肺結(jié)核病人的護(hù)理

1、肺結(jié)核患者的護(hù)理,【掌握】 1肺結(jié)核病人的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施； 2結(jié)核菌素試驗(yàn)的方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)； 3肺結(jié)核病人的健康指導(dǎo)。 【熟悉】 1肺結(jié)核的臨床分型及其臨床表現(xiàn)； 3肺結(jié)核的化療方法及常用藥物的副作用。 【了解】 肺結(jié)核的病因及發(fā)病機(jī)理。,教 學(xué) 目 標(biāo),肺結(jié)核,定義 病原學(xué) 流行病學(xué) 結(jié)核發(fā)生、發(fā)展 結(jié)核病病理變化 臨床表現(xiàn) 臨床類型 診斷、鑒別診斷 治療,病例導(dǎo)入,病人，男，67歲，因氣急、咳嗽、咳痰1年半、痰中帶血1周，時(shí)有胸悶，晚間盜汗。查體：T37.4，P80次/分，R20次/分，血壓105/70mmHg，消瘦。 胸片示：鎖骨下片狀、斑點(diǎn)狀陰影，邊緣模糊。 初步診斷：浸潤(rùn)性肺結(jié)核

2、。,病例導(dǎo)入,結(jié)合上述病例請(qǐng)思考： 1、為什么診斷為浸潤(rùn)性肺結(jié)核？ 2、還需要進(jìn)一步做哪些檢查？ 3、如何治療、護(hù)理、避免傳染？,肺結(jié)核(Pulmonary tuberculosis) 是結(jié)核分枝桿菌（簡(jiǎn)稱結(jié)核菌）引起的慢性呼吸道傳染病。臨床有低熱、乏力、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血等表現(xiàn)。 抗結(jié)核化療是治愈結(jié)核病的主要方法。 結(jié)核菌可侵入全身多個(gè)器官，但以肺部最常見(jiàn)。,概 述,世界防治結(jié)核病日：每年的3月24日。 中國(guó)被WHO列為高負(fù)擔(dān)，高危險(xiǎn)性的22個(gè)國(guó)家之一。 我國(guó)結(jié)核病呈“三高一低”：高感染率,高患病率,高耐藥率,低遞降率。,肺葉切除術(shù),肺切除術(shù),2020/12/31,10,臺(tái)州學(xué)院醫(yī)學(xué)院附

3、屬市立醫(yī)院,【流行現(xiàn)狀與疫情特點(diǎn)】,全球結(jié)核病患病率,肺葉切除術(shù),肺切除術(shù),2020/12/31,11,臺(tái)州學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬市立醫(yī)院,全球結(jié)核病人數(shù),WHO2011年10月11日?qǐng)?bào)告： 全球約20億人受到結(jié)核菌的感染； 全球年新發(fā)肺結(jié)核880萬(wàn)，死亡145萬(wàn)。 2010我國(guó)成年人肺結(jié)核病499萬(wàn)。,肺葉切除術(shù),肺切除術(shù),2020/12/31,12,臺(tái)州學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬市立醫(yī)院, 調(diào)查年 患病率 估算 涂陽(yáng) 估計(jì) 菌陽(yáng) 估算 死亡率 死亡 份(年) 病人數(shù) 患病率 病人數(shù) 患病率 病人數(shù) 人數(shù) 1979 717/10萬(wàn) 690萬(wàn) 187/10萬(wàn) 180萬(wàn) 84/85 550/10萬(wàn) 570萬(wàn) 156

