肝移植術(shù)后并發(fā)癥

1、.肝 移 植 術(shù) 后 并 發(fā) 癥 的 原 因 及 防 治20世紀八十年代中期以來，原位肝移植（olt）已成為終末期肝病的金標準治療。雖然olt的手術(shù)成功率已達90100%，5年、10年生存率分別已達70%80%、60%70%，但仍有不少問題尚未解決或不可避免，移植后并發(fā)癥發(fā)生率高達14%55左右，直接影響了移植后的近遠期生存率。下面就olt術(shù)后并發(fā)癥的原因及防治作一簡述。一、肝移植術(shù)后外科并發(fā)癥1術(shù)后出血：（1）腹腔內(nèi)出血：較常見，發(fā)生率1020，是術(shù)中和術(shù)后早期的主要死因。原因有肝硬化致凝血功能差；后腹膜等側(cè)枝循環(huán)創(chuàng)面滲血；移植肝小血管分支未被結(jié)扎出血；血管吻合口漏血；膈肌血管出血；供肝功能

2、不良致凝血因子缺乏；外源性凝血因子補充不足；轉(zhuǎn)流術(shù)中肝素的作用，轉(zhuǎn)流停止后未作充分的中和；引流管出口處腹壁出血等。常見出血部位為門脈高壓后腹膜側(cè)枝循環(huán)創(chuàng)面(如腔靜脈后)，膈肌血管，新肝韌帶創(chuàng)面，新肝活檢處。腹腔引流管洞口等。腹腔內(nèi)出血一般多指發(fā)生在術(shù)后13d，除表現(xiàn)為持續(xù)性的引流管血性液體外，最常見的為高度的腹脹及進行性血壓下降，部分病人因血塊堵塞可致引流管無排。若診斷為活動性出血，應果斷進行剖腹止血。我院25例olt發(fā)生術(shù)后腹腔內(nèi)大出血1例。（2）消化道出血：多為胃十二指腸粘膜糜爛或應激性潰瘍所致，曲張靜脈破裂出血不多見。供肝功能正常時，出血量一般不大，給予h2受體拮抗劑或泵抑制劑后均可停止

3、。2血管并發(fā)癥：肝動脈、門靜脈及肝上、肝下下腔靜脈四個吻合口均可出現(xiàn)相關的血管并發(fā)癥，早期血管并發(fā)癥的出現(xiàn)往往導致供肝的丟失，多與手術(shù)技術(shù)不當有關。（1）肝動脈血栓形成：肝動脈管腔最小，吻合技術(shù)要求更高，最容易出現(xiàn)并發(fā)癥，尤其是小兒。原因常為吻合技術(shù)不當，肝流出道不暢，排斥反應，供肝血管較小和肝動脈變異，活體或劈離式肝移植等引起。肝動脈栓塞后會出現(xiàn)以下結(jié)果：移植早期發(fā)生的主干栓塞往往導致移植肝無功能（pnf）；分支血管的缺血引起膽管缺血壞死，出現(xiàn)膽瘺或膽道狹窄；肝局灶性壞死感染。后期發(fā)生的可不出現(xiàn)癥狀或表現(xiàn)為肝功能輕度異常。彩色多普勒或mra對肝動脈血栓形成或狹窄有很高的診斷價值。診斷一經(jīng)確立

4、，除非術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)，一般情況下再次手術(shù)吻合無臨床意義，多需再次移植。如為吻合口狹窄、血管扭曲等技術(shù)性失誤，應立即手術(shù)重新吻合。（2）門靜脈血栓形成或狹窄：發(fā)生率為18，原因與肝動脈血栓形成大致相仿，門靜脈過長成角扭曲為一重要因素。主要表現(xiàn)為肝功能發(fā)揮不良乃至衰竭，大量腹水，食道胃底血管曲張等。早期發(fā)生的多需再次肝移植，晚期可行門靜脈擴張，取栓及支撐等。我院發(fā)生1例早期門靜脈血栓形成伴肝動脈栓塞，導致pnf。（3）肝靜脈、下腔靜脈：少見，肝靜脈血栓形成與回流障礙多與肝上下腔靜脈吻合口成角扭曲與狹窄有關。供體血管的長度不適當，供受體肝臟體積相差太大，部分肝移植時供肝游走移動等均可致流出道受阻，使肝

