療的開展，CT的應(yīng)用價(jià)值被廣泛注意。尚見于動脈炎、感染（如梅毒）或先天性等。（2） CT診斷 【掌握】1） CT平掃：僅能粗略了解主動脈瘤的位置和范圍及管壁鈣化情況。2） 增強(qiáng)掃描： 主動脈腔徑增寬，大于正常徑的50%或大于4cm。 瘤體形態(tài)及病變范圍。囊狀動脈瘤有瘤徑及瘤體，位于主動脈一側(cè)。梭形或

6、梭囊狀瘤均是與主動脈腔相延續(xù)。 管壁不規(guī)則增厚、鈣化及附壁血栓。 瘤體累及分支血管情況。 瘤體與周圍器官的壓迫侵蝕情況。 瘤體有無穿通破裂。如果發(fā)現(xiàn)心包、胸腔、腹腔有液體并有增強(qiáng)，證明主動脈瘤有破裂發(fā)生。3） 三維重建；可以清晰顯示主動脈瘤部位、大小及其范圍，也能清晰顯示動脈瘤壁鈣化，瘤內(nèi)附壁血栓。對于手術(shù)有重要指導(dǎo)價(jià)值。重點(diǎn)：（1） 主動脈瘤的診斷應(yīng)明確動脈瘤的部位、范圍、大小、形態(tài)及其與局部主動脈重要分支如頭臂動脈、腎動脈等的關(guān)系，分支血管有無累及及其程度等。對指導(dǎo)手術(shù)方案制定十分重要。（2） 主動脈瘤大小的準(zhǔn)確測量同樣非常重要，有作者認(rèn)為，主動脈瘤直徑大于6cm且其瘤壁邊緣不整齊、局部變

7、薄、廣泛鈣化或有造影劑外溢顯像，則有主動脈瘤近期破裂的危險(xiǎn)性，應(yīng)積極手術(shù)；主動脈瘤直徑小于6cm，且無上述嚴(yán)重征象，可選擇3個(gè)月、半年或1年復(fù)查，根據(jù)主動脈瘤自然發(fā)展病程，每年約增大4mm左右。（3） 對于主動脈瘤性質(zhì)的判定常是相對的，以動脈粥樣硬化性最常見，CT可以清晰觀察管壁，由于粥樣硬化性斑塊而使其不規(guī)則，且有潰瘍及鈣化發(fā)生，附壁血栓使管壁更加增厚，結(jié)合年齡定性診斷并不困難。（4） 先天性主動脈瘤有一定特征性，好發(fā)于主動脈弓降部，形成梭形或梭囊狀擴(kuò)張，呈“臘腸樣”改變，壁極薄，極少見其有附壁血栓，鑒別不困難。2、 假性動脈瘤的CTA診斷（1） 基本知識假性動脈瘤是指主動脈壁破裂出血，形成

8、主動脈壁外的血腫。破口未閉合是，血腫組織可與主動脈腔相通。病因及發(fā)病機(jī)制：假性動脈瘤多為創(chuàng)傷所致，主動脈弓降部、導(dǎo)管韌帶及左鎖骨下動脈開口附近為假性動脈瘤好發(fā)部位，其發(fā)生與局部主動脈解剖特點(diǎn)及力學(xué)關(guān)系有關(guān)。其次也可為局部主動脈壁感染或主動脈術(shù)后切口部漏，局部愈合不良而形成血腫。假性動脈瘤臨床表現(xiàn)：多有發(fā)病誘因，如外傷、近期手術(shù)史或發(fā)燒等；發(fā)病時(shí)有劇烈疼痛等癥狀。查體偶可觸及到病變處搏動性腫塊。（2） CT診斷 【掌握】1） 平掃：了解主動脈瘤范圍、鈣化程度。2） 增強(qiáng)掃描 瘤體位置與破口：造影劑自主動脈腔溢出壁外進(jìn)入假腔，表現(xiàn)為緊貼主動脈壁的軟組織腫塊中心顯影。 大量血栓征象：為出血形成的血腫

9、機(jī)化組織。 鈣化：病史長者，可形成不規(guī)則鈣化。 假性動脈瘤與周圍器官關(guān)系：表現(xiàn)為主動脈巨大血腫、壓迫周圍器官組織，如氣管、肺、食管、腎臟等，表現(xiàn)為移位、狹窄、梗阻、肺膨脹不全等。 3） 三維重建可以立體直觀顯示假性動脈瘤血腫與主動脈以及周圍器官的相互關(guān)系；三維圖像有利于顯示血管破口及局部情況，以利于治療。3、 夾層動脈瘤的CTA診斷（1） 基本知識主動脈夾層（aortic dissection），是指各種病因?qū)е轮鲃用}內(nèi)膜破裂，血液進(jìn)入內(nèi)膜下之中膜撕裂、剝離形成管套，故稱為主動脈夾層。臨床病變范圍和破口位置，分為三型（Debackey分型）：I型：破口位于升主動脈、病變僅累及升主動脈； II