4、/10萬(wàn) 161萬(wàn) 205/10萬(wàn) 212萬(wàn) 35/10萬(wàn) 40萬(wàn) 1990 523/10萬(wàn) 590萬(wàn) 134/10萬(wàn) 151萬(wàn) 177/10萬(wàn) 200萬(wàn) 20/10萬(wàn) 23萬(wàn) 2000 366/10萬(wàn) 460萬(wàn) 121/10萬(wàn) 153萬(wàn) 157/10萬(wàn) 200萬(wàn) 10/10萬(wàn) 15萬(wàn) ,高感染率,高患病率,傳染源居高不下,高耐藥率,高死亡率,高農(nóng)村疫情,高青壯年罹患比,高病源流動(dòng)性,高地區(qū)差異性,我國(guó)結(jié)核病疫情特點(diǎn),一、病因與發(fā)病機(jī)制,結(jié)核分支桿菌 1.特點(diǎn)： （1）結(jié)核菌為需氧菌，生長(zhǎng)速度慢。 （2）對(duì)外界理化因素的抵抗力強(qiáng) （2）菌體成分導(dǎo)致結(jié)核結(jié)節(jié)、免疫反應(yīng) （3）有耐藥性。 2.分型

5、：人型、牛型、非洲型及鼠型,（一）病原菌,15,傳染源,健康人,痰涂片陽(yáng)性,未經(jīng)治療,肺部結(jié)核菌感染,痰液,傳染源是痰中帶菌的肺結(jié)核病人（尤其是痰涂片陽(yáng)性、未經(jīng)治療者）,（一）傳染源,16,感染途徑,經(jīng)皮膚,呼吸道,消化道,經(jīng)泌尿生殖道 感染,主要感染途徑。 （1）飛沫傳播-最重要 （2）塵埃傳播,（二）感染途徑,次要感染途徑。 牛結(jié)核菌(牛奶)，(少見(jiàn))。,與遺傳、貧窮、居處擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良等社會(huì)因素有關(guān)。 老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病者免疫力低下,（三）易感人群,肺葉切除術(shù),肺切除術(shù),2020/12/31,傳染源,傳播途徑,易感者,【流行病學(xué)】,痰菌陽(yáng)性者,呼 吸 道,糖

6、尿 病、 矽肺 免疫 抑制 者、 HIV,肺葉切除術(shù),肺切除術(shù),2020/12/31,19,傳染源接觸者的結(jié)核發(fā)病自然史,傳染源 細(xì)菌繁殖飛沫形成,接觸者暴露 強(qiáng)度持續(xù)時(shí)間,接觸者 先天抵抗力免疫防御,不感染50%,感染25%-50% CMI,不發(fā)病85%-90%（潛伏感染者）,發(fā)病10%-15%,20,病原體數(shù)量 毒力,通風(fēng)情況,機(jī)體免疫力,變態(tài)反應(yīng),人感染結(jié)核桿菌后是否會(huì)發(fā)病？,取決于：,（四）肺結(jié)核發(fā)病機(jī)制,結(jié)核菌傳播到肺,免疫力強(qiáng),痊愈,吸收、纖維化、鈣化、纖維干酪灶、空洞愈合,結(jié)核菌數(shù)量大、毒力強(qiáng),肺結(jié)核,結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展,1.原發(fā)感染: 當(dāng)人體首次吸入含TB菌的微滴,TB的類脂質(zhì)等

7、成分,能抵抗溶酶體酶的破壞作用,在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)繁殖,引起肺組織局部的炎癥病變,稱原發(fā)灶.原發(fā)病灶中的TB菌沿著肺內(nèi)引流的淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié),引起肺門淋巴結(jié)的腫大.原發(fā)病灶和腫大的肺門淋巴結(jié)稱原發(fā)綜合征或原發(fā)性結(jié)核.原發(fā)病灶繼續(xù)擴(kuò)大可直接或經(jīng)血液播散到鄰近組織器官.發(fā)生結(jié)核病.,結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展,結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展,1.原發(fā)感染: 當(dāng)TB首次侵入人體開(kāi)始繁殖的同時(shí),人體通過(guò)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)對(duì)TB菌產(chǎn)生特異性免疫,使原發(fā)病灶、肺門淋巴結(jié)和播散至全身各器官的TB菌停止繁殖.原發(fā)灶迅速吸收或留下少量鈣化灶.腫大的肺門淋巴結(jié)逐漸縮小,纖維化或鈣化,播散到全身各器官的TB菌大部分被消滅.這就是原

