根管治療的步驟、方法、器械（培訓(xùn)學(xué)習(xí)）

1、根管治療Treatment of periapical diseases,1,學(xué)習(xí)培訓(xùn),深 齲,牙髓病,根尖周病,蓋 髓 術(shù),活髓切斷術(shù),牙髓摘除術(shù) （去髓術(shù)）,根管治療術(shù),根 管 治 療,牙髓病學(xué) Endodontics,2,學(xué)習(xí)培訓(xùn),一、根管治療術(shù)概述,初識RCT RCT概念 基本原理,3,學(xué)習(xí)培訓(xùn),主訴: 右下后牙咬物痛數(shù)月 檢查: C6遠合洞,牙髓無活力 叩診鈍痛,X 片: C6根尖周陰影 診斷: C6慢性根尖周炎 治療: 根管治療術(shù),從一個病例初識RCT,術(shù)前,4,學(xué)習(xí)培訓(xùn),術(shù)中1,術(shù)中2,術(shù)后1,術(shù)后2,5,學(xué)習(xí)培訓(xùn),根管治療術(shù)概念,專用器械方法清理、成形根管, 徹底去除根管內(nèi)感染

2、源（根管預(yù)備） 然后對根管進行消毒滅菌（根管消毒） 最后嚴密填塞根管, 隔絕細菌再進入（根管充填） 促進根尖周病變愈合或防止根尖周病變發(fā)生 牙髓病、根尖周病治療的首選方法,6,學(xué)習(xí)培訓(xùn),根管治療原理,根管預(yù)備“清創(chuàng)” 徹底清理感染物質(zhì) 根管消毒“滅菌” 消除殘余細菌和毒素 根管充填“縫合” 嚴密封閉根管系統(tǒng) 防止再感染,7,學(xué)習(xí)培訓(xùn),二、根管治療術(shù)特點,根管復(fù)雜性是治療的挑戰(zhàn) 根管形態(tài) 根尖解剖 預(yù)備和充填質(zhì)量是成功保證 根管清理成形是關(guān)鍵環(huán)節(jié) 充填須到位和密實 有專用器械和規(guī)范方法 操作精細、技術(shù)依賴性較高,根管預(yù)備,根管消毒,根管充填,8,學(xué)習(xí)培訓(xùn),三、髓腔應(yīng)用解剖,髓角,側(cè)副根管,根管入

3、口,管間交通,牙髓,根尖孔,9,學(xué)習(xí)培訓(xùn),熟悉根管解剖是手術(shù)成功先決條件 掌握牙齒根管的以下特點 髓腔和根管形態(tài) 不同牙位根管數(shù)目 根管入口一般位置 根尖孔解剖 不同根管基本長度 根管彎曲方向位置 側(cè)副根管幾率及部位 增齡性改變（髓腔狹窄）,10,學(xué)習(xí)培訓(xùn),與牙齒外形相似 髓室牙冠 根管牙根,髓腔和根管外形,1,2,3,4,5,6,7,1,2,3,4,5,6,7,11,學(xué)習(xí)培訓(xùn),根尖縮窄,根尖解剖特點,12,學(xué)習(xí)培訓(xùn),根尖孔 解剖性根尖孔 生理性根尖孔 根尖孔內(nèi)0.51mm 牙本質(zhì)-牙骨質(zhì)界 根尖止點（apical stop) 根管預(yù)備和充填的終止點,13,學(xué)習(xí)培訓(xùn),按用途分類 探測器械 根管

4、探針/根尖定位儀等 根管預(yù)備器械： 拔髓針、根管鉆 擴孔鉆及擴孔銼 根管充填器械 多用途設(shè)備 超聲根管儀 根管治療機,四、根管治療器械,14,學(xué)習(xí)培訓(xùn),按形式 驅(qū)動方式：手用；機用 器械錐度 標準錐度器械：0.02錐度 非標錐度器械： 0.04、0.06錐度，不連續(xù)錐度 按材質(zhì) 不銹鋼；鎳鈦合金,15,學(xué)習(xí)培訓(xùn),根管預(yù)備基本器械,K型擴孔鉆（K-type reamer),K型擴孔銼（K-type file）,H型擴孔銼（H-type file）,16,學(xué)習(xí)培訓(xùn),根管預(yù)備器械標準化,1976年ISO國際通用規(guī)格 型號：按尖端直徑D1 0.01mm為號的基本單位 長度：刃部長度16mm 錐度：2%

