醫(yī)學(xué)資料：打印內(nèi)科學(xué)進展考點

1、抗生素的耐藥性1. 惡性循環(huán)：細菌耐藥性增加，選用高級別、廣譜抗菌藥物成為習(xí)慣，造成耐藥性進一步上升2.“超級細菌”不是科學(xué)的定義，指的是對抗菌藥耐藥性極高，幾乎無抗菌藥物可用的細菌的總稱，實為“超級耐藥細菌”3.抗生素的分類4.加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度1、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%2、急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%3綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%4特殊使用級抗菌藥物（三線用藥)不得在門診使用 （新增）5接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%（新增）6接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢

2、率不低于80%（新增）7抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下5.抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理：根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級 ：1）非限制使用：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較??；價格相對較低2）限制使用：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效；對細菌耐藥性影響較大；或者價格相對較高的3）特殊使用：具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價格昂貴的抗菌藥物。6. 特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。對非

3、限制使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，半年報告一次。對于未達到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的，召集醫(yī)療機構(gòu)第一責(zé)任人進行誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果在一定范圍內(nèi)予以通報。7. 合理用藥困難1）感染性疾病的復(fù)雜性：微生物：評估病原菌，致病性，評估耐藥性 宿主：年齡，基礎(chǔ)疾病，手術(shù)，侵入性因素，激素、免疫抑制劑，抗生素使用，經(jīng)濟能力抗感染；藥物：抗菌譜，抗菌活性，PK/PD，毒副作用，價格因素，藥品質(zhì)量。困難2）：感染性疾病的多樣性：規(guī)范社區(qū)感染診治，加強感控降低院內(nèi)感染的發(fā)生困難3）：細菌培養(yǎng)陽性率低 ，培養(yǎng)出的細菌不能排除攜帶菌的可能，社區(qū)獲得性肺

4、炎病原菌培養(yǎng)陽性率約50%，CAP臨床以經(jīng)驗治療為主8.中華醫(yī)學(xué)會指南CAP常見病原體: 1）青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者: 肺鏈, 肺炎支原體、流感嗜血桿菌, 肺炎衣原體2) 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者: 肺鏈, 流感嗜血桿菌、需氧G桿菌, 金黃色葡萄球菌, 卡他莫拉菌等3)需入院治療、但不必收住ICU的患者: 肺鏈,流感嗜血桿菌,混合感染,需氧G桿菌,金黃色葡萄球菌,肺炎支原體,肺炎衣原體、呼吸道病毒等4）需入住ICU的重癥患者：A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素：肺鏈、需氧G桿菌，嗜肺軍團菌，肺炎支原體，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素：A組常見病原體+銅綠假單胞菌。9.

5、 抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量(累計DDD) / 同期收治患者人天數(shù)；抗菌藥物使用強度:指每100人天消耗抗菌藥物DDD數(shù);同期收治患者人天數(shù)：指以年度為單位出院患者總數(shù)與同期患者平均住院天數(shù)的乘積。10. MIC:最小抑制濃度，表示抗生素的抗菌活性,指可以抑制菌生長的最低的抗菌的濃度。MPC：能防止耐藥突變株被選擇性富集生長所需的最低抗菌藥物濃度。突變選擇窗(MSW)=MPC-MICMIC值低并不一定表示MPC值低11.G-產(chǎn)ESBLs 的高危因素有哪些 ？如何 控制ESBLs流行？答：同其他產(chǎn)高耐藥細菌一樣，ESBLs菌株主要威脅嚴(yán)重感染病人、慢性衰竭病人： 1.長期住院病人；2.住I

6、CU或腫瘤病房病人；3.使用特殊導(dǎo)管（導(dǎo)尿管，中心動靜脈管等）；4.使用抗生素，尤其是三代頭孢或氨曲南；5. 靠近ESBLs產(chǎn)生株高分離醫(yī)院。 如何控制：1.對ESBLs定植或感染的病人要采取隔離措施，避免醫(yī)源性傳染：帶手套、穿長衣等；2.改變抗生素處方，減少三代頭孢的使用，增加特治星，炭青霉烯類抗生素12. 抗生素耐藥機制主要有哪幾個方面？1 滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生：這是最重要的耐藥機制。B-內(nèi)酰胺酶（B-內(nèi)酰胺酶類抗生素的主要耐藥原因），氨基糖苷類鈍化酶和氯霉素乙酸轉(zhuǎn)移酶，紅霉素酯化酶。12.抗生素的滲透障礙 由于細菌細胞壁的障礙或細胞膜的通透性改變，抗生素?zé)o法到達作用靶位發(fā)揮作用。G-有一