8、發(fā)感染最常見(jiàn)的良性過(guò)程.但有少量TB菌沒(méi)有被消滅,處于休眠期成為潛在病灶,當(dāng)機(jī)體免疫功能下降時(shí),重新繁殖,發(fā)生TB病.,結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展,2. 結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng),結(jié)核病免疫：主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞致敏和細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)。,具體過(guò)程（細(xì)胞免疫）： 入侵的結(jié)核菌被吞噬細(xì)胞吞噬后將抗原信息傳遞給T 淋巴細(xì)胞,使之致敏致敏的再次遇到結(jié)核菌釋放細(xì)胞因子(白介素、腫瘤壞死因子、趨化因子等)使淋巴和單核細(xì)胞聚集到結(jié)核菌入侵部位逐漸形成結(jié)核結(jié)節(jié)限制結(jié)核菌擴(kuò)散并殺死結(jié)核菌. (細(xì)胞免疫占優(yōu)勢(shì),結(jié)核感染被控制),結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展,2. 結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng),結(jié)核病變態(tài)反應(yīng)：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌或其

9、代謝產(chǎn)物(結(jié)核蛋白)發(fā)生型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。,結(jié)核菌再次侵入具有變態(tài)反應(yīng)的人可引起： 強(qiáng)烈病灶反應(yīng)滲出、干酪壞死 全身反應(yīng)Tb中毒癥狀 其他表現(xiàn)多發(fā)關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、 皰疹角膜炎,Koch現(xiàn)象（機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌再感染和初感 染表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象）,Tb菌,1014D,23D,初感染,再感染,局部紅腫、潰爛,豚鼠,死亡（初次感染，對(duì)Tb菌無(wú)免疫力）,淺表潰爛愈合(無(wú)播散) (具有免疫力),Tb菌,豚鼠,局部紅腫、,結(jié)核菌大量繁殖,局部淋巴結(jié),淋巴 血液循環(huán),全身播散,結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展,結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展,3. 繼發(fā)性結(jié)核,受過(guò)Tb菌感染成年人,具有免疫力、變態(tài)反應(yīng),再次感染Tb菌病灶反應(yīng)強(qiáng)烈

10、 (干酪、壞死、空洞) Tb菌一般不沿淋巴、血行播散,結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展,3. 繼發(fā)性結(jié)核： 有兩種觀點(diǎn)： 1. 是指原發(fā)性結(jié)核感染時(shí)期遺留下來(lái)的潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動(dòng)而發(fā)生的結(jié)核病，此為內(nèi)源性復(fù)燃學(xué)說(shuō)。據(jù)統(tǒng)計(jì)約10的結(jié)核分枝桿菌感染者，在一生的某個(gè)時(shí)期有可能發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。 2. 另一種觀點(diǎn)認(rèn)為繼發(fā)性結(jié)核病是由于受到結(jié)核分枝桿菌的再感染而發(fā)病，稱為外源性再感染學(xué)說(shuō)。 繼發(fā)性結(jié)核有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性需積極治療。,結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展,1免疫力 （1）非特異性免疫力（先天或自然免疫力） （2）特異性免疫力（后天性免疫力） 是通過(guò)接種卡介苗或感染結(jié)核菌后獲得的免疫力

11、。,（五）人體反應(yīng)性,二、護(hù)理評(píng)估,健康史 1.有無(wú)與結(jié)核病人的密切接觸史。 2.有無(wú)免疫力低下病史（糖尿病、矽肺、艾滋、營(yíng)養(yǎng)不良及其他慢性疾?。?3.是否在過(guò)于擁擠和污染的環(huán)境中工作和生活，以便確認(rèn)有無(wú)環(huán)境因素助長(zhǎng)患病的機(jī)率。 4.有無(wú)卡介苗接種史；有無(wú)淋巴結(jié)炎、胸膜炎、咯血或肺結(jié)核病史；抗結(jié)核治療經(jīng)過(guò)和療效，目前的用藥情況，能否按醫(yī)囑服藥。,癥狀-1.呼吸系統(tǒng)癥狀： 咳嗽咳痰 是肺結(jié)核最常見(jiàn)癥狀，多干咳，合并細(xì)菌感染時(shí)，可咳膿痰。支氣管內(nèi)膜結(jié)核，表現(xiàn)刺激性咳嗽。 咯血 約1/31/2患者有咯血，咯血量多少不定，與病情輕重?zé)o關(guān)。 胸痛 胸膜受累時(shí)，可出現(xiàn)胸痛。隨呼吸和咳嗽加重。 呼吸困難 多

