急腹癥臨床診斷思維及程序經(jīng)典★[共55頁(yè)]

1、急腹癥臨床診斷思維及程序,Diagnostic Thoughts and Procedure of Acute Abdomen,急性腹痛診治過(guò)程中面臨的困惑： 起病急、來(lái)勢(shì)兇，短時(shí)間內(nèi)常難于做出診斷 病變復(fù)雜多樣，多與消化系統(tǒng)有關(guān)，但也可為全 身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦等多學(xué)科疾病及會(huì)診 常出現(xiàn)拖延診斷、不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，造成貽 誤病情、人財(cái)浪費(fèi),何謂急腹癥？ 急腹癥與急性腹痛的區(qū)別急腹癥的特點(diǎn) 急腹癥診斷與鑒別診斷 急腹癥的臨床診斷思維及程序,一、急腹癥定義,急腹癥（acute abdomen）是一組以急性腹痛 為主要表現(xiàn)，起病急、進(jìn)展快，常需以手術(shù)治療 為主要手段的若干腹部疾病。

2、（狹義） 凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱(chēng)為 急腹癥。（廣義） “一類(lèi)以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需早期診斷和及時(shí)處理的 腹部疾患”外科學(xué) 第6版 “ 急性腹痛根據(jù)治療方法的不同，分為內(nèi)科性和外科 性，后者又稱(chēng)為急腹癥”江紹基胃腸病學(xué) 蕭樹(shù)東 主編,二、對(duì)腹痛機(jī)制的認(rèn)識(shí),腹痛：一種主觀感受。腹部神經(jīng)受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御 反應(yīng)的警戒信號(hào)。 腹內(nèi)病變引起腹痛的五類(lèi)刺激： 腸道擴(kuò)張或收縮 臟器牽引、壓迫、扭轉(zhuǎn) 臟器受牽拉 化學(xué)物質(zhì)刺激（如炎癥介質(zhì)） 臟器缺血,-纖維（肌肉、皮膚） 痛刺激 痛覺(jué)神經(jīng)末梢 C纖維（肌肉、腹腔內(nèi)臟、腹膜壁層） -纖維：快速傳導(dǎo)，產(chǎn)生明

3、確而定位清楚的沖動(dòng)； C纖維：傳導(dǎo)慢，產(chǎn)生模糊的鈍痛、絞痛、燒灼感，對(duì)梗阻、牽拉或張力性收縮敏感； 壁層腹膜 含-纖維、C纖維，與內(nèi)臟痛相比，對(duì)痛 刺激定位較好、更明確。痛可因牽拉、顛動(dòng)腹膜而加劇， 因此壁層腹膜痛者常靜臥不動(dòng)，有觸痛、肌衛(wèi)；而單純內(nèi)臟 痛患者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、冷汗淋漓。,腹部病變產(chǎn)生的三類(lèi)腹痛 內(nèi)臟痛：鈍痛，定位差，常伴有自主神經(jīng)功能紊 亂如惡心、嘔吐、面色蒼白。 軀體痛：精確定位在病變部位，較劇烈。 放射痛：遠(yuǎn)離病變部位、與病變器官有相同脊髓 段神經(jīng)支配區(qū)域(皮膚、深部 組織)的感 覺(jué)或痛覺(jué)過(guò)敏帶（Heads zones）， 定 位較準(zhǔn)確。 C纖維 脊髓后角 背角細(xì)胞 放射（感應(yīng)

4、、反 射、牽涉性）痛 -纖維,內(nèi)臟痛與軀體痛差別 內(nèi)臟痛：腹腔內(nèi)臟器是植物神經(jīng)支配，疼痛多由 臟器的牽拉、痙攣、膨脹所引起，對(duì)疼痛的感覺(jué) 比較模糊，疼痛部位不易確定（呈片狀）。 軀體痛：軀體、壁層腹膜支配神經(jīng)為中樞神經(jīng)(脊 神經(jīng)），對(duì)觸摸、按壓、冷熱、炎癥等引起的腹 痛刺激感覺(jué)敏銳，常能指出確切部位。疼痛常呈 刀割樣燒灼樣。,急性腹痛臨床分類(lèi) 炎癥性 穿孔性 腹部病變 梗阻性 內(nèi)臟破裂 缺血性 腹外病變 內(nèi)科（腹外臟器）真/假急性腹痛性病變,三、急腹癥的診斷,遵循“定性、定位、定因” 及對(duì)征候群“一元化” 解釋原則，不要過(guò)分依賴(lài)復(fù)雜的檢查。 病史 體格檢查 輔助檢查 綜合分析,（一）病史,腹痛