7、復(fù)雜的外層膜結(jié)構(gòu)，對細菌耐藥有重要意義。其通透性的改變與孔蛋白的改變或缺失有關(guān)。此外，其細胞膜上存在能量依賴性泵出系統(tǒng)，使菌體內(nèi)抗生素量減少。3.靶位的改變 如某些細菌通過產(chǎn)生新的PBP或PBP對抗生素親和力下降，使之對B內(nèi)酰胺類藥物耐藥。細菌也可通過改變靶位的生理重要性而產(chǎn)生耐藥。4.其他 細菌可增加對抗菌藥拮抗物的產(chǎn)量而耐藥。某些細菌缺乏自溶酶也可導(dǎo)致耐藥。此外，細菌代謝狀態(tài)的改變，營養(yǎng)缺陷和外界環(huán)境的變化等都可使細菌的耐藥性增加。13.細菌耐藥主要機理為:1.細胞壁通道蛋白質(zhì)缺失.2.滅活酶的產(chǎn)生（約80%的耐藥原因）.3.靶位的改變（青霉素結(jié)合蛋白PBP13）：細菌上的蛋白4.泵出機制

8、5.細菌缺乏自溶酶，對抗菌素產(chǎn)生耐受性。-內(nèi)酰胺類：細胞壁通透性降低；與PBPs親和力與結(jié)合率降低；產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶；細菌自溶酶缺乏。 氨基糖甙類：細胞膜主動傳遞中攝入減少；產(chǎn)生鈍化酶；核糖體30S亞基蛋白改變；Eh和pH均可降低活性。 喹諾酮類：細胞外膜OmpF量降低，使喹諾酮類攝入減少，同時細胞膜傳透通道改變，外流加快，細菌內(nèi)積蓄減少；DNA旋轉(zhuǎn)酶A亞基蛋白改變。 大環(huán)內(nèi)脂類：核糖體50S亞基改變；局部pH可降低活性。 四環(huán)素類：藥物外流加快，在細菌體內(nèi)積蓄減少；核糖體30S亞基改變；產(chǎn)生滅活酶。 氯霉素類：細胞膜攝入減少；產(chǎn)生氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶。 林可霉素類：核糖體50S亞基改變，細菌產(chǎn)生滅

9、活酶。 肽 類：如萬古霉素，細菌不易產(chǎn)生耐藥性，但也可由靶位改變而產(chǎn)生耐藥。 磺胺類：改變二氫葉酸合成酶的結(jié)構(gòu)；增加磺胺的拮抗物PAPA的產(chǎn)量。14. 細菌耐藥性變異的趨勢: MRSA：耐甲氧西林的金葡菌VRE：耐萬古霉素屎腸球菌 ，產(chǎn)ESBL的腸桿菌科菌：超廣譜-內(nèi)酰胺酶CREN(產(chǎn)NDM-1,KPC,IMP,VIM等的腸桿菌科菌)，MDRPA(多重耐藥的銅綠假單胞菌)PDRA（泛耐藥鮑曼不動桿菌），CR AB（碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌），MDRAB（多重耐藥的鮑曼不動桿菌）二胸水1. 胸水的形成機制按發(fā)病機制分為：（1）胸膜毛細血管內(nèi)壓增高（右心衰、心包積液、上腔靜脈壓迫綜合癥、 奇靜

10、脈受阻）；（2）胸膜毛細血管通透性增加；（3）胸膜毛細血管膠壓減低；（4）胸膜淋巴引流蛋白功能障礙；（5）胸膜腔細菌感染；（6）胸膜粘連帶撕裂；（7）胸導(dǎo)管破裂形成乳糜胸 (8) 醫(yī)源性 放射治療等籠統(tǒng)地歸納起來有下列六大類：（1）感染：包括細菌、結(jié)核桿菌、霉菌、病毒、 寄生蟲；（2）膈下病變：包括胰腺炎、肝硬化、Meigs 綜合征等；（3）惡性腫瘤：包括肺癌、轉(zhuǎn)移性腫瘤、惡性 胸膜間皮瘤、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等；（4）充血性心力衰竭；（5）結(jié)締組織疾??；（6）其它，如氣胸、肺栓塞、血胸、乳糜胸。滲出液漏出液原因炎性積液：由感染、惡性腫瘤、外傷、變態(tài)反應(yīng)性疾病、結(jié)締組織病等引起非炎性積液：由血

11、漿滲透壓、心力衰竭、肝硬化、靜脈瘀血等引起顏色紅色：急性結(jié)核性胸、腹膜炎，惡性腫瘤，出血性疾病，創(chuàng)傷等黃色：化膿性細菌感染乳白色：絲蟲病、淋巴結(jié)結(jié)核及腫瘤等綠色：銅綠假單胞菌感染黑色：胸膜曲霉菌感染常為淡黃或草綠色透明混濁清或微混凝固自然凝固不易凝固比重1.0181.018蛋白定量25g/L25g/L蛋白定性(Rivalta test)一般為陽性一般為陰性葡萄糖定量一般低于血糖與血糖類似細胞計數(shù)0.5109/L0.1109/L細胞分類淋巴細胞增多：慢性炎癥中性粒細胞增多：急性炎癥嗜酸性粒細胞增多：過敏狀態(tài)及寄生蟲感染大量紅細胞：出血、腫瘤、結(jié)核少量紅細胞：穿刺損傷腫瘤細胞：惡性腫瘤以淋巴細胞為