12、見(jiàn)于干酪樣肺炎和大量胸腔積液患者。,（二）臨床表現(xiàn),2.全身毒性癥狀：午后低熱（最常見(jiàn)）、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦，女性可有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng),體征 1.病灶?。簾o(wú)異常體征。 2.病灶大：患側(cè)實(shí)變體征。,1）肺實(shí)變：干酪樣壞死或病變范圍廣時(shí)，語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽(tīng)診聞及支氣管呼吸音、濕啰音。 2）纖維化：氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、叩呈濁音、呼吸音減弱。 3）結(jié)核性胸膜炎時(shí)：氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿、語(yǔ)顫減弱、叩診呈濁音或?qū)嵰?、呼吸音減弱或消失。,原發(fā)型肺結(jié)核,繼發(fā)型肺結(jié)核,結(jié)核型胸膜炎,其他肺外結(jié)核,菌陰肺結(jié)核,血行播散型肺結(jié)核,結(jié)核病 分型,【護(hù)理評(píng)估】,型（原發(fā)型肺結(jié)核） 多見(jiàn)于兒童

13、。癥狀多輕微而短暫。 病灶通常位于肺上葉底部、中葉或下葉上部，引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎。 肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。 大多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化。,右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶,原發(fā)型肺結(jié)核，支氣管旁淋巴結(jié)核?？梢?jiàn)右肺門腫大的淋巴結(jié),型（血行播散型肺結(jié)核） 急性： 多見(jiàn)于嬰幼兒和青少年，發(fā)病急驟，全身毒血癥狀重，如高熱、盜汗、氣急、發(fā)紺等，并發(fā)腦膜炎時(shí)出現(xiàn)腦膜刺激征，全身淺表淋巴結(jié)腫大，肝脾大。 X線可見(jiàn)兩肺粟粒狀陰影，分布、密度、大小均勻。 亞急性或慢性： 中毒癥狀不明顯，病灶分布不均，新鮮滲出、陳舊硬結(jié)和鈣化共存，多

14、為慢性血行播散型肺結(jié)核。,雙肺彌漫性粟粒樣 改變，呈毛玻璃樣,急性粟粒性肺結(jié)核,亞急性粟粒性肺結(jié)核,型（繼發(fā)型肺結(jié)核） 多發(fā)生在成人，病程長(zhǎng)，易反復(fù) X線表現(xiàn)為多態(tài)性，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段 痰檢常陽(yáng)性,2、臨床特征： 浸潤(rùn)性肺結(jié)核（最常見(jiàn))：小片狀或斑點(diǎn)狀陰影 空洞性肺結(jié)核：空洞形態(tài)不一，有蟲(chóng)蝕樣/薄壁/張力性/干酪溶解性空洞，痰中易找到結(jié)核菌。 結(jié)核球：多由干酪病變吸收和周圍纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成，直徑在24cm之間，80%以上有衛(wèi)星灶。 干酪樣肺炎：多發(fā)生在機(jī)體免疫力和體質(zhì)衰弱的人，X線呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，痰中易找到結(jié)核菌。 纖維空洞性肺結(jié)核：垂柳征：因肺組織纖

15、維收縮、肺門向上牽拉，肺紋理呈垂柳狀陰影。,右上浸潤(rùn)性肺結(jié)核,肺葉切除術(shù),肺切除術(shù),2020/12/31,46,繼發(fā)性肺結(jié)核影象特點(diǎn),浸潤(rùn)為主,病灶多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段，病變可局限也可多肺段侵犯，X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)（即同時(shí)呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化。,肺葉切除術(shù),肺切除術(shù),2020/12/31,47,繼發(fā)性肺結(jié)核影象特點(diǎn),增殖為主,病灶多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段，病變可局限也可多肺段侵犯，X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)（即同時(shí)呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化。,右上肺結(jié)核球,干酪樣肺炎,病變往往限于一個(gè)肺段或一個(gè)肺葉。,纖維空洞性肺結(jié)核,型（

