吞咽障礙【參考材料】

1、第十章 吞咽障礙（dysphagia）,1,培訓(xùn)知識#,第十章 吞咽障礙（dysphagia）,第一節(jié) 正常吞咽的神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ) 第二節(jié) 吞咽障礙的神經(jīng)病學(xué)障礙 第三節(jié) 吞咽障礙的功能評價(jià) 第四節(jié) 吞咽障礙的治療,2,培訓(xùn)知識#,第一節(jié) 正常吞咽的神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ),3,培訓(xùn)知識#,一、吞咽相關(guān)的正常解剖 二、正常人的吞咽過程 三、吞咽過程的神經(jīng)支配,4,培訓(xùn)知識#,一、吞咽相關(guān)的正常解剖,參與吞咽的器官：頰、唇、齒、舌、軟腭、咽部、喉、食管等。 分為口腔、咽部、食管 會厭谷會厭與舌根間的縫隙 梨狀隱窩位于喉部兩側(cè)、食管通道處的會厭與甲狀軟骨間的淺溝。,5,培訓(xùn)知識#,6,培訓(xùn)知識#,7,培訓(xùn)知識#,

2、8,培訓(xùn)知識#,9,培訓(xùn)知識#,10,培訓(xùn)知識#,11,培訓(xùn)知識#,12,培訓(xùn)知識#,13,培訓(xùn)知識#,14,培訓(xùn)知識#,15,培訓(xùn)知識#,16,培訓(xùn)知識#,17,培訓(xùn)知識#,18,培訓(xùn)知識#,19,培訓(xùn)知識#,20,培訓(xùn)知識#,分為五期： 口腔前期（認(rèn)知期） 口腔準(zhǔn)備期 口腔期 咽期 食管期,二、正常人的吞咽過程,21,培訓(xùn)知識#,吞咽過程五階段,口腔前期(oral cavity earlier phase) 口腔準(zhǔn)備期(oral preparatory phase) 口腔期(oral phase） 咽期(pharyngeal phase) 食管期（esophageal phase）,22,

3、培訓(xùn)知識#,23,培訓(xùn)知識#,24,培訓(xùn)知識#,三、吞咽過程的神經(jīng)支配,主要有6對顱N（三叉、面、舌咽、迷走、舌下、副）和3對頸神經(jīng)節(jié)（C1-3）參與，支配參與吞咽動作的26對肌肉。,25,培訓(xùn)知識#,吞咽運(yùn)動中腦神經(jīng)的功能,26,培訓(xùn)知識#,吞咽過程中的神經(jīng)支配、功能作用和損傷后的臨床表現(xiàn),27,培訓(xùn)知識#,吞咽過程中的神經(jīng)支配、功能作用和損傷后的臨床表現(xiàn),28,培訓(xùn)知識#,不同解剖結(jié)構(gòu)的神經(jīng)支配,面肌面N：口輪匝肌、頰肌、笑肌。食物的吞咽和將食物保持在口腔內(nèi)。 咀嚼肌三叉N：咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌。咀嚼、攪拌、形成食團(tuán)。 腭肌三叉N、舌咽迷走N：腭帆張肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌 在口

4、腔內(nèi)保持并向咽部移送食團(tuán)、閉鎖鼻咽腔。 舌肌舌下N：舌內(nèi)肌、舌外肌。攪拌、形成并吞送食團(tuán)。 舌骨肌三叉N、面N、舌下N、下頜N：舌骨上肌、舌骨下肌。上下移動喉部，參與吞咽反射。 咽縮肌組迷走N：咽上縮肌、咽中縮肌、咽下縮肌。依次收縮，擠壓食團(tuán)進(jìn)入食管。 咽提肌組迷走N、舌咽N：腭咽肌、咽鼓管咽肌、莖突咽肌。上提咽及喉，舌根后壓使會厭封閉喉口，開放梨狀隱窩。,29,培訓(xùn)知識#,30,培訓(xùn)知識#,31,培訓(xùn)知識#,32,培訓(xùn)知識#,33,培訓(xùn)知識#,34,培訓(xùn)知識#,35,培訓(xùn)知識#,36,培訓(xùn)知識#,37,培訓(xùn)知識#,38,培訓(xùn)知識#,39,培訓(xùn)知識#,40,培訓(xùn)知識#,41,培訓(xùn)知識#,42,