12、主，偶見間皮細胞細菌可見致病菌，如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、結(jié)核桿菌等無2Lights法：胸液/血清蛋白0.5, 胸液/血清LDH0.6，胸液LDH血清正常值高限2 / 3。修正標(biāo)準(zhǔn)：胸液/血清蛋白0.6,胸液/血清，LDH0.9 ,胸液LDH280U;血清-胸液白蛋白梯度,1.2g/L漏出液；3PGE50mg/dl提示漏出液4膽固醇：胸水cho150ug/L,特異性接近100%； LDH500U/L,LDH516%,提示癌性.腺苷脫氨酶（ADA）：淋巴細胞性滲出+ADA28u/L或胸液/血清ADA28u/L或胸液/血清；ADA1,提示結(jié)核性；中性粒細胞性滲出+ADA28U/L 或胸液/血清

13、ADA1 提示細菌感染 3.胸腔鏡下所見：惡性的特征性表現(xiàn)為多個結(jié)節(jié)密集，呈菜花樣；結(jié)核性特征性表現(xiàn)為遍布壁層胸膜、膈胸膜的灰白色肉芽腫病變。3.乳糜胸和膽固醇胸水的鑒別（1）比重：1.012-1.025，偏堿，細胞數(shù)少，以淋巴細胞為主，靜置仍可見奶油層；（2）乳糜定性：對乳白色（有些是粉紅色，淡黃色）的胸水定性（3）脂質(zhì)含量 400mg，但膽固醇/三酰甘油1.而假性乳糜液離心后可有膽固醇結(jié)晶；（4）無鱗片狀或絹絲狀物（5）病因不同。4.各種胸水的治療原則 結(jié)核性：抽水，抗癆，糖皮質(zhì)激素可減少機體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，加速胸水吸收，減少胸模粘連或胸模增厚等后遺癥。惡性胸腔積液：抽水，局部化療（

14、車輪戰(zhàn)），生物制劑（沙培林，鏈霉素）化膿性感染：控制感染，引流胸腔積液及促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能乳糜胸：1.治療原發(fā)病2.低脂飲食3.靜脈補充脂肪乳，白蛋白等4.胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流5.經(jīng)內(nèi)科無效者可外科手術(shù)。三急性冠脈綜合癥1.定義：急性冠脈綜合征是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂或潰爛，進而誘發(fā)血栓形成引起冠脈血流完全中斷或極度降低的病理生理改變導(dǎo)致的綜合征，包括ST 抬高的急性心肌梗死、非ST 抬高的急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、心源性猝死。基本機制：由于冠狀動脈硬化斑塊破裂、血小板粘附、聚集和釋放，凝血系統(tǒng)激活形成血栓，同時可伴血管痙攣，引起血管腔明顯狹窄，甚至完全堵塞從而出現(xiàn)心肌的缺血缺

15、氧，嚴(yán)重的出現(xiàn)心肌壞死，臨床出現(xiàn)胸痛胸悶，心律失常，心力衰竭甚至猝死。不穩(wěn)定型心絞痛：1、原為穩(wěn)定型心絞痛患者，在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率、程度、時限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動，進行性惡化 。硝酸甘油緩解作用減弱。2、距初次發(fā)作的時間不到 1個月。3、休息狀態(tài)下或者輕微活動即可發(fā)生的心絞痛。即變異型心絞痛(Prinzemetal variant angina pecoris) 4、梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛2. 不穩(wěn)定性心絞痛新近發(fā)生的心絞痛靜息心絞痛夜間心絞痛變異性心絞痛梗死后心絞痛3. 易損斑塊的主要特點：脂質(zhì)核變大，纖維帽變薄，平滑肌減少，巨噬細胞增加。5.正常 脂質(zhì)

16、條紋斑塊形成斑塊增多閉塞的動脈粥樣硬化斑塊形成斑塊破裂或侵蝕血栓不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗死心血管源性死亡6. 血栓和ACS:病理和臨床聯(lián)系冠狀動脈狹窄 白色血栓 血流不完全阻塞 UAP, NSTEMI斑塊的破裂 血栓冠狀動脈痙攣 紅色血栓血流 完全阻塞STEMI 猝死7. 血清標(biāo)記物與急性冠狀動脈綜合征1）炎癥反應(yīng)標(biāo)記物 C反應(yīng)蛋白(hs CRP) 反映動脈硬化過程中，尤其是血栓閉塞并發(fā)癥中存在低度的炎癥過程。不穩(wěn)定性心絞痛病人C反應(yīng)蛋白升高與發(fā)生急性心肌梗死及冠心病死亡相關(guān)（35）。 2）栓塞形成的標(biāo)記物急性冠狀動脈綜合征過程，特別起始階段血管內(nèi)皮損傷、血小板貼壁凝集、血栓形成與急性冠狀動脈綜