16、結(jié)核性胸膜炎） （一）分類 1、結(jié)核性干性胸膜炎 2、結(jié)核性滲出性胸膜炎 3、結(jié)核性膿胸,（二）臨床表現(xiàn) 胸痛、呼吸困難及結(jié)核中毒表現(xiàn),（三）X線 干性胸膜炎：無(wú)異常 滲出性胸膜炎： 上緣外高內(nèi)低弧形 大片密度均勻的高密度影 肋膈角消失。,型（肺外結(jié)核）（以感染器官命名） 淋巴結(jié)結(jié)核：縱隔、腸系膜、淺表淋巴結(jié) 肝膽腸結(jié)核； 漿膜腔結(jié)核；心包、腹膜、 腦膜 泌尿器官結(jié)核； 生殖器官結(jié)核； 中樞神經(jīng)結(jié)核； 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核； 其它結(jié)核?。浩つw、喉、鼻、胸壁等,型（菌陰肺結(jié)核）,概念：三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核 典型肺結(jié)核臨床癥狀、x線表現(xiàn) 抗結(jié)核治療有效 可排除其他非結(jié)核性肺部疾患 PPD(5I

17、U)強(qiáng)陽(yáng)性，血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性 痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)陽(yáng)性,心理-社會(huì)狀況,住院隔離者常有焦慮、孤獨(dú)感； 擔(dān)心疾病傳染影響生活、工作、社交，出現(xiàn)自卑、多慮； 病程較長(zhǎng)者有悲觀厭世情緒。,一、痰菌檢查 痰中找到結(jié)核分枝桿菌，是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)，也是制訂化療方案和考核療效的主要依據(jù)。 包括：涂片法和培養(yǎng)法。 痰中培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌，是診斷結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,2結(jié)核菌素（簡(jiǎn)稱結(jié)素）試驗(yàn) （1）方法：目前多采用PPD在左前壁屈側(cè)中部皮內(nèi)注射0.1ml（5IU）。,結(jié)核菌素試驗(yàn)注射部位,結(jié)核菌素試驗(yàn)注射方法,（2）結(jié)果判斷： 48-72h判斷結(jié)果,測(cè)量硬結(jié)的橫徑及縱徑，平均直徑,即（橫徑

18、+縱徑）/2。 硬結(jié)直徑 ： 5mm （ ） 59mm （ ） 1019mm （ + ） 20mm以上或局部水泡 和淋巴管炎（+）,結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果觀察,陽(yáng)性,陰性 一般表明未受過(guò)結(jié)核分枝桿菌的感染。,曾有結(jié)核菌感染 強(qiáng)陽(yáng)性常提示有活動(dòng)性結(jié)合病灶 3歲患兒強(qiáng)陽(yáng)性提示有新近感染 2年內(nèi)結(jié)素試驗(yàn)變化大，可認(rèn)為有新近感染,以下情況不能排除結(jié)核?。?危重病人結(jié)核感染后4-8周內(nèi) 免疫功能低下或免疫抑制 細(xì)胞免疫缺陷 嚴(yán)重結(jié)核病患者和危重病人,（3）意義 ：,3影像學(xué)檢查 診斷肺結(jié)核的重要方法。 （1）胸部X線：是判斷病情發(fā)展、治療效果及肺結(jié)核分型的主要依據(jù)。 （2）胸部CT：可發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽病變。,肺

19、結(jié)核診斷記錄方法,以二、四前肋內(nèi)端下緣作水平線，將肺分為上、中、下肺野。,18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無(wú)肺結(jié)核病史,類型 病變部位及范圍 痰菌 化療史 并發(fā)癥 并存癥 手術(shù),肺結(jié)核診斷記錄方式舉例,繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）、右中、涂（-）、初治,肺結(jié)核診斷記錄方法,痰菌結(jié)果：涂（陽(yáng)）（陰） 培（陽(yáng)）（陰） 未查 無(wú)痰,治療狀態(tài)紀(jì)錄： 初治：既往未用抗結(jié)核藥治療，規(guī)律用藥療程未結(jié)束或用藥時(shí)間1月患者。 復(fù)治：不規(guī)則治療大于1個(gè)月、復(fù)發(fā)病例、初治失敗病例,血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+