5、靜脈壓力升高，血流減慢，繼發(fā)血栓形成。術(shù)中立即發(fā)生的可見肝淤血、質(zhì)韌，處理上應檢查吻合口情況，正確放置肝臟，必要時重新吻合。晚期發(fā)生的則可介入放置可擴張支架。精品.3膽道并發(fā)癥：發(fā)生率7%30%，與之相關的死亡率高達6.9%12.5%，是olt的主要死因之一，直接影響olt的療效。其臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)熱、黃疸及膽漏較常見；血膽紅素、akp、ygt水平升高在移植后晚期提示慢性排斥反應和膽道并發(fā)癥。b超、ct對移植后期慢性膽道梗阻和膽汁淤積、肝膿腫的診治有一定價值。多普勒超聲檢查可了解有無肝動脈血栓形成。膽管閃爍顯影能檢出多數(shù)膽漏和吻合口狹窄。膽管造影是確認膽道并發(fā)癥的金標準，對t管己拔除或不置t管

6、cd、cdj，則需行ptc或ercp作膽管造影。常見的膽道并發(fā)癥有：(1)膽漏：吻合口漏多數(shù)出現(xiàn)于移植后早期，最常見，原因包括吻合技術(shù)不善和缺血性開裂。常發(fā)生于t管留置口，經(jīng)證實或高度懷疑的膽漏應行手術(shù)探查，微漏口予修補，吻合口明顯開裂者應予膽道重建，cdcd式改為cdj式，cdj式則應清除膽管無生機組織后重新吻合，并予廣泛引流和肝活檢術(shù)；膽漏伴肝動脈血栓形成者多數(shù)需再次移植。減體積移植或劈離式肝移植肝切面小的自限性的膽漏并不少見，但明顯膽漏則不多見，后者可經(jīng)手術(shù)縫扎引流治愈。拔管后膽漏：多數(shù)膽漏輕微而自限，對膽汁性腹膜炎明顯者，可經(jīng)竇道插入小導管引流或內(nèi)鏡下鼻膽管留置，未能成功或腹膜炎持續(xù)發(fā)

7、展者應開腹引流和直接修補膽道。(2)膽道梗阻：膽道吻合口狹窄并不多見（0.6%3.5%），常為吻合技術(shù)因素、肝動脈狹窄或血栓形成、缺血性損傷所致?？梢员憩F(xiàn)為從轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素與akp水平輕度升高到明顯的移植肝無功能。b超可顯示肝內(nèi)膽管擴張，對臨床懷疑有膽道梗阻者，應經(jīng)t管造影或ptc。多數(shù)吻合口狹窄需行放射介入手段，如球囊擴張和支架放置，對cdcd吻合口狹窄者可改行cdj吻合，一旦發(fā)展為移植肝無功能，再次肝移植勢在必行。肝內(nèi)膽管狹窄：其發(fā)生與肝動脈血栓形成有一定聯(lián)系，相關因素包括冷缺血時間延長、保存液對膽管上皮的灌注不足、abo血型不符、巨細胞病毒感染、慢排等。據(jù)統(tǒng)計，uw液中保存11小時狹窄發(fā)

8、生率為10，15小時則提高到35。肝內(nèi)膽管狹窄可無臨床表現(xiàn)，僅憑膽管造影診斷，常伴明顯的移植肝無功能，大多數(shù)狹窄發(fā)生肝門部。經(jīng)皮膽道擴張具有很高成功率，但往往需要反復擴張或內(nèi)置支架；一旦移植肝無功能，再次肝移植勢在難免。乳頭運動障礙：病人在無任何機械性梗阻條件下出現(xiàn)彌漫性膽道擴張，其原因為受體肝切除時去血管化甚至去神經(jīng)化導致的乳頭肌運動障礙，隨后膽管逐漸擴張，并出現(xiàn)血膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶水平升高。mrcp、ptc及ercp有助于診斷。治療上將cdcd式改行cdj或行est可能解除功能性梗阻。(3)膽汁囊腫：己相當少見，可發(fā)生在肝內(nèi)節(jié)段性梗阻區(qū)域或嚴重的膽樹缺血性破壞區(qū)域；繼發(fā)感染則引起膿毒癥，b超和