17、合征的危險分層很密切。 3）CKMB及其亞型 測定CKMB診斷急性心肌梗死被譽為診斷急性心肌梗死的“金指標(biāo)”。既可以用于早期確定急性心肌梗死診斷，也可以用于判斷梗死范圍擴大或再梗死。也是評估急性心肌梗死溶栓再通的非創(chuàng)傷指標(biāo)。CK-MB2 的絕對濃度1 u/L 或者CK-MB2 / CK-MB1的比值 1.5 可以提高前六小時診斷的敏感性和特異性。4）肌紅蛋白myoglobin（Mb）到目前為止，它是在急性心肌梗死發(fā)生后最早的可測指標(biāo)。病人胸痛后2小時升高，6-9小時達高峰，24-36小時恢復(fù)至正常水平。 敏感性高，特異差。5）心肌肌鈣蛋白（Troponin T， cTnI,）肌鈣蛋白T、肌鈣蛋

18、白I（cTnI）在心肌損傷后4-6小時內(nèi)血中即出現(xiàn)，12-24小時達高峰，持續(xù)到714天消失。 敏感性和特異性均最高。6）新型血清標(biāo)記物心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白(heart fatty-acid-binding protein）缺血修飾蛋白(ischemia modified albumin,ima)髓過氧化物酶(myeloperoxidase,mpo) 糖原磷酸化酶bb(glycogen phosphorylase-bb,gpbb)妊娠相關(guān)血漿蛋白A(pregnancy-associated plasma protein-a, PAPP-A) 8.ACS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）鈣蛋白升高 ,同時至少伴

19、有下列一項改變：心肌缺血的癥狀；心電圖改變提示新的缺血；心電圖出現(xiàn)病理性Q波；發(fā)生的心肌缺血（新出現(xiàn)的ST-T改變或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；新出現(xiàn)的存活心肌丟失或新出現(xiàn)的節(jié)段性室壁運動異常的影像學(xué)證據(jù)。2）接受PCI，CABG治療并且肌鈣蛋白為正?；€水平的患者，如果心臟生物標(biāo)志物升高提示圍手術(shù)期心肌壞死。通常，心臟生物標(biāo)志物升高超過上限3倍，定義為PCI相關(guān)的心肌梗死，其中部分是支架血栓所導(dǎo)致。3）有急性心肌梗死的病理學(xué)證據(jù)9.急性冠脈綜合征的治療策略一般治療適合所有患者，如休息、情緒穩(wěn)定、清淡飲食,冠心病監(jiān)護,護理等；對癥治療,消除疼痛,心率失常,休克,心衰的治療.對不穩(wěn)定型心絞痛、非ST

20、段抬高的AMI原則上應(yīng)嚴(yán)格藥物治療12周，如穩(wěn)定則繼續(xù)，并定期復(fù)查，否則應(yīng)積極行選擇性冠脈造影以決定是否要行PTCA及支架置入術(shù)，或冠脈搭橋；非ST段抬高急性冠脈綜合癥 ( NSTEMI)：抗栓治療（ 抗血小板治療、抗凝治療）；受體阻滯劑 ；他汀類藥 ；ACEI；介入治療；ST段抬高急性冠脈綜合癥 ( STEMI ) 抗栓治療（抗血小板治療、抗凝治療）介入治療（越早越好，3小時以內(nèi)，不超過6小時）溶栓治療 ( 如果介入沒有條件，越早越好，不超過6小時 ）他汀類藥（強化降脂，顯著降低心血管事件）ACEI （降低心肌梗死的發(fā)病率）受體阻滯劑ACS患者的長期治療 ：1積極強化控制危險因素 2阿司匹林

21、 +/- 氯吡格雷 3.阻滯劑4降脂藥物: HMG-CoA 還原酶抑制劑 5ACE 抑制劑 (HOPE), (EUROPA) 四造血干細胞移植進展1. 干細胞的類型 全能干細胞Totipotent stem cells 亞全能干細胞Pluripotent stem cells Inner cell mass 多能干細胞Multipotent stem cells Hemapoietic stem cells Neural stem cells 祖細胞Progenitor cells干細胞的特性干細胞是具有無限期產(chǎn)生各種分化細胞能力的細胞。它是各種干細胞的統(tǒng)稱。通常認(rèn)為干細胞有幾個主要特征： 它

22、們是未分化的，但具有分化成各種特定細胞的能力； 它們可無限地分裂產(chǎn)生大量后裔; 其子細胞有兩種命運，保持為干細胞或分化為特定細胞。2.造血干細胞的動態(tài)平衡：HSC不對稱分裂和細胞因子調(diào)節(jié)。3.造血干細胞的采集1）骨髓干細胞的采集（在非親緣移植應(yīng)用較少）采髓：麻醉：連硬； 位置：髂后上棘； 總量：10-20ml/kg；有核細胞數(shù)：2-3108/kg；CD34+細胞數(shù)：2106/kg；CFU-GM：2105/kg輸髓：復(fù)核有核細胞數(shù)、CD34+細胞數(shù)、CFU-GM； 細菌學(xué)、病毒學(xué)檢查； 輸髓一般在24小時內(nèi)進行； 注意監(jiān)測病人生命體征變化； 魚精蛋白中和肝素 供受者ABO血型不相合骨髓的處理 供