5、與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系 起病方式和誘因 腹痛性質(zhì) 腹痛程度 腹痛部位 腹痛伴否放射痛 腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系 既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史,急腹癥的診斷 （一）病史,腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系 青壯年/中老年 育齡期婦女/男性 工種 起病方式和誘因 注意起病急緩、距就診時(shí)間 與飲食關(guān)系（空腹/飽餐/油膩餐/飲酒）、 腹外傷、劇烈活動(dòng) 、上感,急腹癥的診斷 （一）病史,腹痛性質(zhì)（“定性”） 可表示腹內(nèi)不同病變性質(zhì)。對(duì)腹內(nèi)病變性質(zhì)（炎癥、出血、梗阻、穿孔、缺血）診斷極 其關(guān)鍵。 持續(xù)鈍痛或隱痛：炎癥、出血性病變刺激腹膜 陣發(fā)性絞痛：管腔梗阻、括約肌痙攣、缺血 持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥與梗阻并存（二

6、者互為因果關(guān)系）,急腹癥的診斷 （一）病史,腹痛程度 相對(duì)較輕：炎癥（闌尾炎、胰腺炎） 程度較重、難以忍受：空腔臟器痙攣、梗阻； 缺血；穿孔 壁層腹膜 含-纖維、C纖維，對(duì)痛刺激定較好更明確， 痛可因牽拉、顛動(dòng)腹膜而加劇，因此壁層腹膜痛者常靜臥不 動(dòng)，有觸痛、肌衛(wèi)（化學(xué)性、細(xì)菌性腹膜炎）；而單純內(nèi)臟痛 者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、痛不欲生（腸梗阻、泌尿系結(jié)石、膽結(jié)石、腸 系膜缺血、消化道穿孔）。,急腹癥的診斷 （一）病史,腹痛部位（“定位”） 最先出現(xiàn)腹痛的部位（或最顯著處）常為病變 臟器所在（見(jiàn)表1）。 腹痛伴否放射痛 可從放射痛部位、區(qū)域推斷病變器官（見(jiàn)表2）。 腹痛伴右肩背部痛：膽囊炎、膽石癥、胰腺炎

7、 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎 腹痛伴肩頂部痛：潰瘍病穿孔 腹痛伴腹股溝區(qū)、會(huì)陰痛區(qū)：輸尿管結(jié)石 （放射痛常被劇烈腹痛所掩蓋，問(wèn)診應(yīng)注意提示）,表1 腹痛定位一般規(guī)律,表2 內(nèi)臟疾病腹痛時(shí)的放射痛部位,（二）體格檢查,體格檢查是診斷急腹癥的客觀依據(jù) 全身情況 一般情況（T、P、R、BP ） 第一印象極具價(jià)值：神志/體位+表情/皮膚 （黃染、淤斑、貧血） 腹部檢查 檢查順序：“視、觸、叩、聽(tīng)” “肛、殖、量、穿”。,急腹癥的診斷（二）體格檢查腹部檢查,視診 腹部呼吸運(yùn)動(dòng)/ 皮膚（手術(shù)疤痕、靜脈怒張）/ 腹部外形（隆起、凹陷）/ 蠕動(dòng)波 /腸型 / 腹股溝、外生殖器、會(huì)陰 觸診 由非痛部位 痛處，由淺

8、深 叩診 聽(tīng)診 臍右 1分鐘/5分鐘,急腹癥的診斷（二）體格檢查腹部檢查,“肛、殖、量、穿”檢查無(wú)需特殊器械，首診 醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對(duì)提高確診率、減少誤漏診 有很大幫助。 肛 直腸、子宮直腸陷窩 殖 陰道（宮體、宮頸、附件） 量 肝/脾/腹圍 穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗,急腹癥的診斷 （三）輔助檢查,是診斷的重要依據(jù)。首診醫(yī)生不應(yīng)過(guò)分依賴(lài)太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。 三大常規(guī) 例行檢查。 尿潛血/尿糖 X線 胸片/腹平片（氣腹、液氣平、結(jié)石影） B超 急診B超（腹內(nèi)積液、結(jié)石；盆腔婦科疾病) CT 對(duì)實(shí)質(zhì)臟器、血管病變極具診斷價(jià)值 內(nèi)鏡 消化道出血 腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化膿

