擠壓綜合征的護(hù)理查房

1、擠壓綜合征病例查房,是指四肢或軀干等肌肉豐富的部位遭受重物長(zhǎng)時(shí)間（1h)壓榨或擠壓,當(dāng)壓迫解除后，出現(xiàn)的以肢體腫脹、肌紅蛋白尿和高鉀血癥為特征的急性腎功能衰竭時(shí)，擠壓傷也就演變?yōu)閿D壓綜合征（Crush Syndrome）。 CS又被稱(chēng)外傷性無(wú)尿綜合征、缺血性肌壞死綜合征、Bywaters氏綜合征、外傷性肌紅蛋白尿急性腎功能衰竭綜合征,擠壓綜合征,概念,好發(fā)部位,其發(fā)生部位與解剖特點(diǎn)有關(guān) 具有豐富的肌肉無(wú)或少有纖維間隔。 如：大腿、上臂、臀部等,擠壓綜合征,傷肢腫脹 低血容量性休克 肌紅蛋白尿 高鉀血癥 血K+、血（磷）P、Mg2+ 以及Ca2+(加重對(duì)心肌的抑制和毒性作用) 酸中毒和氮質(zhì)血癥

2、急性腎功能衰竭,擠壓綜合征,臨床表現(xiàn),患者湯XX，男，48歲， 2014年7月5日以“全身多處擠壓傷8天、無(wú)尿2天”為主訴入院?；颊呒覍俅V患者8天前夜間在當(dāng)?shù)孛旱V井下工作是時(shí)掩埋9小時(shí)，掩埋會(huì)按著中無(wú)窒息，無(wú)暈厥，但無(wú)法活動(dòng)。9小時(shí)被救出后，自覺(jué)四肢疼痛，麻木，酸脹明顯，以“擠壓綜合征；全身多處軟組織傷”收住如貴州盤(pán)江煤電總醫(yī)院救治，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予血液凈化，輸血等治療。但其昨日開(kāi)始無(wú)尿，今日為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院，擬診“擠壓綜合征”收住我科治療。病程中，患者無(wú)明顯咳嗽，咳痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)呼吸困難，胸悶，腹痛，便血、血尿，無(wú)意識(shí)改變。患者精神差，答辯未解，進(jìn)食少，體重?zé)o明顯變化,1 、基本病情,

3、2、專(zhuān)科情況,入院查體：T：38.2 ：132次/分 ：24次/分 BP：106/57mmHg。面罩給氧，氧流量5Lmin下SPO2:97%,RLS評(píng)分2級(jí)。神志清楚，精神差，強(qiáng)迫體位，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm嗎，直接及間接光反射遲鈍，左上臂、雙前臂、雙側(cè)大腿骨筋膜室綜合征減張術(shù)后、雙側(cè)大腿雙側(cè)大腿骨筋膜室綜合征減張術(shù)VSD負(fù)壓引流術(shù)后敷料縫合覆蓋，敷料可見(jiàn)血性滲出。傷口滲液多，有臭味，四肢肌張力不高。肌力測(cè)不出，四肢健放反射明顯減弱，病理反射未引出,3、實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī): WBC： 13.62109/L N:75.64 RBC: 1.741012/L 血紅蛋白:40 g/L PLT:

4、154109/L,急診全套示 : 肌酐:481.0 mmol/L 白蛋白:19.3 g/L CRE: 241 umol/L K+: 4.03 mmol/L 脂肪酶:2319.00IU/L,動(dòng)脈血?dú)馐荆?PH: 7.485 PO2: 78.5 mmHg PCO2: 21.8mmHg BE:-4.95 mmol/L 鈣離子:0.787 mmol/L 鈉離子:139128 mmol/L,手術(shù)前檢查示： PT: 20.5 S APTT: 59.9S INR: 1.71,實(shí)驗(yàn)室檢查,4初步診斷,擠壓綜合征 2急性腎功能衰竭,3重度貧血,4.全身多處軟組織傷,5.左前臂、雙前臂；雙側(cè)大腿骨筋膜室綜合征減張