23、受者ABO血型次要不相合的處理 測定供髓者凝集素效價，以決定是否去除供髓中的血漿 供受者ABO血型主要不相合骨髓的處理 去除供髓中的紅細胞 重力離心沉降法 血細胞分離機對受者進行血漿置換 供受者ABO血型主次要均不合骨髓的處理 同時采取上述兩種方法2）異基因外周血造血干細胞的動員和分離 動員方案 G-CSF:5-10g/kg/d 采集時間：應(yīng)用G-CSF后4-5天 采集儀器：血細胞分離機 采集細胞數(shù)要求： 有核細胞數(shù)6-8108/kg； CD34+細胞數(shù)4-5106/kg； CFU-GM2105/kg3）臍血采集、處理和保存臍血來自正常足月分娩胎兒的臍帶和胎盤 分離臍血單個核細胞 加適量凍存保

24、護劑 計算機程控速率（1/min)降至-80 置-196液氮長期保存造血干細胞移植(HSCT):泛指將各種來源的正常造血肝細胞在患者接受超劑量化（放）療后，通過靜脈移植輸注移植入受體內(nèi)，以替代原來的病理性造血干細胞，從而使患者正常的造血和免疫功能得以重建。根據(jù)造血干細胞的來源和供者，分為a.骨髓移植：自體骨髓移植，異基因骨髓移植b.外周血干細胞移植：自體外周干細胞移植，異基因外周血干細胞移植，臍血干細胞移植，胚胎干細胞移植，混合干細胞移植。4. 造血干細胞移植三步曲n 第一曲謂之與“自我”的“告別”?；颊弑仨毾冉邮艹罅康幕瘜W(xué)藥物治療或合并全身放療，其目的在于徹底破壞已經(jīng)病變的骨髓以及盡可能殺

25、死殘存于體內(nèi)的癌細胞。此時，各種放療和化療的副作用相繼發(fā)生，頭發(fā)脫落，惡心嘔吐，各種感染也時刻窺視著已經(jīng)毫無抵御能力的機體，此時的患者已經(jīng)是一個無菌人，醫(yī)生把他安排進與外界完全隔離的“層流病房”。呼吸著經(jīng)過濾而無菌的空氣 ，進食消毒后無菌的飲食。 n 第二曲謂之“血緣”，這是一個造血干細胞的采集與輸入過程。經(jīng)過嚴(yán)格的篩選和配型，醫(yī)生們?yōu)榛颊哒业搅丝梢耘c之結(jié)緣的骨髓或造血干細胞，在手術(shù)室里，從捐髓者身上兩側(cè)髂骨處抽取少量的骨髓或采集可用的造血干細胞經(jīng)過濾處理后從中心靜脈輸入病人體內(nèi)完成造血干細胞移植。 n “再生”是圓滿的終曲。這是一個移植后照顧期，所有的牽掛都在那些鮮紅的種子上，可說是最重要的

26、一環(huán)。此時，醫(yī)生為病人注射促進“種子”發(fā)芽的藥物，也就象在田野里施肥。病人一邊積極配合醫(yī)生，克服著放療和化療所帶來的痛苦，還要克服與外世隔絕的寂寞，期盼著造血干細胞在體內(nèi)生根發(fā)芽。 5. 全環(huán)境保護（TEP）目的 盡量減少患者體內(nèi)致病菌的負(fù)荷，以使BMT中感染的發(fā)生率降到最低程度措施 口服不吸收抗生素 皮膚清潔消毒和眼、鼻、耳、口腔、臍、陰道等部 位的消毒 進無菌飲食 住空氣層流病房（LAFR） 6. 病例選擇原則適應(yīng)癥： 血液系統(tǒng)非惡性腫瘤 AA Fanconi 貧血 地中海貧血 PNH 血液系統(tǒng)惡性腫瘤 CML ALL AML MDS NHL HD MM 先天性代謝異常遺傳性疾病 重癥聯(lián)合

27、免疫缺陷 實體瘤 乳腺癌 卵巢癌 小細胞肺癌 自身免疫性疾病 SLE 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 多發(fā)性硬化7. MHC-I類和MHC-II類n HLA基因復(fù)合體位于人第六號染色體短臂6p21.31。n HLA-I類基因集中在遠離著絲點的一端，包括B、C、A三個座位，其產(chǎn)物是HLA-I類分子n HLA-II類基因在復(fù)合體中位于近著絲點一端，由DP、DQ、DR三個亞區(qū)組成8. BMT的植活證據(jù)直接證據(jù) n 供者型紅細胞抗原n 白細胞抗原 HLA-1.2.3類抗原n 紅細胞與白細胞同工酶酶型分析 G6pDn 細胞遺傳學(xué)分析（xx/xy、Ph1、t15/17消失）n 分子遺傳學(xué)分析-DNA高度多態(tài)性-鑒別細胞來