20、）、 復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后,35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個(gè)療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌,類型 病變部位及范圍 痰菌化療史 并發(fā)癥 并存癥 手術(shù),肺葉切除術(shù),肺切除術(shù),2020/12/31,66,基本原則,早期,規(guī)律,全程,適量,聯(lián)合,治 療,（一）化療(原則、藥物、方案),1、化療原則,常用抗結(jié)核病藥物,異煙肼（isoniazid，INH，H） 利福平（rifampic

21、in，RFP，R） 吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z） 乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E） 鏈霉素（streptomycin，SM，S）,肺葉切除術(shù),肺切除術(shù),2020/12/31,68,用藥方法,兩階段用藥法,頓服法,間歇療法,高效,低毒,方便,經(jīng)濟(jì),A 不斷繁殖,B 細(xì)胞內(nèi)菌 （酸性抑制）,C 偶然繁殖,D 休眠菌,異煙肼、利福平、鏈霉素,吡嗪酰胺,利福平,慢 快,病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖,肺葉切除術(shù),肺切除術(shù),2020/12/31,70,A菌群 B菌群 C菌群 D菌群,- -,- -,- -,INHRFPSMPZA,RFP1h INH24h

22、,PZA INH,機(jī)體免疫機(jī)能,化學(xué)治療的理論基礎(chǔ),肺葉切除術(shù),肺切除術(shù),2020/12/31,71,在WHO分組基礎(chǔ)上結(jié)合我國(guó)情況進(jìn)行了個(gè)別調(diào)整，如增加了利福噴汀、對(duì)氨水楊酸異煙肼等,第一線抗結(jié)核藥物,異煙肼,鏈霉素,利福平,吡嗪酰胺,乙胺丁醇,氨硫脲,全效殺菌劑,抑制敏感細(xì)菌分枝菌酸和葉酸的合成,抑制細(xì)菌RNA的合成,抑制肽鏈的延長(zhǎng)，影響合成蛋白質(zhì),半效殺菌劑,水解成吡嗪酸， 為具有抗菌活性的代謝物,可能為抑制RNA合成,可能障礙核酸的合成,抑菌劑,全價(jià)殺菌藥： INH,RFP在細(xì)胞內(nèi)，外濃度都能達(dá)到的MIC 10倍以上為全殺菌。 半價(jià)殺菌藥：SM可殺死細(xì)胞外病菌，PZA在細(xì)胞內(nèi)殺菌，二者

23、為半殺菌劑。 抑菌藥：EMB,PAS等均為抑菌劑。這對(duì)化療方案組成與選擇有重要參考意義。 抗結(jié)核藥物對(duì)結(jié)核菌有延緩生長(zhǎng)期作用，為結(jié)核病的間歇用藥提供了理論依據(jù)。,治療狀況記錄 初治： 尚未開(kāi)始抗結(jié)核治療的患者 正在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案未滿療程者 不規(guī)則化療未滿一個(gè)月者,復(fù)治： 初治失敗 規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽(yáng) 不規(guī)則化療超過(guò)一個(gè)月者 慢性排菌者,初治涂陽(yáng)方案 每日用藥方案：2HRZE/4HR 間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案,復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療方案 每日用藥方案：2HRZSE/4-6HR 間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,初治涂陰肺結(jié)核治療

