外科-骨與關(guān)節(jié)結(jié)核ppt課件

1、骨 與 關(guān) 節(jié) 結(jié) 核 Tuberculosis of Bone and Joint,武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨II科邱 波,兩彎似蹙非蹙籠煙眉， 一雙似喜非喜含情目。 態(tài)生兩靨愁， 嬌襲一身之病， 淚光點(diǎn)點(diǎn)， 嬌喘微微， 嫻靜似嬌花照水， 行動(dòng)如弱柳扶風(fēng),中國(guó)古代對(duì)于結(jié)核的認(rèn)識(shí),中國(guó)早在公元3世紀(jì)，就認(rèn)識(shí)到結(jié)核病是傳染性疾病。中醫(yī)認(rèn)為肺癆是由于體質(zhì)虛弱、氣血不足，感染勞蟲(chóng)，侵蝕肺臟所致的慢性疾患，臨床癥狀主以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸贏瘦等為特征。由于損傷多在肺，故稱(chēng)肺癆,肖 邦,契訶夫,雪 萊,魯 迅,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概述,20世紀(jì)中葉以前，結(jié)核病在西方有“白色瘟疫”之稱(chēng)，在中國(guó)有“十癆九死”之

2、說(shuō)，聞之令人喪膽。19世紀(jì)中葉，西方對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)，持兩種不同觀點(diǎn)：一種以為是遺傳，因?yàn)榈貌〉目偸且患易?，另一種認(rèn)為是傳染，但又苦于無(wú)證據(jù),1882年，德國(guó)細(xì)菌學(xué)家、諾貝爾獎(jiǎng)獲得者柯赫，從病人肺子里找出了結(jié)核桿菌，才肯定此病為傳染病，且系經(jīng)呼吸道傳染,關(guān) 于 結(jié) 核,3月24日，是世界結(jié)核病日。1882年3月24日，德國(guó)細(xì)菌學(xué)家柯赫，發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌，找出了危害人類(lèi)幾千年的結(jié)核病病原菌。過(guò)了半個(gè)多世紀(jì)，又有了對(duì)付結(jié)核菌最有效的抗生素和化學(xué)藥物，尤其是異煙肼的出現(xiàn)，使結(jié)核病的流行，呈戲劇性地大幅度下降,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概述,結(jié)核桿菌是結(jié)核病的唯一病因，人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)生結(jié)核病，當(dāng)感染的結(jié)核菌量

3、多或機(jī)體抵抗力下降時(shí)發(fā)病,人體各個(gè)臟器都可以因感染結(jié)核菌而發(fā)病，但以肺結(jié)核為多，占所有臟器結(jié)核的80以上,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概述,好發(fā)于兒童與青少年 是一種繼發(fā)性結(jié)核病，原發(fā)病灶為肺結(jié)核，可出現(xiàn)在原發(fā)性結(jié)核的活動(dòng)期，但大多數(shù)發(fā)生于原發(fā)病灶已經(jīng)靜止，甚至痊愈多年以后,發(fā) 病 部 位,好發(fā)于,負(fù)重大 活動(dòng)多 積累性勞損 肌肉附著少處,spine 50,knee 12,hip 10,elbow 5,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,好 發(fā) 部 位,一、病理,骨結(jié)核 松質(zhì)骨結(jié)核 中心型 骨質(zhì)浸潤(rùn)、壞死為主，死骨吸收后遺留一骨空洞 邊緣型 以局限性骨缺損為主 密質(zhì)骨結(jié)核：多自髓腔開(kāi)始，呈局限性溶骨性破壞 干骺端結(jié)核：具備松、密質(zhì)

4、骨結(jié)核兩者特點(diǎn),滑膜結(jié)核 滑膜腫脹、充血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，滲液增加，晚期滑膜增生肥厚,單純骨TB發(fā)展為全關(guān)節(jié)TB： 骨軟骨下骨軟骨滑膜 單純滑膜TB發(fā)展為全關(guān)節(jié)TB： 滑膜軟骨骨,全關(guān)節(jié)結(jié)核,骨關(guān)節(jié)TB早期 （單純骨TB/滑膜TB,關(guān)節(jié)功能不受影響,全關(guān)節(jié)TB，關(guān)節(jié)功能障礙,治療得當(dāng),病變發(fā)展,全關(guān)節(jié)TB 軟骨和骨質(zhì)的大量破壞,起病慢，單發(fā)，結(jié)核中毒癥狀低熱，乏力，盜汗，納差，貧血，消瘦 局部表現(xiàn)：疼痛，兒童夜啼，膿液破向關(guān)節(jié)腔引起急性劇烈疼痛 寒性膿腫（膿液+結(jié)核肉芽組織+死骨+干酪樣壞死物）：向體表破潰（竇道），流注 脊柱結(jié)核寒性膿腫壓迫脊髓致癱瘓,二、臨床表現(xiàn),后遺癥,關(guān)節(jié)功能障礙 關(guān)節(jié)攣