9、性病變,四、急腹癥的臨床診斷思維及程序,培養(yǎng)急腹癥臨床診斷思維，應(yīng)從關(guān)鍵三點(diǎn)著手： 1、急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的判斷 2、“一元化”解釋所出現(xiàn)的癥侯群 3、定性、定位、定因診斷 所有診斷、鑒別診斷均建立在 詳細(xì)詢問(wèn)病史； 全面體格檢查；合理綜合分析的基礎(chǔ)上。,急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別,外科急腹癥特點(diǎn) 起病急驟、多無(wú)先驅(qū)癥狀 腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫 腹痛為主癥，全身中毒反應(yīng)（發(fā)熱等）于后出現(xiàn) 有腹膜刺激征 體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛,急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別,內(nèi)科急性腹痛特點(diǎn) 起病可急可緩，多有先驅(qū)癥狀 腹痛呈間

10、歇發(fā)作，含糊而固定 腹痛是多癥狀之一表現(xiàn)/階段性主癥，常先有全身中毒反應(yīng) 無(wú)明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失 腹外病變的急性腹痛常有他部位陽(yáng)性體征,表3 急腹癥和內(nèi)科急性腹痛的鑒別,急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別,通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查，綜合分析急性腹 痛是由腹內(nèi)病變，或腹外病變引起？腹痛性質(zhì)是 急腹癥，或內(nèi)科急性腹痛？ 與急性腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別 與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別 與急性腹痛有關(guān)的泌尿系疾病的鑒別,急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別內(nèi)科醫(yī)師遇下列情況應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診,急性腹痛局限、壓痛固定于一處伴腹膜刺激征者 腹外傷后出現(xiàn)

11、急性腹痛，疑有內(nèi)出血者 急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉(zhuǎn)征象者 女性急性下腹痛伴月經(jīng)、白帶異常或陰道出血者 先有腹痛后伴發(fā)熱，且體溫逐漸增高者 病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經(jīng) 內(nèi)科處理無(wú)好轉(zhuǎn)者,急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別（內(nèi)科）肺、心血管疾病,肺炎、胸膜炎 肺下葉或胸膜病變侵及橫膈，早期炎癥放射到上腹或肩部?；紓?cè)上腹持續(xù)性疼痛可伴惡心、嘔吐、肌緊張。腹部無(wú)腹膜刺激征；伴發(fā)呼吸道癥狀、發(fā)熱。 心絞痛、心肌梗塞 上腹心窩部痛，可伴惡心、嘔吐。心律、心率、心電圖變化。,急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別（內(nèi)科）變態(tài)反應(yīng)性疾病,過(guò)敏性紫癜

12、（腹型） 兒童青少年。毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，因腸壁水 腫、滲出、出血等刺激胃腸痙攣導(dǎo)致腹痛亨諾(Henoch） 型紫癜。上感史及前驅(qū)癥狀后，首發(fā)癥狀皮膚紫癜，以下 肢伸側(cè)、臀部多見(jiàn)。 50%出疹1-7天后陣發(fā)性腹絞痛、持續(xù) 鈍痛夜間較重，部位多不固定；癥狀與體征不一致；可 伴便血、腹瀉，嗜酸細(xì)胞增多，關(guān)節(jié)腫痛等。 風(fēng)濕性腹痛,急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別（內(nèi)科）血液病,白細(xì)胞減少性腹痛 白細(xì)胞減少癥性小腸結(jié)腸炎（白血病性盲腸炎）。腸道均可受累，受累腸壁增厚、壞死、黏 膜潰瘍。發(fā)熱、腹瀉、全腹痛。發(fā)生于白細(xì)胞減 少癥、再障、SLE、白血病、化療后骨髓抑制。 急性溶血

13、、白血病,急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別（內(nèi)科）神經(jīng)、精神性腹痛,腹型癲癇 兒童青少年，以突發(fā)臍周、上腹部劇痛（如 絞痛或刀割樣痛）伴有意識(shí)障礙為特點(diǎn)。持續(xù)幾 分鐘至數(shù)小時(shí)，一年或一日數(shù)次，可有四肢抽搐、 腹肌跳動(dòng)、惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱。 注意詢問(wèn)病史。,急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別（內(nèi)科）代謝性疾病,糖尿病性假性急腹癥（假性腹膜炎） 酮癥酸中毒患者酸中毒產(chǎn)物刺激腹腔神經(jīng)叢、腹膜及失鈉、失水、失氯等致胃腸痙攣，出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，可劇烈痛、壓痛、肌緊張，酷似腹膜炎、闌尾炎、腸梗阻。,急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別（內(nèi)科）中