10、型：破口位于升主動脈、病變僅累及升主動脈； III 型：破口位于左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)，病變只累及降主動脈者、稱為III甲型，同時(shí)累及腹主動脈者稱為III乙型。臨床也有簡單的分型方法，即（Stanford 分型）：A型指只要累及升主動脈，而不論其范圍；B型指不累及升主動脈者。近來又提出不典型夾層的概念，即形成機(jī)制和病變形態(tài)表現(xiàn)均不典型。當(dāng)內(nèi)膜有破口或潰瘍（ulcer）時(shí)，導(dǎo)致血液滲入主動脈中層，但其遠(yuǎn)端未與主動脈腔溝通，即無回腔性溝通（no reentry site）。另一種情況是主動脈壁滋養(yǎng)血管破裂，在主動脈壁內(nèi)形成血腫（hematoma）。主動脈夾層病因及發(fā)病機(jī)制：Roberts 等認(rèn)為，高血壓

11、特別是惡性高血壓、主動脈粥樣硬化、妊娠、先天性主動脈瓣二瓣化畸形、先天性主動脈縮窄等，均可誘發(fā)主動脈夾層動脈瘤，其中高血壓是導(dǎo)致此病的一個(gè)重要因素。長期以來，人們認(rèn)為主動脈夾層的發(fā)生與主動脈中層粘液性變有關(guān)，但Schlatmann 等研究認(rèn)為，上述改變與主動脈老齡過程密切相關(guān)，是動脈壁在血流動力學(xué)作用下，管壁結(jié)構(gòu)損傷與修復(fù)反復(fù)交替的結(jié)果，并不是導(dǎo)致主動脈夾層的唯一形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。（2） CT診斷1） 平掃 主要了解主動脈情況，壁鈣化的分布及內(nèi)移情況。2） 增強(qiáng)掃描 主動脈管腔擴(kuò)張、內(nèi)膜片撕裂形成條狀充盈缺損，將管腔分隔成為雙腔或多腔。 破口及雙腔顯示：I、 II 型破口如在主動脈根部，內(nèi)膜片常呈不

12、規(guī)則漂浮，有時(shí)難以區(qū)別真、假腔。 III 型可以清楚顯示破口。如果真、假腔分界明確，真腔受壓變窄居內(nèi)側(cè)，于降主動脈內(nèi)呈螺旋形向下延伸。出口可以是單個(gè)或多個(gè)，顯示不困難。 主要分支血管與夾層的關(guān)系：可以顯示冠狀動脈、頭壁動脈、腹腔內(nèi)臟動脈及髂動脈起源于真或假腔、是否有受壓移位。如果受假腔累及，可見內(nèi)膜片線狀充盈缺損自血管開口部伸入分支血管腔內(nèi)。 血栓形成，以假腔多見，無造影劑充盈。 主動脈夾層破裂。I、II 型夾層常破入心包，呈現(xiàn)心包積液。破入胸腔可出現(xiàn)單或雙側(cè)胸腔積液。部分病例假腔外穿形成假性動脈瘤，以弓部多見。顯示主動脈夾層與周圍器官的關(guān)系，心腔、氣管、肺、食管及腹腔器官的受壓移位。（3）

13、血流掃描 T-D曲線顯示假腔峰值時(shí)間滯后。（4） 三維重建 多利用表面陰影顯示法和多層面重組法。而最大密度投影法因不利于顯示內(nèi)膜片而較少使用。三維重建在顯示內(nèi)膜片起止、走行及與主動脈分支血管的關(guān)系等方面，對于手術(shù)非常有價(jià)值。（5） 不典型主動脈夾層的診斷主動脈壁間血腫：CTA表現(xiàn)為管壁增厚，隨診觀察、動態(tài)變化有重要診斷價(jià)值。如為主動脈內(nèi)膜破潰或潰瘍CTA造影呈“龕影”，血液在主動脈中層形成血腫。另一種情況是主動脈中膜或外膜滋養(yǎng)血管破裂出血，形成主動脈壁內(nèi)血腫，CTA示增厚的主動脈壁增強(qiáng)，但強(qiáng)化程度較輕。成功的保守治療，13個(gè)月CTA復(fù)查可顯示血腫縮小以致完全吸收。六、治療1.內(nèi)科治病控制高血壓，治療伴隨疾病如糖尿病、高脂血癥冠心病及心功能不全等。2.外科治療對已發(fā)生破裂的主動脈瘤，應(yīng)急診盡快行外科治療。對未破裂的主動脈瘤，如出現(xiàn)腹痛、腰背痛等癥狀，則具有手術(shù)干預(yù)的指征。對未破裂且無癥狀的主動脈瘤，如直徑增大至一定程度或增長速率較快，破裂風(fēng)險(xiǎn)增加，則亦具有外科干預(yù)的指征。如在腹主動脈瘤，一般直徑大于4.5cm，或半年增長大于5mm，即具有外科治療的指征，目前外科治療方法主要有兩大類：（1）開放手術(shù) 即開腹或開胸，行動脈瘤切除、人工血管置管，為傳統(tǒng)的治療方法。手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，對患者的身體條件