28、源 （DNA分子探針雜交法、限制性長度片段多態(tài)性、PCR法）間接證據(jù)n 移植后存活21天以上n BMT后造血恢復(fù)n 出現(xiàn)GVHD9. 移植合并癥A急性移植物抗宿主病發(fā)生率3070%，決定于預(yù)防方法、HLA位點、性別、年齡 表現(xiàn)：皮膚GVHD 腸道GVHD 肝臟GVHD 發(fā)熱 慢性移植物抗宿主病皮膚，口腔，眼部， 肝臟損害。防治方案：強的松，CSA，MTX，曉悉，大劑量免疫球蛋白，單克隆抗體CD25，ATG/ALG聯(lián)合用藥，去T細胞B間質(zhì)性肺炎晚期并發(fā)癥n 發(fā)生率：3060%，病死率：80%n 非細菌性、非霉菌性肺部炎癥n 原因：病毒50%（CMV）卡氏肺囊蟲 放射性，化療 特發(fā)性n 表現(xiàn)：進行

29、性呼吸困難、低氧血癥、發(fā)熱、X線n 處理：大劑量丙球、GCV、大蒜素、激素C肝靜脈阻塞綜合征 n 預(yù)防與治療 1.肝素：小劑量肝素(100-1501U/kg/日)預(yù)防 2.前列腺El(PGEl)PGEl能抑制血小板聚集、擴張血管，可用于HVOD的預(yù)防 D出血性膀胱炎 在BMT預(yù)處理前后給予大量的靜脈補液，強迫性利尿，應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液.D移植失敗n 移植失?。築MT后21-28天患者粒細胞小于0.2+109/Ln 移植失敗的原因： 1、反復(fù)輸血 2、HLA基因型不同 3、T細胞清除9. 造血干細胞志愿捐獻者的健康標(biāo)準(zhǔn)凡年齡在18-55周歲，身體健康，經(jīng)下列血液檢查合格者，都可以成為造血干細胞

30、捐獻者。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）40單位乙型肝炎病毒表面抗原：陰性丙型肝炎病毒抗體：陰性艾滋病病毒抗體：陰性梅毒試驗：陰性10. 造血干細胞移植的術(shù)前準(zhǔn)備 HLA的血清學(xué)配型（1998年前），HLA的基因?qū)W配型（1998年以后）血清學(xué)配型相合的患者仍有30%基因?qū)W配型不相合 ，HLA-類基因不合和移植物排斥有關(guān) HLA-類基因不相合和GVHD有關(guān)多個HLA-類位點不相合及HLA-、位點都有不合的異基因造血干細胞移植患者長期生存率明顯下降五高血壓診斷與治療進展1.原發(fā)性高血壓定義以血壓升高（收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡稱高血壓2. 血壓的定義和

31、分級 2007歐洲高血壓防治指南分級收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓120 和/或80正常血壓120-129 和/或80-84正常高值130-139 和/或 85-891 級高血壓140-159 和/或90-992 級高血壓160-179 和/或100-1093 級高血壓180 和/或110單純收縮期高血壓(ISH)140 和/或55歲；女性65歲 吸煙 糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9 mmol/L） 血脂異常：TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C 3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0m

32、mol/L（40mg/dL） 早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡10mmol/L刪去：缺乏體力活動、CRP4. 高血壓的病因 遺傳因素：主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳 環(huán)境因素： 飲食 鹽攝入過多+鹽敏感 鉀攝入過少 低鈣 高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入精神應(yīng)激 過重的腦力勞動 精神緊張的職業(yè) 環(huán)境噪音 其他因素體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥5. 高血壓的發(fā)病機制交感神經(jīng)活性亢進各種病因中樞皮層下神經(jīng)神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性神經(jīng)遞質(zhì)濃度交感神經(jīng)系統(tǒng)激活血漿兒茶酚胺濃度小動脈阻力增加高血壓腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度灌注小動脈阻力增高血壓RAAS系統(tǒng)激活血管緊張素原

33、血管緊張素 血管緊張素醛固酮分泌 小動脈收縮 激活交感神經(jīng) 心、血管重構(gòu)高血壓細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細胞膜通透性增 血管收縮鈉泵活性降 細胞內(nèi)Na+、Ca2+升高 高血壓鈣泵活性降低 心、血管重構(gòu)胰島素抵抗胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進 腎臟鈉水潴留高血壓6.病理改變： 心臟： 左心室肥厚和擴大； 冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變 腦 腦血管缺血和變性，腦出血 腦動脈粥樣硬化，腦血栓形成 腦小動脈閉塞性病變，腔隙性腦梗塞 腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動脈硬化 視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化、滲出及出血、水腫 動脈：中層平滑肌細胞增殖和纖維化；促進動脈粥樣硬化7. 惡性或急進型高血壓： 病情

34、急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)130mmHg 頭痛、視力模糊、眼底出血和視乳頭水腫 腎臟損害突出 病情進展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭8. 高血壓的并發(fā)癥 高血壓危象 緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因 小動脈發(fā)生強烈痙攣，血壓急劇上升 影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀 高血壓腦病 過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍 腦組織血流灌注過多引起腦水腫 腦血管病 腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作 心力衰竭 慢性腎功能衰竭 主動脈夾層 血液滲入主動脈壁中層形成的夾層血腫 沿著主動脈壁延伸剝離9.動態(tài)血壓的定義高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：24小時130/80mm