5、 顏色標記：白黃紅藍綠黑,17,學(xué)習(xí)培訓(xùn),鎳鈦根管器械,高彈性,18,學(xué)習(xí)培訓(xùn),鎳鈦非標準根管預(yù)備器械,ProTaper,GT file,非ISO標準設(shè)計 根管成形能力強 阻力突破能力弱 旋轉(zhuǎn)推進方式 逐步深入預(yù)備根管 專用馬達驅(qū)動 成本較高,19,學(xué)習(xí)培訓(xùn),根管充填器械,螺旋輸送器,側(cè)方加壓器 垂直加壓器,熱塑設(shè)備,20,學(xué)習(xí)培訓(xùn),21,學(xué)習(xí)培訓(xùn),五、根管治療術(shù)適應(yīng)證,急、慢性 根尖周病,各類不可逆牙髓病,牙髓牙周 聯(lián)合疾病,正畸、修復(fù)所需,不宜拔除 暫時保留,22,學(xué)習(xí)培訓(xùn),六、術(shù)前準備,拍X線片：了解尖周、牙周、根管狀況 局部處理：口腔清洗、患牙潔治等 無痛處理：局部麻醉、失活等 無菌處

6、理： 術(shù)區(qū)隔離：橡皮障 器械滅菌 去除齲壞、不良修復(fù)體 調(diào)整咬合、保護牙體組織,23,學(xué)習(xí)培訓(xùn),七、根管預(yù)備 Root Canal Instrumentation,根管預(yù)備的目標 髓腔入口準備 根管探查和初通 根管入口準備 測定工作長度 根管預(yù)備方法 根管沖洗和潤滑,24,學(xué)習(xí)培訓(xùn),根管預(yù)備目標,清理和成形 Cleaning & Shaping 生物學(xué)目標： 去除根管系統(tǒng)內(nèi)病變牙髓組織、細菌及其代謝產(chǎn)物(毒素、酶等) 目的是消除感染源,25,學(xué)習(xí)培訓(xùn),2. 機械學(xué)目標： 預(yù)備成入口直徑最大、根尖孔處直徑最小的連續(xù)錐度形態(tài) 保持根尖孔的位置和大小不變；根管原有外形、錐度趨勢以及解剖走向不變 目的

7、是便于徹底清理、消毒、嚴密充填根管,26,學(xué)習(xí)培訓(xùn),開髓基本要求 揭除髓室頂 暴露所有根管開口 器械能直線到達根管口 盡可能保存牙體組織,髓腔入口準備,27,學(xué)習(xí)培訓(xùn),根管探查和初步疏通,手用小號不銹鋼K銼探查 在90度范圍往復(fù)旋轉(zhuǎn)并推進 探查至術(shù)前估計的根管長度 必要時對器械進行預(yù)彎 探查和初通對后續(xù)預(yù)備十分必要,預(yù)彎器,28,學(xué)習(xí)培訓(xùn),根管入口的處理,目的 敞開根管入口 去除牙本質(zhì)領(lǐng) 建立上段直線通路 器械 GG型鉆 其它專用器械,29,學(xué)習(xí)培訓(xùn),工作長度測量,目的 確定根尖縮窄位置 工作長度（working length) 根尖止點至洞緣距離 方法 指感法 患者痛感法 X線照片法 電測法

8、：根尖定位儀,30,學(xué)習(xí)培訓(xùn),電測法,原理 根尖孔到口腔黏膜電阻基本恒定 平均為6.5千歐 方法 陰極固定在口腔粘膜 陽極隨器械探入根管 準確性 第三代定位儀：95.2%,ProPex,31,學(xué)習(xí)培訓(xùn),根管預(yù)備方法,標準法 基本淘汰 傳統(tǒng)逐步后退法（step-back) 缺點較多 改良逐步后退法（modified step-back) 不銹鋼標準器械常用方法 逐步深入法（step-down, crown-down) 鎳鈦非標準器械均采用此法,32,學(xué)習(xí)培訓(xùn),傳統(tǒng)逐步后退法,根尖段預(yù)備 根中段預(yù)備 根上段敞開 根管再修整,33,學(xué)習(xí)培訓(xùn),改良逐步后退法,根管探查 冠方敞開(GG鉆) 工作長度測量