14、毒性疾病,鉛中毒 急、慢性鉛中毒均可在便秘?cái)?shù)日后出現(xiàn)臍周、下腹部劇烈絞痛，壓痛不固定、無(wú)肌緊張，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，伴惡心嘔吐；頂壓腹部絞痛處可緩解；齒齦緣有鉛線（灰藍(lán)色）；明確的鉛作業(yè)或接觸（含鉛汽油）。,急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別婦科疾病,婦科急癥多為急性下腹痛，常見(jiàn)以下原因 內(nèi)出血： 宮外孕 腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂： 卵巢腫瘤、漿膜下子宮肌瘤 盆腔器官急性感染： 附件炎、盆腹膜炎 經(jīng)血排出受阻 ： 經(jīng)血逆流；宮腔、頸粘連 子宮異常收縮： 痛經(jīng)、子宮腺肌癥,急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別婦科疾病,急性盆腔炎 淋球菌感染、產(chǎn)（流產(chǎn)）后多見(jiàn)。下

15、腹痛、壓痛、反跳痛伴發(fā)熱，誤為急性闌尾炎。白帶增 多、宮頸舉痛。 卵巢破裂 濾泡破裂、黃體破裂。后者多見(jiàn)，1430歲育齡婦女，突發(fā)劇烈下腹痛、惡心、嘔吐，下腹壓 痛，如右下腹壓痛常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，腹肌無(wú)緊張。宮 頸堅(jiān)實(shí)無(wú)觸痛。,急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別婦科疾病,卵巢囊腫（瘤）蒂扭轉(zhuǎn) 突發(fā)下腹劇痛，發(fā)生壞死則出現(xiàn)腹膜炎。下 腹壓痛，陰道檢查觸及觸痛腫塊。B超。 異位妊娠 6周左右停經(jīng)史，劇烈腹痛、腹膜刺激征、進(jìn) 行性貧血、休克。腹部壓痛、肌緊張不明顯，反 跳痛明顯，陰道不規(guī)則流血，宮頸舉痛、后穹隆 飽滿、穿刺不凝血可確診。,急腹癥的臨床診斷思維及程序(一)急腹癥與急性腹

16、痛的鑒別泌尿系疾病,腎、輸尿管結(jié)石 側(cè)腰、腹部絞痛，急性間歇性發(fā)作，放射至 腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、會(huì)陰部，伴惡心、嘔吐、冷 汗、蒼白、輾轉(zhuǎn)不安；腎或輸尿管區(qū)壓痛、無(wú)肌 緊張；排尿異常、血尿。腹平片。,急腹癥的臨床診斷思維及程序 (二)定性診斷腹內(nèi)病變致急性腹痛一般由以下五種性質(zhì)病變引起,炎癥性 穿孔性 梗阻性 內(nèi)臟破裂 缺血性,急腹癥的臨床診斷思維及程序 (二)定性診斷,炎癥性 腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實(shí)質(zhì)臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎 腹痛特點(diǎn)： 1、由模糊到明確，由輕到重 2、持續(xù)性 3、炎性病變所在處癥、征最明顯 4、全身中毒反應(yīng)在腹痛后明顯,急腹癥的臨床診斷思維

17、及程序（二）定性診斷,穿孔性 胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。 腹痛特點(diǎn) 1、驟然發(fā)生、狀如刀割樣 2、持續(xù)性 3、腹膜炎強(qiáng)烈 4、全身中毒反應(yīng)在穿孔后發(fā)生 5、X 線膈下游離氣體,急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷,梗阻性 腸、膽、輸尿管、卵巢 腹痛特點(diǎn) 1、多急驟 2、初陣發(fā)、間歇性，后持續(xù)性、陣發(fā)加劇 3、痛時(shí)多伴胃腸道癥狀 4、腹痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀,急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷,內(nèi)臟破裂 外傷性（實(shí)質(zhì)臟器）、自發(fā)性（肝癌、異位妊娠、黃體 ） 腹痛特點(diǎn) 1、起病急驟（+外傷史） 2、持續(xù)存在、腹膜炎較明顯 3、腹穿為血性液 4、失血性休克,急腹癥的臨床診斷思維