9、ct可檢測到肝內(nèi)膽汁囊腫。伴膿毒癥者在b超引導下經(jīng)皮穿刺引流?？勺嘈В缒摱狙Y未改善即有手術(shù)引流指征，嚴重者需要再次移植。精品.二、原發(fā)性移植肝無功能（pgf）：移植肝無功能指術(shù)后肝功能發(fā)揮不良并逐漸進入肝功能衰竭狀態(tài)，發(fā)生于術(shù)后13周。表現(xiàn)為持續(xù)升高的黃疽，無膽汁或極少量的膽汁，繼發(fā)性的全身各部位混合性感染，心、肺、腎、消化道、凝血功能相繼衰竭，進入mof。原因有：供肝質(zhì)量差(如存在脂肪肝)，獲取時的損傷，(熱、冷缺血時間太長，灌注不良，肝動脈血栓等)。病理上表現(xiàn)為中央靜脈周圍肝細胞空泡變性、淤膽、肝竇狀隙中性粒細胞浸潤及灶片狀肝細胞壞死。處理上多需再次肝移植。三、感染性并發(fā)癥：肝移植后

10、由于大量使用免疫抑制劑，干擾了正常免疫應答，降低了體液和細胞免疫反應，使機體抗感染能力下降，加上術(shù)中膽汁滲漏，手術(shù)時間過長伴血液大量損失和肝臟再移植，肝移植者很容易發(fā)生感染。感染對移植者生命威脅很大，尤其在移植后1月內(nèi)。因此移植者選擇適當抗生素預防感染很有必要，包括抗真菌。早期感染的病原體常為細菌和真菌，后期則為病毒及卡氏肺孢子蟲感染等。1、細菌感染：發(fā)生率較高，多發(fā)生于術(shù)后4周內(nèi)，以呼吸道和膽道為最常受累部位，常致敗血癥。近年報道移植者分枝桿菌感染有所回升，發(fā)生者應聯(lián)合用藥1年。2、真菌感染：移植病人大量使用抗菌藥物，招致人體內(nèi)菌群失調(diào)，加之免疫抑制劑治療，均易發(fā)生真菌感染，包括白色念珠菌、

11、隱球菌等。診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)，并及時作分泌物和血液顯微鏡下檢查和真菌培養(yǎng)。制霉菌素對口腔和消化道念珠菌感染有預防作用。深部真菌病應及時使用二性霉素b、氟康唑等治療。此外，還應消除各種誘發(fā)因素，如減少免疫抑制劑用量，盡量選用窄譜抗生素，積極支持治療等。3、卡氏肺孢子感染：多發(fā)生于術(shù)后36月。特征為發(fā)熱、干咳、呼吸困難和紫紺，癥狀進行性加劇。胸片可見肺門有網(wǎng)狀或彌漫性肺底部炎性浸潤。支氣管一肺泡灌洗液沉渣涂片可檢出肺孢子蟲包囊，纖維支氣管鏡肺活檢，原蟲陽性檢出率可達9095。病原治療可選擇復方smz-tmp或噴他脒。我院發(fā)生3例卡氏肺孢子感染（12%），經(jīng)復方smz-tmp和呼吸支持，治愈2例。4、

12、病毒感染：肝移植者病毒感染的發(fā)生與許多因素，特別是免疫抑制劑長期應用有關，以巨細胞病毒(cmv)感染最為常見。多發(fā)生于移植術(shù)后13個月內(nèi)，發(fā)生率達2385，許多感染者無明顯癥狀，僅在尿中存在病毒?？杀憩F(xiàn)為發(fā)熱、乏力、關節(jié)痛，白細胞減少，cd3cd4比例下降，alp、ggt升高。確診本病有賴于檢出病毒或找到包涵體以及血清學檢查，血清cmvigm陽性或雙份血清igg滴度升高4倍以上有助于近期感染的診斷。更昔洛韋是迄今治療cmv感染的主要抗病毒藥物。四、排斥反應：肝臟是一免疫特惠器官，移植后排斥反應的發(fā)生率較其它器官移植為低，然而排斥反應仍是肝移植后一常見并發(fā)癥，4%精品.6的病人會發(fā)生一次或多次的