9、 根尖段預(yù)備 根中段預(yù)備 根管再修整,34,學(xué)習(xí)培訓(xùn),1）前期開髓，初步冠部敞開、根管探查及疏通工作長度的確定已完成。 2）選擇初尖銼：常選用10或15# 3）根尖部預(yù)備：從初尖銼開始依次預(yù)備到比初尖銼大3號（此時使用的銼即為主尖銼），均要達工作長度。,#10 20mm #15 20mm #10 20mm #20 20mm #15 20mm #25 20mm #20 20mm,改良逐步后退法的操作步驟,35,學(xué)習(xí)培訓(xùn),預(yù)備要求：1 主尖銼能無阻力進入根管至 全工作長度 2 加壓使主尖銼向根尖方向推 進，在根尖狹窄部遇到阻力而 無法前進,36,學(xué)習(xí)培訓(xùn),4）根中部預(yù)備： 預(yù)備到主尖銼后，每增大一

10、號器械，長度較工作長度減少1毫米。 共退34步，每后退一次，均需主尖銼回銼至工作長度，以消除后退形成的臺階,#25 20mm #30 19mm #25 20mm #35 18mm #25 20mm #40 17mm #25 20mm,37,學(xué)習(xí)培訓(xùn),5）根管冠部預(yù)備： 2或3GG鉆將根管冠部擴大，再用主尖銼回銼,#40 17mm #2 根管上1/3 #3 根管上1/3,#25 20mm,38,學(xué)習(xí)培訓(xùn),逐步后退法優(yōu)點 技術(shù)依從性好，容易掌握 傳統(tǒng)不銹鋼預(yù)備器械適用 逐步后退法缺點 銼全長切割面同時工作、較費力 容易發(fā)生器械卡緊、器械斷裂現(xiàn)象 根尖部難以徹底沖洗，碎屑堆積 容易將感染碎屑推出根尖

11、孔 所需器械較多、交換頻繁、操作耗時,39,學(xué)習(xí)培訓(xùn),基本思路： 根上段清理敞開 根中段清理成形 根尖段清理成形 思路優(yōu)勢： 排除了根管入口處狹窄 根尖區(qū)預(yù)備前上部已清潔 利于器械和沖洗液到達根尖區(qū) 便于有效清除根尖區(qū)感染碎屑 減少碎屑推出根尖孔 根尖預(yù)備時具有良好的手感反饋 傳統(tǒng)器械不宜逐步深入預(yù)備,逐步深入法,40,學(xué)習(xí)培訓(xùn),機用鎳鈦旋轉(zhuǎn)根管預(yù)備器械,41,學(xué)習(xí)培訓(xùn),逐步深入技術(shù)（step-down technique),冠方預(yù)備 根方預(yù)備,42,學(xué)習(xí)培訓(xùn),操作步驟,確定根管入口長度 確定臨時工作長度 確定實際工作長度,冠方預(yù)備,根方預(yù)備,逐步深入達工作長度并達主尖銼,43,學(xué)習(xí)培訓(xùn),A.

12、預(yù)估操作長度進行G鉆前預(yù)備 B、C. G鉆預(yù)備敞開根管中上段,44,學(xué)習(xí)培訓(xùn),D.逐步深入達臨時工作長度 E.逐步深入達工作長度,45,學(xué)習(xí)培訓(xùn),與常規(guī)器械相比，該器械在預(yù)備彎曲根管時可減少根管遷移（transportation）。但由于原CM器械由不銹鋼（stainless steel,SS）制造，而SS柔韌性低，在彎曲根管中產(chǎn)生較大的回復(fù)力，易造成器械的磨損及斷裂,46,學(xué)習(xí)培訓(xùn),鎳鈦器械 旋轉(zhuǎn)推進 逐步深入,47,學(xué)習(xí)培訓(xùn),根管沖洗,沖洗操作基本要求 足量：每次不小于2ml 反復(fù)：每更換器械均需沖洗 深入：沖洗器無阻擋至中下段 沖洗劑要求 溶解壞死組織和碎屑 無毒，對尖周組織無害 殺菌和