35、Hg ，白天135/85mmHg ，夜間120/70mmHg夜間血壓下降百分率：(白天平均值夜間平均值)/白天平均值,收縮壓與舒張壓不一致時，以收縮壓為準(zhǔn)。 杓型血壓：夜間血壓下降百分率10-20%。 非杓型血壓：夜間血壓下降百分率20%。晨峰血壓 起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值夜間睡眠時的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，35mmHg為晨峰血壓增高。10. 診斷 診斷以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù) 鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性 高血壓分級 高血壓危險分層11.治療 改善生活行為習(xí)慣 減輕體重 減少鈉鹽攝入 補充鈣和鉀鹽 減少脂肪攝入 限制飲酒 增加運動

36、 降壓藥治療對象 高血壓2級及以上 高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥 血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制 高危和極高?；颊咚幬镏委煹脑瓌t 小劑量 小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量 盡量應(yīng)用長效制劑 使用每日1次給藥而有持續(xù)24 h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓 聯(lián)合用藥 增加降壓效果又不增加不良反應(yīng) 個體化 根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物 血壓控制目標(biāo)值 患者能最大耐受的水平：至少140/90mmHg 合并糖尿病或慢性腎臟病者或心血管疾病患者：130/80mmHg 老年收縮期性高血壓：SB

37、p140150mmHg，DBp90mmHg但不低于6570mmHg 為何指南不推薦降壓目標(biāo)低于RCTs研究所證實的水平之下很重要? 將導(dǎo)致美國人群中高血壓病例以及須接受降壓治療者激增 已確診的成百萬高血壓患者須服用更多的藥物，才能達到新的降壓目標(biāo) 血壓控制在更低水平可能有害 如果降壓既無收益也無害，將導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費，同時還會影響患者服藥的依從性12.五類一線降壓藥物 利尿劑 受體阻滯劑 鈣拮抗劑 ACEI ARB 利尿劑(Diuretics) 機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力 分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑 代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯 適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓

38、；和并肥胖或糖尿?。桓昶谂院屠夏耆?。袢利尿劑主要用于腎功不全時禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用 受體阻滯劑(-RB)l 機理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量l 分類：1受體阻滯劑、非選擇性 （ 1 與2）受體阻滯劑、兼有受體阻滯作用的受體阻滯劑l 代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾l 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運動所誘發(fā)的血壓急劇升高禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病；糖尿病患者慎用 鈣通道阻滯劑(CCB) 機理：阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進入血管平

39、滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕A和受體的縮血管效應(yīng) 分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類 代表藥物：氨氯地平、維拉帕米和地爾硫卓 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI) 機理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少 分類：巰基、羧基、磷酰基 代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利 適應(yīng)證：肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特

40、別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者 禁忌證：高鉀血癥 、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐超過 3mg/dl 者慎用 血管緊張素受體阻滯劑(ARB) 機理：阻滯血管緊張素受體亞型 AT1，充分阻斷血管緊張素 代表藥物：氯沙坦、纈沙坦 適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳 降壓治療方案及原則 無合并癥及并發(fā)癥：單獨或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物 有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物 由有效劑量開始，逐步遞增劑量 2級高血壓開始時就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用13.2012ACC高血壓指南專題 與以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案相比，CCB與ACEI聯(lián)合治療方案更有

41、利于減少CVD的并發(fā)癥與死亡。 與單藥治療相比，聯(lián)合治療可更為快捷、有效的控制血壓。 目前沒有理由繼續(xù)將利尿劑作為降壓首選；利尿劑應(yīng)僅限用于追加治療。聯(lián)合用藥推薦優(yōu)先推薦 一般推薦 不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+阻滯劑 ACEI+阻滯劑D-CCB+ACEI阻滯劑+阻滯劑 ARB+阻滯ARB+噻嗪利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿劑利尿劑+保鉀利尿劑 中樞作用藥+阻滯劑D-CCB+噻嗪利尿劑 D-CCB+阻滯劑 D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB：血管緊張素受體拮抗劑。確診高血壓血壓160/100mmHg 低?；颊?/p>

42、 血壓160/100mmHg ；高危患者 （伴心腦血管病或糖尿病）C A D B C+A A+D C+D C+B FC+B C+D C+A D+A C+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B D+A+ 加其它降壓藥，如可樂定等A：ACEI或ARB，B：阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復(fù)方制劑14.并發(fā)癥及合并癥的治療 腦血管病（少）l ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑l 單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用 冠心病l 和并穩(wěn)定性心絞痛：受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑l 發(fā)生過心肌梗死：ACEI和受體阻滯劑l 長效制劑，減少血壓波動 心力衰竭l 和并無癥狀左室功能不全：ACEI