18、及程序（二）定性診斷,缺血性 動(dòng)脈栓、閉塞（腸系膜動(dòng)脈），血栓（腸系膜、門(mén)靜脈），梗死（腎、脾） 腹痛特點(diǎn) 1、起病急驟；動(dòng)脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史 2、腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，有時(shí) 與腹部體征不符 3、腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn),急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定位診斷,依腹痛和陽(yáng)性體征部位定位（見(jiàn)表3） 依腹痛的特征定位 如梗阻性病變： 梗阻性痛+腸鳴音亢進(jìn) 梗阻性痛+黃疸 梗阻性痛+血尿 ,表4 急性腹痛部位與疾病關(guān)系,急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定因診斷,對(duì)急腹癥定性（炎癥、梗阻、穿孔）、定位(腹膜、腸、胃十二指腸 ）后，終將面臨定因診斷：腹膜炎（原 發(fā)？繼發(fā) ？因）

19、，結(jié)腸梗阻（糞石？腫瘤？扭轉(zhuǎn)？)，胃十 二指腸穿孔（腫瘤？潰瘍??？NSAIDs？） 初診醫(yī)生需要較扎實(shí)、全面的基礎(chǔ)（病理、病生理、解剖 學(xué) ）及臨床各專(zhuān)業(yè)知識(shí)； 常需借助輔助檢查（甚或手術(shù) / 病理）確定病變?cè)颉?急診稀鋇灌腸造影： 腹平片： 腹穿： 血/尿糖、淀粉酶： CT、CTA：,急腹癥診斷思維及程序,病史,體檢,輔助檢查,急腹癥,定 性,定 位,定 因,內(nèi)科急性腹痛,腹內(nèi)病變性腹痛,腹外病變性腹痛,臨床急性腹痛屬“異病同癥”，這種“由癥診病”的診斷思 路要求臨床醫(yī)師既要掌握多學(xué)科疾病的基礎(chǔ)知識(shí)，也要培養(yǎng)、 提高對(duì)各種病癥的邏輯思維能力，以達(dá)到正確診斷。 急性腹痛多病情復(fù)雜，對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)

20、不足者來(lái)說(shuō)，采取合 理的方案、程序進(jìn)行妥善處理遠(yuǎn)比追求莫衷一是的診斷重要。 尋求診斷步驟和初步處理措施是相輔相成的，二者在過(guò) 程上并不沖突：處理過(guò)程中逐步明確診斷；在明確診斷過(guò)程 中實(shí)際上已對(duì)該病進(jìn)行了相應(yīng)處理。 病情復(fù)雜時(shí)的“剖析診斷法”是診斷思維和程序處理的基 本原則、全部?jī)?nèi)涵。特點(diǎn)：根據(jù)前一階段所獲資料決定下一 步處理方法，如此進(jìn)行、逐步深入到一定程度，病變真相愈 發(fā)清晰。 “走一步看一步”。本過(guò)程內(nèi)含診治二方面內(nèi)容。,急腹癥的臨床診斷思維及程序（三）“一元化”解釋急性腹痛所出現(xiàn)的癥侯群,對(duì)疾病盡可能“一元化”解釋是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中必須遵循的一 個(gè)原則。包括二方面內(nèi)容：用一種疾病盡可能解釋所有出 現(xiàn)的癥狀，避免診治時(shí)的“頭痛醫(yī)頭”、出現(xiàn)偏差；如：闌尾炎 +血尿/黃疸 將疾病出現(xiàn)的征候群盡可能用一種疾病來(lái)解釋?zhuān)苑?“只見(jiàn)樹(shù)木、不見(jiàn)森林”，造成誤診。 對(duì)急性腹痛時(shí)出現(xiàn)的征候群綜合分析、“一元化”解釋有 利于急腹癥的診斷、鑒別診斷。如： 腹外疾病：急性腹痛+雙脛前淤血點(diǎn)+血便（量少） 單純右下腹痛+電解質(zhì)紊亂+尿糖、酮體 腹部疾病：右下腹痛+發(fā)熱+血尿,五、急腹癥的診斷線索,持續(xù) 6小時(shí)以上的急性腹痛患者，