13、潤滑作用作用 常用沖洗劑 3%H2O2、生理鹽水 次氯酸鈉、EDTA,48,學(xué)習(xí)培訓(xùn),根管潤滑,根管潤滑劑 主要成分為螯合劑 乳化懸浮預(yù)備碎片 阻止碎屑重新粘附 減小阻力提高效率 防止器械折斷,49,學(xué)習(xí)培訓(xùn),未用潤滑劑,使用潤滑劑,50,學(xué)習(xí)培訓(xùn),一、藥物消毒 樟腦酚 CP 甲醛甲酚 FC 氫氧化鈣糊劑 二、電解消毒 三、微波消毒 四、激光治療 五、暫封,八、 根管消毒,51,學(xué)習(xí)培訓(xùn),常用根管消毒藥物,52,學(xué)習(xí)培訓(xùn),53,學(xué)習(xí)培訓(xùn),54,學(xué)習(xí)培訓(xùn),螺旋導(dǎo)入器,55,學(xué)習(xí)培訓(xùn),56,學(xué)習(xí)培訓(xùn),57,學(xué)習(xí)培訓(xùn),九、根管充填Root Canal Obturation,目標：嚴密堵塞根尖孔，消除

14、根管死腔，并借助根管封閉劑緩慢而持續(xù)的消毒作用，消除根管內(nèi)殘余感染，促進尖周病變的愈合 位置：根管充填應(yīng)該到達根尖的牙本質(zhì)-牙骨質(zhì)交界處(根尖止點) 時機：根管預(yù)備及消毒后，如無自覺癥狀、無明顯叩痛、無惡臭、無大量滲出物、無急性發(fā)作可能，即可充填根管,58,學(xué)習(xí)培訓(xùn),充填材料的性能,操作簡便，容易置入根管 能夠封閉根尖孔和根管的側(cè)壁 凝固后體積無收縮 在根管內(nèi)長期存在，不被溶解或吸收 具有抑菌作用或至少不促進細菌生長 X線阻射 不使牙齒染色 不刺激根尖周組織 應(yīng)該無菌或能夠被快捷滅菌 必要時容易從根管內(nèi)去除,59,學(xué)習(xí)培訓(xùn),根管充填材料,硬性材料 包括牙膠、塑料、金屬等，牙膠是目前應(yīng)用最為廣泛

15、的根管充填材料 傳統(tǒng)牙膠尖由牙膠制成，與標準化根管器械相適應(yīng) 非ISO器械配有相應(yīng)的專用牙膠尖 經(jīng)過處理的牙膠在熔點、黏性和附著性上更適合熱塑充填,60,學(xué)習(xí)培訓(xùn),ISO標準牙膠尖,大錐度牙膠尖,Thermafil牙膠,61,學(xué)習(xí)培訓(xùn),糊劑性材料 氧化鋅丁香油（ZOE）類 氫氧化鈣類CRCS、SealApex 玻璃離子類 樹脂類AH plus,62,學(xué)習(xí)培訓(xùn),1 根管糊劑,根管充填使用到的器械,種類較多!,63,學(xué)習(xí)培訓(xùn),主要成分是環(huán)氧樹脂，具有低毒性、低溶解性，體積收縮輕微、組織相容性好、高X線阻射、結(jié)固時間短、無牙齒染色等優(yōu)點,AH Plus,64,學(xué)習(xí)培訓(xùn),2 輸送糊劑使用的器械,螺旋充