5、術(shù)、 VSD負(fù)壓引流術(shù)后并感染,6.電解質(zhì)酸堿失衡,左前臂、雙前臂；雙側(cè)大腿骨筋膜室綜合征,低蛋白血癥。 肝功能損傷,ICU護(hù)理常規(guī)，特級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，暫禁食，胃腸減壓,完善泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)彩超、股骨正側(cè)位片、心臟彩超、心電圖等各項(xiàng)必要輔助檢查,予糾酸、利尿、營(yíng)養(yǎng)心肌、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等治療,診療計(jì)劃,5、護(hù)理診斷,1 低效性呼吸形態(tài)：與炎癥反應(yīng)、膈肌抬高有關(guān),2 清理呼吸道無(wú)效：痰液粘稠不能自主排痰有關(guān),3體液過(guò)多：與腎臟不能排出足夠液體和電解質(zhì)有關(guān),4排尿異常：與肌紅蛋白及其代謝物堵塞腎小管導(dǎo)致腎功能受損有關(guān),6、護(hù)理措施,1 病情觀察,2 基礎(chǔ)護(hù)理,3 高熱的護(hù)理,4 人工

6、氣道的護(hù)理,5 使用呼吸機(jī)的護(hù)理,6管道的護(hù)理,7安全的護(hù)理,8 CRRT護(hù)理,9 用藥護(hù)理,1、密切觀察病人神志、體溫、心率、呼吸、血壓等生命體征的變化；定時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及血糖值； 2、嚴(yán)密觀察尿量、顏色、性質(zhì)，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄。監(jiān)測(cè)血鉀，血肌酐及尿素氮及血?dú)夥治鼋Y(jié)果。 3、密切觀察右下肢腫脹部位皮膚的顏色、溫度、張力，及右腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。注意觀察右下肢壞死痂皮切除處敷料滲血情況，異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予處理 4、注意觀察胃液的色，質(zhì)，量，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；注意觀察病人痰液的色，質(zhì)，量，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢,1、病情觀察,病情觀察,5、觀察腹部情況，如有腹脹加劇或質(zhì)變硬及時(shí)予

7、以處理 6、注意觀察病人皮膚情況，預(yù)防壓瘡，同時(shí)應(yīng)觀察皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，淤斑，注意觀察有無(wú)出血征象，監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù) 7、觀察呼吸機(jī)使用的情況，如機(jī)器是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，參數(shù)設(shè)置是否正確。濕化水是否添加等。及時(shí)做出處理，預(yù)防機(jī)器報(bào)警,back,2、基礎(chǔ)護(hù)理,1.一般護(hù)理：保持室內(nèi)空氣流暢，溫濕度適宜，環(huán)境安靜、清潔，舒適，嚴(yán)格施行床邊隔離和無(wú)菌操作，以防交叉感染 2、皮膚護(hù)理：給予患者寬松、柔軟的衣服，保持床單平整，定時(shí)協(xié)助患者翻身，注意操作時(shí)動(dòng)作輕柔、防止?fàn)坷⒛Σ疗つw。預(yù)防壓瘡的發(fā)生，注意保暖。右下肢予以抬高。 3、用2.5%的碳酸氫鈉和生理鹽水進(jìn)行口護(hù)，保持口腔清潔。在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候可以增加口腔護(hù)

8、理的次數(shù)。口唇干燥時(shí)可涂潤(rùn)滑油，石蠟油,2、基礎(chǔ)護(hù)理,4、營(yíng)養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑予高營(yíng)養(yǎng)液深靜脈勻速泵入，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 5、為預(yù)防出血應(yīng)盡量避免肌肉或皮下注射，各種穿刺后，局部加壓5min止血。遵醫(yī)囑給予輸冷沉淀及血小板，應(yīng)快速滴入，嚴(yán)密觀察輸血后的反應(yīng)。 6、記錄24小時(shí)出入液量，靜脈輸液速度應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓合理安排每小時(shí)的液體入量，并可用輸液泵來(lái)控制滴速，盡量控制入量，以免入量過(guò)多造成心臟負(fù)擔(dān)加重，以免引起肺水腫,back,3、高熱的護(hù)理,1、密切監(jiān)測(cè)體溫,每4小時(shí)測(cè)體溫1次，注意觀察體溫過(guò)高的早期癥狀和體征，若出現(xiàn)體溫升高，予病人減少被蓋、大動(dòng)脈處冰敷、頭置冰枕、冰毯機(jī)等物理降溫；如降溫效果不