13、排斥反應，占肝移植死亡原因的10%20。排斥反應可分為超急性、急性和慢性，三種類型的排斥反應不僅僅指排斥反應發(fā)生的時間順序，更重要的是指其病理反應類型及免疫學機制。（1）超急性排斥反應在肝移植中很少發(fā)生，除非供受體abo血型不符，免疫學上是天然抗原抗體參與的體液免疫，病理學上可見肝竇內(nèi)免疫球蛋白沉積，壞死性脈管炎及腔內(nèi)血栓。治療上多數(shù)對激素沖擊不敏感，血漿置換可幫助清除血液循環(huán)中的抗體，有一定的療效，但大多病人需再次急診肝移植。 （2）急性排斥反應是移植術(shù)后常見的排斥類型，多在術(shù)后7天以后發(fā)生，很少在術(shù)后的3-5天內(nèi)。6周后發(fā)生率逐漸降低。病理學上有三個特點：匯管區(qū)明顯的炎性細胞浸潤，膽管損害

14、，血管內(nèi)皮炎。一般來說，病理上的血管內(nèi)皮炎難以發(fā)現(xiàn)，只要存在匯管區(qū)炎性細胞浸潤和膽管損傷即可診斷。炎性細胞中以淋巴細胞及漿細胞為主，膽管損傷表現(xiàn)為淋巴細胞及中性粒細胞浸潤于膽管并侵及膽管上皮，致膽管上皮細胞空泡變性、核多形性、核固縮、碎裂或上皮細胞脫落，最終匯管區(qū)僅剩膽管的殘余或膽管消失。血管內(nèi)皮炎主要是小葉間動脈和中央動脈的炎癥。穿刺中一般難以見到動脈，其切片上出現(xiàn)動脈炎，一般表示排斥反應較嚴重。急性排斥反應分級標準可分為符合急性排斥、急性排斥輕度、中度、重度四個級別。 臨床上急性排斥反應可出現(xiàn)發(fā)熱，精神不振，肝區(qū)疼痛等表現(xiàn)。“t”管內(nèi)膽汁量突然減少，色澤變淡，肝功能示alt、ast升高，繼

15、之膽紅素升高等。治療上可采用激素沖擊，alg、okt3應用等。（3）慢性排斥反應：多發(fā)生在術(shù)后3個月至1年，發(fā)生率1左右。在急性排斥反應治療失敗后或一開始即表現(xiàn)為慢性排斥。病理學上主要為閉塞性動脈內(nèi)膜炎和膽管消失(故又稱膽管消失綜合癥)，而匯管區(qū)炎性細胞浸潤并不多見，而表現(xiàn)為纖維化。臨床上表現(xiàn)為持續(xù)升高或不降的akp，r-gt水平，并漸出現(xiàn)黃疽，而ast、alt可表現(xiàn)為正常。治療上多對激素沖擊及加大csa用量不敏感。fk506、cellcept有療效。五、原發(fā)疾病的復發(fā)：包括自身免疫性疾?。ㄈ缭l(fā)性膽汁性肝硬化）、乙型肝炎病毒(hbv)和丙型肝炎病毒(hcv)的復發(fā)。1、乙型肝炎病毒感染：乙肝

16、病人作肝移植，移植后乙肝再發(fā)是移植失敗的常見原因，肝移植后一旦hbv感染再發(fā)，病變進展較快，常在一年內(nèi)先后出現(xiàn)急性或慢性肝炎、肝硬化至肝衰竭，導致移植失敗。移植前hbeag陰性、hbvdna陰性，有hdv重疊感染、移植后長期應用hbig免疫預防者，其乙肝復發(fā)機會少，病人存活時間長。術(shù)后血抗-hbs滴度應維持大于500iul才能有效減低復發(fā)。hbv感染尚缺乏特效的抗病毒藥物，干擾素是目前被推薦用于治療的藥物，但療效僅20%30%。精品.2、丙型肝炎病毒感染：移植前受體存在hcv感染者移植后96發(fā)生hcv感染，在判斷肝移植后hcv感染或再發(fā)時不能單憑血清抗hcv，而應結(jié)合hcv rna的檢測來判斷。hcv感染可從無癥狀或僅有肝組織學改變到肝衰。對hcv感染目前缺乏有效治療。六、腦血管意外 腦血管意外包括顱內(nèi)出血與血栓，以前者多見。starzl報告37例肝移植中6例發(fā)生急性腦血管病變。香港范上達教授報告90例中3例發(fā)生