43、和受體阻滯劑（小劑量開始）l 有癥狀心力衰竭：ACEI或ARB、利尿劑、受體阻滯劑聯(lián)合治療 慢性腎功衰竭l 通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用l ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化 糖尿病（少）l 改善生活行為基礎(chǔ)l 2種降壓藥物合用；l ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑l ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖的控制 頑固性高血壓l 定義：使用了3種以上合適劑量降壓藥物（包含利尿劑）聯(lián)合治療，血壓仍未能達到目標(biāo)血壓l 常見原因： 血壓測量錯誤 降壓治療方案不合理（如無利尿劑） 藥物干預(yù)降壓作用 容量超負(fù)荷 胰島素抵抗

44、繼發(fā)性高血壓 高血壓急癥l 概念短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓130mmHg和/或收縮壓200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。高血壓急癥治療原則l 迅速降低血壓l 控制性降壓：24小時內(nèi)血壓降低2025，48小時內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。l 降壓藥物：起效迅速，短時間達到最大作用，持續(xù)時間短，不良反應(yīng)少l 避免使用：利血平、強力利尿劑高血壓急癥的處理原則l 腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高（200/130mmHg）時才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100 mmHg。l 腦梗死：一般不做降壓處理l 急性冠脈綜合征：硝酸

45、甘油或地爾硫卓靜滴，或口服受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓100mmHg。l 急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時應(yīng)靜注袢利尿劑腎臟交感神經(jīng)系統(tǒng)，特別是最靠近腎動脈壁的腎交感傳出和傳入神經(jīng)對于誘發(fā)和保持系統(tǒng)性高血壓起著決定性作用 腎去交感化是降壓治療的“理想靶點”： 經(jīng)導(dǎo)管去腎臟交感神經(jīng)療法可持久降低頑固性高血壓病患者的血壓；選擇性腎臟神經(jīng)消融術(shù)的靶點為腎臟傳入、傳出神經(jīng)。15.繼發(fā)性高血壓定義 由某些特定的疾病或病因引起的血壓升。腎實質(zhì)性高血壓：原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實質(zhì)性高血壓長時間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿

46、、低比重尿）腎小球濾過功能障礙（蛋白尿）面色紅潤面色蒼白（合并貧血）血壓較容易控制血壓高且難以控制 治療：l 嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,3g/dl 通常需要種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下l 聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB腎血管性高血壓 單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓 病因：l 多發(fā)性大動脈炎l 腎動脈纖維肌性發(fā)育不良l 動脈粥樣硬化 發(fā)病機制：l 腎動脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS 診斷：l 迅速進展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病l 多有舒張壓中、重度升高l 上腹部或背部肋脊角可聞及雜音l 靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷l(xiāng) 腎動脈造影可明確診

47、斷 治療：l 經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)l 手術(shù)治療：血運重建；腎移植；腎切除l 藥物治療:不適宜上述治療的可采用藥物治療l 雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB原發(fā)性醛固酮增多癥病因及發(fā)病機理： 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致 診斷：頑固低血鉀，無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥血壓輕、中度升高實驗室檢查低血鉀、高血鈉、代堿血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位 治療：首選手術(shù)治療降壓治療宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑嗜鉻細胞瘤發(fā)病機制：嗜鉻細胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素去甲腎上腺素、多巴胺診斷： 典型的發(fā)作表

48、現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白 此時血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高 超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷治療：首選手術(shù)治療不能手術(shù)者選用和受體阻滯劑聯(lián)合降壓六胰島素抵抗和代謝綜合征1.2型糖尿病的形成機制 胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是2型糖尿病發(fā)病機制中的兩大要素，貫穿于2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的始終。 胰島素抵抗主要表現(xiàn)為胰島素促進外周組織(肌肉、脂肪組織)攝取和利用葡萄糖以及抑制肝糖輸出的效應(yīng)減弱，需機體分泌更多的胰島素才能代償這種缺陷，如果胰島B細胞分泌胰島素功能受損，不能有效代償這種缺陷，血糖即升高，出現(xiàn)2型糖尿病。胰島素抵抗概念 胰島素敏感性降低，即胰島

49、素降低游離葡萄糖濃度的能力降低 刺激葡萄糖的利用: 肌肉與脂肪 抑制葡萄糖生成: 肝臟IR病因遺傳因素環(huán)境因素基因突變（90%）妊娠未定血糖升高遺傳因素 GluT-4的活性改變。 胰島素受體底物(1RS一1)：IRS-1，IRS-2基因突變。 胰島素受體基因突變：一方面通過使胰島素受體mRNA水平降低，。另一方面可導(dǎo)致受體和胰島素的親和性下降及酪氨酸受體激酶的活性降低等功能障礙，產(chǎn)生胰島素抵抗。 糖原合成酶 蛋白磷酸酶調(diào)節(jié)亞單位： P1 3激酶基因突變。亞細胞及分子水平的IR 胰島素受體前水平抵抗 胰島素受體水平抵抗 胰島素受體后水平抵抗：占90%以上 胰島素受體前抵抗 胰島素抗體胰島素分子結(jié)構(gòu)異常胰島素降解加速 胰島素拮抗激素，如糖皮質(zhì)激素受體缺陷:受體數(shù)目降低，胰島素受體基因突變IRSs-PI-3K GLUT4 功能障礙葡萄