9、好可遵醫(yī)囑給藥。半小時(shí)后測(cè)一次體溫，評(píng)估降溫效果。 2、若病人有出汗應(yīng)及時(shí)更換衣服和被褥，保持皮膚的清潔和干燥。 3、監(jiān)測(cè)生命體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，尿常規(guī)并做好記錄,back,4、人工氣道的護(hù)理,1）保持呼吸道通暢：注意呼吸機(jī)與病人人工氣道連接接口是否緊密、合適，防止脫落或漏氣。及時(shí)清除呼吸機(jī)管道及蓄水杯中的積水，呼吸機(jī)管路每周更換兩次。當(dāng)發(fā)生肉眼可見(jiàn)的管路污染（如血、嘔吐物等）應(yīng)及時(shí)更換呼吸機(jī)管路，防止誤吸入氣管內(nèi)引起嗆咳和減少發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的機(jī)會(huì)。 （2）吸痰的護(hù)理:保持管道的通暢及時(shí)吸痰，加強(qiáng)濕化，防止痰液堵塞導(dǎo)管。吸痰應(yīng)無(wú)菌，快速，有效。不能超過(guò)15秒，動(dòng)作輕柔，口，鼻腔，人工氣道吸

10、引應(yīng)分開(kāi)。吸痰管的選擇：粗細(xì)長(zhǎng)短適宜，吸痰管插入長(zhǎng)短:原則上應(yīng)比氣管導(dǎo)管長(zhǎng)4.5cm，以確保吸出氣管支氣管內(nèi)的分泌物。吸痰的壓力：在0.040-06MPa之間,四)人工氣道的護(hù)理,3）加強(qiáng)氣道濕化霧化:室內(nèi)保持適宜的溫濕度，溫度宜在2022，濕度在60%70%，要注意氣道濕化，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。 （4）氣囊的管理：每班監(jiān)測(cè)氣囊的充氣情況，氣囊充氣后可使套管與氣管壁間密閉,有利于呼吸機(jī)進(jìn)行人工正壓通氣,防止上呼吸道分泌物或胃液返流氣道。 （5）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理：患者體位:床頭抬高3045度。及時(shí)吸引上呼吸道分泌物。正確清除氣囊上滯留物。無(wú)菌吸痰技術(shù)，“視氣管如血管”。及時(shí)倒棄呼吸機(jī)管道內(nèi)

11、的冷凝水，防止返流入患者氣道。有效的氣道濕化,back,5、使用呼吸機(jī)的護(hù)理,1）根據(jù)病人的體重，年齡、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果選擇適當(dāng)?shù)暮粑Ｊ?，設(shè)定參數(shù)值，確定呼吸機(jī)工作正常后與病人的人工氣道連接，該病人有心力衰竭的表現(xiàn)，因此，將呼吸機(jī)的參數(shù)值中PEEP的數(shù)值增加，目的是增加功能殘氣量，預(yù)防肺泡塌陷，改善通氣和血流灌注比例，提高氧分壓。 （2）病人監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)血氧飽和度以了解機(jī)械通氣的效果，監(jiān)測(cè) 有無(wú)自主呼吸，自主呼吸是否與呼吸機(jī)同步，呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、類(lèi)型及兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱(chēng)性，行床邊X線胸片確定插管位置是否在隆突上2-3cm，以及觀察是否有肺不張，氣壓傷、等機(jī)械通氣引起的并發(fā)癥,五