5、縮 兒童骨骺破壞致肢體不等長(zhǎng) 脊柱結(jié)核伴截癱,輕度貧血，WBC一般正 常，混合感染時(shí)升高 ESR升高 結(jié)核桿菌培養(yǎng) 結(jié)核蛋白芯片檢測(cè),三、實(shí)驗(yàn)室檢查,四、影像學(xué)檢查,X線(xiàn)：重要，不能早期診斷，起病6-8周才出現(xiàn)x-ray改變 核素骨顯像：可早期顯示病灶，不能定性 CT：對(duì)顯示周?chē)淠撃[有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn),MRI：有早期診斷價(jià)值，脊柱TB脊髓受壓 B超：探查深部膿腫的位置和大小 關(guān)節(jié)鏡：可行滑膜活檢,五、Treatment,全身治療 Systemic treatment 支持療法 藥物化療：早期、足量、聯(lián)合、全程、規(guī)律 一線(xiàn)藥物： 異煙肼300mg qd po 利福平450mg qd po 乙胺丁醇7

6、50mg qd po 鏈霉素 0.75 qd im,局部治療Local treatment 局部制動(dòng) 局部注射 手術(shù)治療 切開(kāi)排膿 病灶清除術(shù)：指征、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備 其它手術(shù)治療,病灶清除術(shù)Clearance of focal lesion,Indications 有明顯死骨及大膿腔形成 竇道流膿經(jīng)久不愈 單純骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿壓力過(guò)高 單純滑膜結(jié)核藥物療效不佳，要發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核 脊髓結(jié)核有脊髓受壓表現(xiàn),術(shù)前準(zhǔn)備preoperative preparation,系統(tǒng)抗結(jié)核2周以上 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、輸血、增強(qiáng)體力、糾正低蛋白血癥、對(duì)凝血功能差的病人，補(bǔ)充維生素K 混合感染者應(yīng)先控制感染等待炎癥消退,

7、Clearance of focal lesion,禁忌癥Contraindications 合并其他活動(dòng)性結(jié)核 混合感染，體溫高，中毒癥狀明顯 有其他嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù),治愈標(biāo)準(zhǔn)Curative Criteria,全身情況良好，體溫正常，食欲良好 局部癥狀消失，無(wú)疼痛，竇道閉合 X線(xiàn)表現(xiàn)膿腫縮小、消失或已鈣化；無(wú)死骨，病灶邊緣輪廓清晰 3次ESR都正常 起床活動(dòng)已1年，仍保持上述4項(xiàng)指標(biāo),占全身結(jié)核的首位，其中以椎體結(jié)核占大多數(shù)，附件結(jié)核罕見(jiàn)發(fā)生率：腰椎L1胸椎頸椎,脊柱結(jié)核Spinal tuberculosis,椎體結(jié)核分中心型和邊緣型兩種中心型椎體結(jié)核多見(jiàn)于兒童，好發(fā)于胸椎，病椎可被

8、壓縮成楔形。也可穿透椎間盤(pán)而累及鄰近椎體,病理,邊緣型椎體結(jié)核多見(jiàn)于成人，腰椎為好發(fā)部位。病變局限于椎體上下緣，很快侵犯椎間盤(pán)及相鄰的椎體椎間盤(pán)破壞、椎間隙變窄是本病的特征,椎旁膿腫 膿液匯集在椎體前、后方或兩側(cè)。還可沿韌帶間隙向上和下蔓延流注膿腫 椎旁膿腫積聚至一定數(shù)量后，壓力增高，穿破骨膜，沿肌筋膜間隙向下方流動(dòng)，在遠(yuǎn)離病灶的部位出現(xiàn)膿腫,椎體破壞后可形成寒性膿腫cold abscess,頸椎結(jié)核：椎前 咽后壁 氣管食管旁 鎖骨上窩 腋窩 胸椎結(jié)核：椎旁 肋間胸壁膿腫 腰椎結(jié)核：腰大肌 臀肌深方 髂 窩 小轉(zhuǎn)子 大腿外側(cè) 腘 窩,膿腫流注,腰椎膿腫穿破骨膜積聚在腰大肌鞘內(nèi)（腰大肌膿腫），淺

9、腰大肌膿腫流注到髂窩（髂窩膿腫），深者流注到腰三角（腰三角膿腫,患者除了結(jié)核的全身癥狀外，疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀,Clinical manifestation,頸椎結(jié)核 除頸部疼痛外，還有上肢麻木等神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)胸椎結(jié)核 背痛腰椎結(jié)核 在站立與行走時(shí)，往往用雙手托住腰部，頭及軀干向后傾，使重心后移，盡量減輕體重對(duì)病椎的壓力,拾物試驗(yàn)（+）：病人從地上拾物時(shí)，不能彎腰需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物少數(shù)病人發(fā)現(xiàn)寒性膿腫才來(lái)就診,X線(xiàn)片表現(xiàn)以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主CT可清晰顯示病灶部位，有無(wú)空洞和死骨形成MRI具有早期診斷價(jià)值。主要用于觀察脊髓有無(wú)受壓和變性,Radiographic Evaluat