16、填器,65,學(xué)習(xí)培訓(xùn),2 輸送糊劑使用的器械,擴大針,66,學(xué)習(xí)培訓(xùn),根管充填方法,冷牙膠側(cè)方加壓充填 優(yōu)點：設(shè)備要求簡單，容易掌握，操作可控性好，再治療方便 缺點：根管彎曲度較大、根管形態(tài)異常時難以獲得較好的充填效果 但它可以滿足臨床大多數(shù)根管治療的要求，因此仍是目前使用最為廣泛的充填方法 熱牙膠垂直加壓充填 優(yōu)點：能夠?qū)⒀滥z和封閉劑充填至各種不規(guī)則根管，甚至側(cè)副根管 不足：步驟繁瑣、可控性較差、技術(shù)要求高、設(shè)備復(fù)雜、一般需要四手操作,67,學(xué)習(xí)培訓(xùn),主牙膠尖選擇,選擇與主銼同樣大小的牙膠尖作為主尖 初步判斷主尖是否合適 根據(jù)目測主尖插入長度 主尖在根尖處是否有回抽阻力 患者反應(yīng) 最后用X線

17、透照法證實 一般以X線片上主尖距根尖0.51mm為宜,68,學(xué)習(xí)培訓(xùn),側(cè)壓針選擇,大小與主銼同號或比主銼大一號 與預(yù)備錐度相適應(yīng) 側(cè)壓針應(yīng)能夠順利插至距工作長度12mm處 側(cè)壓針上應(yīng)有長度游標 根管彎曲時側(cè)壓針應(yīng)預(yù)彎或選用鎳鈦側(cè)壓針 根據(jù)牙位選擇長柄或短柄器械,69,學(xué)習(xí)培訓(xùn),封閉劑使用,封閉劑用來填補牙膠難以封堵的部位 理想的稠度允許充足的臨床操作時間和最小體積變化 封閉劑應(yīng)送至WL并涂布滿根管壁 封閉劑輸送器械有手動和機動兩種，可根據(jù)習(xí)慣選擇使用,70,學(xué)習(xí)培訓(xùn),側(cè)壓和加入副尖,主尖放置到位后，用熱器械切除多余部分 然后將側(cè)壓針以“旋轉(zhuǎn)+垂直加壓”方式插入根管取得間隙 側(cè)壓針的力量應(yīng)適宜，

18、過大壓力可能導(dǎo)致根裂 到達預(yù)定位置后停留10s左右退出，放置副尖 依此反復(fù)直至側(cè)壓針只能進入根管24mm,71,學(xué)習(xí)培訓(xùn),冷牙膠側(cè)方加壓充填,基本步驟： 根管內(nèi)放置封閉劑 放置主牙膠尖 側(cè)壓針側(cè)方加壓 加入副牙膠尖 反復(fù)側(cè)壓和加入足夠的副尖 用熱器械在根管口切斷牙膠尖 最后垂直充填器壓實,72,學(xué)習(xí)培訓(xùn),熱塑根管充填技術(shù),73,學(xué)習(xí)培訓(xùn),熱牙膠垂直加壓充填,簡要操作步驟 干燥根管 試合主尖 預(yù)試加壓器 涂布封閉劑 插入主尖 去除髓腔多余牙膠 用熱加壓器垂直加壓牙膠塊，完成根尖充填 逐步回填，完成根管充填,74,學(xué)習(xí)培訓(xùn),拍術(shù)后x光片檢查充填情況,欠填:距根尖2mm以上,根尖部仍遺留有根管x線影像,超填:根充物超出根尖孔,恰填:根充物充填嚴密,距根尖0.52mm,根尖部無根管x線影像,75,學(xué)習(xí)培訓(xùn),根管充填質(zhì)量評價,癥狀：無明顯臨床癥狀 體征：牙體、牙周情況 X 線： 密度：是否密實均一 長度：是否至工作長度 錐度：是否反映根管形態(tài),76,學(xué)習(xí)培訓(xùn),77,學(xué)習(xí)培訓(xùn),隨訪時間：術(shù)前病變越大，愈合時間越長 3個月為觀察期，6個月為初步評價期，此時如見病變縮小，表明正在愈合；如繼續(xù)擴大，為失敗，需重新做RCT,十、根管治療療效評價,78,學(xué)習(xí)培訓(xùn),根管治療成功的標準,患者感受：無不適癥狀,咀嚼功能正常，對醫(yī)療過程和結(jié)果滿意，對患牙功能及外形滿意 臨床檢查：無叩痛，無竇道