12、)使用呼吸機(jī)的護(hù)理,3）根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)行血?dú)夥治?，有助于判斷血液的氧合狀態(tài)、指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的合理調(diào)節(jié)和判斷機(jī)體的酸堿平衡情況，結(jié)合呼吸狀態(tài)的監(jiān)測(cè)可判斷肺內(nèi)氣體交換的情況。 （4）病情觀察：密切觀察病人的心率、心律和血壓的變化，觀察病人的意識(shí)狀態(tài)，觀察有無(wú)皮下氣腫，有無(wú)腹部脹氣和腸鳴音減弱，每班檢查各項(xiàng)通氣參數(shù)與醫(yī)囑要求設(shè)定的參數(shù)值是否相一致，檢查各項(xiàng)報(bào)警參數(shù)的設(shè)置是否恰當(dāng)，及時(shí)分析報(bào)警的原因并進(jìn)行及時(shí)有效的處理,五)使用呼吸機(jī)的護(hù)理,5）氣道濕化的護(hù)理：機(jī)械通氣時(shí)需使用加溫加濕器，使吸入氣體的溫度在34-36，相對(duì)濕度100，呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)加無(wú)菌蒸餾水，禁用生理鹽水或加入藥物。濕化罐內(nèi)水量要恰當(dāng)

13、，以不超過(guò)或低于刻度線為宜，密切觀察，防止蒸干。濕化水每日至少?gòu)氐赘鼡Q1次,back,六)管道的護(hù)理,鼻氣管插管的護(hù)理 留置尿管的護(hù)理 胃腸減壓管的護(hù)理右鎖骨 中心靜脈置管及左股骨靜脈置管后護(hù)理,六)管道的護(hù)理,鼻氣管插管的護(hù)理,妥善固定，給予膠布雙重固定，膠布每日更換。測(cè)量并記錄氣管插管外露的刻度，防止過(guò)深或者脫出，每班交班并檢查氣囊壓力（小于25mmhg）。 翻身時(shí)應(yīng)調(diào)整呼吸機(jī)管道的長(zhǎng)度并固定好管道，以防止導(dǎo)管移位。 保持管道的通暢及時(shí)吸痰,加強(qiáng)濕化,防止痰液堵塞管道. 聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)清晰，必要時(shí)拍片,留置尿管的護(hù)理,六)管道的護(hù)理,每日常規(guī)尿道口消毒護(hù)理兩次，保持外陰部清潔、干燥

14、。 妥善固定尿管和引流袋，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管,防止逆行感染。 每日定時(shí)排空引流袋，并記錄尿量。每周更換尿袋一次。觀察尿液的性狀,六)管道的護(hù)理,胃腸減壓管的護(hù)理,胃腸減壓期間應(yīng)該禁食，禁飲。胃內(nèi)注藥時(shí)，應(yīng)注藥后應(yīng)夾管0.51小時(shí)。 妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出：保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓，每隔24小時(shí)用生理鹽水1020ml沖洗胃管一次，以保持管腔通暢。 適當(dāng)補(bǔ)液，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)維持水電解質(zhì)的平衡。 觀察引流物顏色，性質(zhì)和量，并記錄24小時(shí)引流液總量。觀察胃液的顏色有助于判斷胃內(nèi)有無(wú)出血情況，若

15、有鮮紅色液體吸出，應(yīng)停止胃腸減壓，并通知醫(yī)生。引流裝置應(yīng)每日更換一次,6、管道的護(hù)理,中心靜脈置管護(hù)理,1.保護(hù)固定好管道，防止脫管。進(jìn)行各種治療護(hù)理時(shí)，應(yīng)密切觀察導(dǎo)管移位、脫出、扭曲、打結(jié)。若固定導(dǎo)管雙翼的縫線斷開(kāi)脫落，應(yīng)及時(shí)重新縫上固定，用無(wú)菌敷貼蓋傷口，避免牽拉，防止脫出，患者躁動(dòng)時(shí)給予適當(dāng)約束及鎮(zhèn)靜。 2.保持局部的清潔干燥,穿刺點(diǎn)敷料應(yīng)每?jī)商旄鼡Q。每日輸液前檢查導(dǎo)管的通暢度，確保導(dǎo)管在位。每天更換輸液裝置,個(gè)別患者輸液不太暢通，回抽回血不順者可用肝素稀釋液作沖管，封閉。 3觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、滲血、滲液等情況，特別是股靜脈置管處應(yīng)盡量減少下肢屈曲,back,七)安全的護(hù)理,1治療和