10、ion,脊椎結(jié)核椎旁寒性膿腫Spinal tuberculosis paravertebral cold abscess,Differential diagnosis,1強(qiáng)脊炎 2化膿性脊椎炎 3腰椎間盤(pán)突出 4脊柱腫瘤 5嗜酸性肉芽腫 6退行性脊椎骨關(guān)節(jié)病,包括全身治療和手術(shù)治療Operation： 1、切開(kāi)排膿 ：寒性膿腫廣泛流注出現(xiàn)繼發(fā)感染，全身中毒癥狀明顯，不能耐受病灶清除術(shù)時(shí)切開(kāi)排膿挽救生命 2、病灶清除術(shù) 3、矯形手術(shù)糾正后凸畸形,Treatment,脊柱結(jié)核并發(fā)截癱Spinal tuberculosis complicated with paraplegia,發(fā)生率10% 胸椎結(jié)

11、核常見(jiàn) 臨表：脊柱結(jié)核癥狀+脊髓受壓，癱瘓 治療：手術(shù)減壓，病灶清除，穩(wěn)定脊柱，不單純椎板減壓 預(yù)后差,膝關(guān)節(jié)結(jié)核 knee joint-tuberculosis,占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第二位，僅次于脊柱結(jié)核,以滑膜結(jié)核起病多見(jiàn)，病變發(fā)展緩慢，以炎性浸潤(rùn)和滲出為主，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹和積液。病變發(fā)展，結(jié)核性病變經(jīng)過(guò)滑膜附著處侵襲至骨骼，使大塊關(guān)節(jié)軟骨板剝落而形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。后期由于膿液積聚，成為寒性膿腫，穿破后成為慢性竇道,病理,除結(jié)核全身癥狀外，由于膝關(guān)節(jié)位置表淺，腫脹和積液明顯，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。早期膝關(guān)節(jié)穿刺液比較清亮,臨床表現(xiàn),較晚期膝關(guān)節(jié)結(jié)核，滑膜顯著腫脹、增厚，穿刺液變渾，有纖維素混雜，最終

12、變?yōu)槟撔?。后期寒性膿腫形成，潰破后成為慢性竇道病變靜止或愈合后膝關(guān)節(jié)纖維強(qiáng)直,1、早期滑膜結(jié)核，X線(xiàn)片僅見(jiàn)髕上囊腫脹與局限性骨質(zhì)疏松2、病程較長(zhǎng)者可見(jiàn)進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄和邊緣性骨腐蝕。至后期，骨質(zhì)破壞加重，關(guān)節(jié)間隙消失，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脛骨半脫位,影像學(xué)檢查,關(guān)節(jié)軟骨被破壞后，在關(guān)節(jié)兩側(cè)邊緣部分可見(jiàn)到凹弧形或鼠咬狀骨破壞,3、CT與MRI可以看到X線(xiàn)片不能顯示的病灶，MRI具有早期診斷價(jià)值4、關(guān)節(jié)鏡對(duì)早期診斷滑膜結(jié)核具有獨(dú)特價(jià)值，并可做活檢及鏡下滑膜切除術(shù),全身治療和局部治療 都不可忽視,Treatment,1、膝關(guān)節(jié)腔抽液并注入抗結(jié)核藥物（異煙肼200mg/每次或鏈霉素1g/每次，兒童減半） 每周

13、1-2次，3個(gè)月為1療程如果關(guān)節(jié)積液減少，色澤轉(zhuǎn)清可以繼續(xù)治療；如果不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，滑膜腫脹肥厚，可行滑膜切除術(shù),2、全關(guān)節(jié)結(jié)核，如果破壞明顯或有膿液積聚，需做病灶清除術(shù) 對(duì)于15歲以下兒童或病灶清除術(shù)后尚有部分關(guān)節(jié)面殘留的成人，病灶清除術(shù)后可不做融合術(shù) 對(duì)于15歲以上關(guān)節(jié)毀損嚴(yán)重并有畸形者，病灶清除術(shù)后同時(shí)行膝關(guān)節(jié)融合術(shù),3、無(wú)論手術(shù)或非手術(shù)治療，局部制動(dòng)不應(yīng)少于3個(gè)月,髖關(guān)節(jié)結(jié)核 hip joint tuberculosis,兒童多見(jiàn)，單側(cè)居多 早期為單純滑膜TB或骨TB，后期產(chǎn)生寒性膿腫與病理性脫位,臨床表現(xiàn),結(jié)核癥狀 疼痛，跛行，腹股溝、臀部出現(xiàn) 寒性膿腫 體查：4字試驗(yàn)，髖關(guān)節(jié)過(guò)伸，Thmas征 影像：Xray CT MRI,X ray（early、middle、late,1.早期表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹 2.中晚期表現(xiàn)為股骨頭及髖臼關(guān)節(jié)軟骨及下方的骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄。頸部可發(fā)現(xiàn)廢用性的骨質(zhì)疏松 3.后期股骨頭的脫位或埋入髖臼,early