5、培訓(xùn)知識#,43,培訓(xùn)知識#,44,培訓(xùn)知識#,45,培訓(xùn)知識#,46,培訓(xùn)知識#,第二節(jié) 吞咽障礙的神經(jīng)病學(xué)障礙,47,培訓(xùn)知識#,一、吞咽障礙的定義 二、吞咽障礙的病因 三、吞咽障礙的臨床表現(xiàn),48,培訓(xùn)知識#,一、吞咽障礙定義,是由于口腔、咽、食道等吞咽器官發(fā)生病變時(shí)，患者的飲食出現(xiàn)障礙或不便而引起的癥狀。,49,培訓(xùn)知識#,二、吞咽障礙的病因,（一）器質(zhì)性吞咽障礙病因： 1、咽部病變 2、口腔及咽外病變 3、食管病變 3、食管外病變 （二）功能性吞咽障礙病因： 1、口腔、咽部功能性吞咽障礙的病因：中樞神經(jīng)障礙、末梢神經(jīng)障礙、神經(jīng)肌肉接頭處疾病、肌病、心理性障礙 2、食管的功能性吞咽障礙

6、的病因：食管蠕動障礙、食管括約肌功能異常、肌力低下、心理性障礙,50,培訓(xùn)知識#,延髓麻痹與假性延髓麻痹鑒別,51,培訓(xùn)知識#,（三）吞咽障礙的臨床表現(xiàn),口腔準(zhǔn)備期及口腔期吞咽障礙：“高位”吞咽障礙 影響流質(zhì)和纖維素多的食物吞咽，半流質(zhì)和粘稠性食物較好吞咽。假性延髓麻痹多為此相障礙。 共同特征：開口、閉唇困難，流口水，食物從口中灑落，咀嚼費(fèi)力，食物向口腔后部推送困難。 伴發(fā)征象：引發(fā)吞咽動作困難，鼻內(nèi)容物反流、咳嗽、鼻音重、咳嗽反射減弱、噎塞、構(gòu)語障礙和復(fù)視。 咽期吞咽障礙： 進(jìn)食流質(zhì)易引起嗆咳或誤吸，進(jìn)食半流質(zhì)食物較易控制。真性延髓麻痹為此相障礙 共同特征：食物逆流入鼻，誤入喉及氣管則引起嗆

7、咳。 食管期吞咽障礙： 進(jìn)食固體有卡住感覺，進(jìn)流質(zhì)無問題 共同特征：吞咽后胸部憋悶或吞入食物返流至口咽部。,52,培訓(xùn)知識#,第三節(jié) 吞咽障礙的功能評價(jià),53,培訓(xùn)知識#,一、吞咽障礙的臨床功能檢查 二、吞咽障礙的輔助檢查 三、吞咽障礙的評估流程,54,培訓(xùn)知識#,一、吞咽障礙的臨床功能檢查（clinical examination for dysphagia，CED）,與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn) 與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估 吞咽功能評估 攝食-吞咽過程的評估 吞咽失用的檢查 攝食-吞咽障礙等級評估,55,培訓(xùn)知識#,56,培訓(xùn)知識#,（一）與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)：,現(xiàn)病史 既往史 用藥史 營養(yǎng)狀況。

8、,57,培訓(xùn)知識#,（二）與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估：,直接觀察 唇、頰部的運(yùn)動 頜的運(yùn)動 舌的運(yùn)動 軟腭運(yùn)動及功能 喉的運(yùn)動及功能,58,培訓(xùn)知識#,（三）吞咽功能評估,反復(fù)唾液吞咽測試（repetitive salia swallowing test，RSST） 飲水試驗(yàn)（water drinking test）,59,培訓(xùn)知識#,飲水試驗(yàn)分級及判斷標(biāo)準(zhǔn),正常： 級，5秒內(nèi)完成 可疑： 級，5秒以上完成； 級 異常： 、 、 ,60,培訓(xùn)知識#,（四）攝食-吞咽過程的評估,是否對食物認(rèn)識障礙 是否入口障礙 進(jìn)食所需時(shí)間及吞咽時(shí)間 送入咽部障礙 經(jīng)咽部到食管障礙 與吞咽有關(guān)的其它功能：進(jìn)食姿