16、護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，減少對(duì)患者的刺激。 2該病人使用多個(gè)微量泵，應(yīng)做好標(biāo)識(shí)、記錄以及交接班。 3觀察氣管插管的長(zhǎng)度并作記號(hào)，定時(shí)聽(tīng)診兩肺呼吸音，評(píng)估插管的位置是否得當(dāng)。 4根據(jù)病人的配合程度遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑（力月西）的用量，責(zé)任護(hù)士每小時(shí)評(píng)估患者的神志狀態(tài)及鎮(zhèn)靜程度,back,7、安全的護(hù)理,5適當(dāng)使用約束帶，防止意外拔管的發(fā)生。調(diào)節(jié)松緊度，避免因約束過(guò)緊影響肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)，要加強(qiáng)對(duì)約束肢體血運(yùn)情況的觀察，每2小時(shí)松解約束帶并協(xié)助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止意外損傷的發(fā)生。 6、患者外出檢查或行血透治療時(shí)應(yīng)做好防護(hù)措施，保證途中安全,back,8、CRRT護(hù)理,1、管路維護(hù) 翻身、交接班看好管子，固定好

17、。 2、密切觀察各生命體征的變化。 3、注意管路凝血情況。 4、機(jī)體有無(wú)出血傾向（胃出血，出血點(diǎn)，瘀斑），調(diào)整肝素劑量的變化。 5、準(zhǔn)確記錄出入量，及時(shí)抽血查電解質(zhì)，保持水電解質(zhì)平衡。 6、注意無(wú)菌操作、預(yù)防感染 更換敷料時(shí)消毒面積1010cm，如果出現(xiàn)寒戰(zhàn)或發(fā)熱，拔除靜脈置管留取血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖培養(yǎng),back,九) 用藥護(hù)理,1）配制前雙人查對(duì)，縮血管藥物通過(guò)中心靜脈輸注，藥物與管路有明確標(biāo)識(shí)。 2）應(yīng)用血管活性藥物注意從低濃度、低速度開(kāi)始。血管活性藥物不宜與其他液體同通道輸注，逐步調(diào)節(jié)速度，切忌大起大落，嚴(yán)禁在血管活性藥物通路推注藥物。 3）停用血管活性藥物必須先回抽23ML血液丟棄后再用肝

18、素封管，管路阻塞或打折后需釋放壓力后再與病人連接,九) 用藥護(hù)理,4）及時(shí)、快速更換藥物。血管活性藥物用微泵持續(xù)維持，在用至5 mL 或10 mL 左右時(shí)，應(yīng)及時(shí)備好下一組液體并更換。 5）微泵輸注中，加強(qiáng)巡視，報(bào)警時(shí)及時(shí)找出原因，作出相應(yīng)處理。 6）觀察 穿刺部位皮膚情況，嚴(yán)防藥液滲出至皮下引起組織壞死,效果評(píng)價(jià),1、患者恐懼的心理得到有效的緩解。 2、護(hù)士與患者的家屬及朋友溝通到位。 3患者住院期間護(hù)士提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)得到了醫(yī)生及家屬的好評(píng)，滿(mǎn)意度大大提高。 4、患者未發(fā)生任何并發(fā)癥,5 健康教育,1、正確及時(shí)的心理疏導(dǎo)：告訴家屬急性腎功能不全在現(xiàn)今醫(yī)療水平下是可以治療的，存活率和生活質(zhì)量都是很高的，要做好家屬的工作，以樂(lè)觀飽滿(mǎn)的情緒配合醫(yī)護(hù)人員戰(zhàn)勝疾病。 2、改