9、勢、呼吸情況,61,培訓(xùn)知識#,食物分類,流質(zhì) 半流質(zhì) 糊狀食物 半固體 固體 開始用糊狀，流質(zhì)，半流質(zhì)，過渡到半固體、固體。 數(shù)量從1/4茶匙，約2.5ml，增至1/2茶匙、一茶匙，最后至一匙半。 進(jìn)食液體順序?yàn)槌?、杯至吸管?62,培訓(xùn)知識#,63,培訓(xùn)知識#,64,培訓(xùn)知識#,65,培訓(xùn)知識#,（五）吞咽失用（swallowing apraxia）檢查,66,培訓(xùn)知識#,（六）攝食-吞咽障礙等級評估,67,培訓(xùn)知識#,1.吞咽困難或無法進(jìn)行，不適合吞咽訓(xùn)練 2.誤咽嚴(yán)重，吞咽困難或無法進(jìn)行，只適合基礎(chǔ)性吞咽訓(xùn)練。 3.條件具備時(shí)誤咽減少，可進(jìn)行攝食訓(xùn)練,攝食-吞咽能力正常,1.可以少量、

10、樂趣性地進(jìn)食 2.一部分（12餐）營養(yǎng)攝取可經(jīng)口腔進(jìn)行 3.三餐均可經(jīng)口腔攝取營養(yǎng),1.三餐均可經(jīng)口腔攝取吞咽食品 2.除特別難吞咽的食物外，三餐均可經(jīng)口腔攝取 3.可以吞咽普通食物，但需要臨床觀察和指導(dǎo),68,培訓(xùn)知識#,二、吞咽障礙的輔助檢查,電視熒光放射吞咽功能檢查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS） 電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查（videoendoscopy swallowing study，VESS） 其它輔助檢查：測壓檢查、放射性核素檢查 、超聲檢查、肌電圖檢查、脈沖血氧定量法,69,培訓(xùn)知識#,吞咽障礙VFSS表現(xiàn),1、滯留（pooling

11、）： 2、殘留（residuals）： 3、溢出（spillage）： 4、誤吸（aspiration）：食物或液體通過喉前庭進(jìn)入氣道、肺的狀況。以聲門為界，若食物或液體停留在喉前庭，稱之為滲透。 5、時(shí)序及協(xié)調(diào)性（timing and coordination）： 6、環(huán)咽肌功能障礙（cricopharyngeus dysfunction，CPD）：,70,培訓(xùn)知識#,吞咽造影錄像診斷誤吸,71,培訓(xùn)知識#,72,培訓(xùn)知識#,73,培訓(xùn)知識#,74,培訓(xùn)知識#,三、吞咽障礙的評估流程,75,培訓(xùn)知識#,吞咽障礙的評估流程,76,培訓(xùn)知識#,第四節(jié) 吞咽障礙的治療,77,培訓(xùn)知識#,吞咽障礙的

12、治療,78,培訓(xùn)知識#,一、對吞咽障礙患者及家屬的指導(dǎo) 二、吞咽器官運(yùn)動訓(xùn)練 三、感覺促進(jìn)綜合訓(xùn)練 四、攝食直接訓(xùn)練 五、電刺激 六、球囊擴(kuò)張術(shù) 七、其他,79,培訓(xùn)知識#,一、健康教育及指導(dǎo),80,培訓(xùn)知識#,二、吞咽器官運(yùn)動訓(xùn)練,81,培訓(xùn)知識#,82,培訓(xùn)知識#,83,培訓(xùn)知識#,84,培訓(xùn)知識#,85,培訓(xùn)知識#,86,培訓(xùn)知識#,三、感覺促進(jìn)綜合訓(xùn)練,87,培訓(xùn)知識#,四、攝食直接訓(xùn)練,適應(yīng)癥： 意識清醒、全身狀態(tài)穩(wěn)定、能產(chǎn)生吞咽 反射、少量吸入或誤咽能通過隨意咳嗽 咳出。,88,培訓(xùn)知識#,軀干30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，喂食者位于患者健側(cè)。,進(jìn)食體位,89,培訓(xùn)知識#,吞咽訓(xùn)練姿勢圖,90,培訓(xùn)知識#,91,培訓(xùn)知識#,容易吞咽的食物特征,密度均勻 有適當(dāng)粘性，不易松散 通過咽及食道時(shí)容易變形 不在粘膜上殘留。 兼顧食物的色、香、味及溫度。,92,培訓(xùn)知識#,健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部,食團(tuán)在口中的位置,93,培訓(xùn)知識#,一口量：正常人20ml，過多過少 進(jìn)食速度：前一口完成后再食下一口 餐具選擇：匙炳較長，邊緣鈍厚,94,培訓(xùn)知識#,95,培訓(xùn)知識#,吞咽手法治療適應(yīng)證及其作用,96,培訓(xùn)知識#,進(jìn)食時(shí)的提醒,