24、方案： 每日用藥方案 ：2HRZ/4HR 間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案,三、護(hù)理診斷/問(wèn)題,1.應(yīng)對(duì)無(wú)效 與缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、缺乏治療的主動(dòng)性及長(zhǎng)期化療和藥物副作用有關(guān)。 2活動(dòng)無(wú)耐力 與結(jié)核中毒癥狀有關(guān) 3知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)肺結(jié)核方面的知識(shí) 與缺乏指導(dǎo)或缺少信息來(lái)源有關(guān) 4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)。 5社交孤立 與呼吸道隔離有關(guān)。 6. 潛在并發(fā)癥：咯血、呼吸衰竭、氣胸。,四、護(hù)理目標(biāo),能獲得有關(guān)結(jié)核病防治知識(shí)，按醫(yī)囑正規(guī)用藥 食欲改善，合理攝取營(yíng)養(yǎng) 疲乏等不適減輕 情緒穩(wěn)定，疾病治療信心增強(qiáng),五、護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理： 1

25、.休息與活動(dòng)： 1）急性期應(yīng)取臥床休息,避免活動(dòng)后加重呼吸困難和疲勞感； 2）疾病恢復(fù)時(shí)，以臥床休息為主，適當(dāng)離床活動(dòng)。 3）大咯血應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保證患側(cè)臥位，以免病灶擴(kuò)散。,2.飲食護(hù)理： (1).高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化的食物。 (2).每日不少于15002000ml，既保證機(jī)體代謝的需要，又有利于體內(nèi)毒素的排泄。 (3)每周測(cè)量、記錄體重1次,3.環(huán)境護(hù)理 4.心理護(hù)理 - 主動(dòng)交流，樹(shù)立信心 - 自我心理調(diào)節(jié) - 家庭、社會(huì)支持,作用機(jī)制,每日劑量,縮寫(xiě),視神經(jīng)炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃腸不適，肝功能損害高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛,吡嗪酸抑菌,1.5-

26、2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,聽(tīng)力障礙，眩暈，腎功能損害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,鏈霉素,肝功能損害，過(guò)敏反應(yīng),mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,DNA合成,0.3,H，INH,異煙肼,主要不良反應(yīng),藥名,周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害,五、藥物護(hù)理,1）向患者解釋遵循化療的原則和標(biāo)準(zhǔn)化治療的重要性。 2）指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵循服藥方法：頓服。,藥物護(hù)理,板式組合藥和復(fù)合固定劑量組合藥,優(yōu)點(diǎn)：服藥方便、簡(jiǎn)單，可避免選擇性停某些藥，提高患者的可接受性和規(guī)律用藥率，防止耐藥性產(chǎn)生，也便于醫(yī)藥人員的管理和監(jiān)督。 缺點(diǎn)：發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)難以判斷為何藥所致。,其他治療,糖皮質(zhì)激素：結(jié)

27、核中毒癥狀嚴(yán)重，有效抗結(jié)核藥物治療下使用，用藥時(shí)間一般4-8周 外科手術(shù)治療： 肺結(jié)核空洞性病變 結(jié)核性支氣管狹窄和支氣管擴(kuò)張： 毀損肺對(duì)側(cè)肺無(wú)活動(dòng)性病灶 肺結(jié)核合并反復(fù)大咳血： 肺結(jié)核難以排除肺癌或合并肺癌或瘢痕組織發(fā)生癌變，也應(yīng)早做手術(shù)切除 肺結(jié)核球直徑2cm或干酪樣病灶不易愈合，且有時(shí)溶解液化成為空洞，故應(yīng)切除 合并慢性結(jié)核膿胸。,（六）消毒隔離 (1)病人單居一室，實(shí)行呼吸道隔離，室內(nèi)保持良好通風(fēng)，每日用紫外線照射消毒或者過(guò)氧乙酸噴霧消毒。 (2)注意個(gè)人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰，痰液須經(jīng)滅菌處理，打噴嚏或咳嗽時(shí)避免面對(duì)他人，并用雙層紙巾遮住口鼻，紙巾用后焚燒外出時(shí)應(yīng)戴口罩。 (3) 實(shí)行分

28、餐制，同桌共餐時(shí)使用公筷；餐具、痰杯煮沸消毒5min或用消毒液浸泡消毒，以預(yù)防結(jié)核菌經(jīng)消化道進(jìn)入。 (4)病人使用的被褥、書(shū)籍應(yīng)在烈日下曝曬，時(shí)間不少于6小時(shí)。,（七）病情觀察,-觀察生命體征的變化 -咳嗽、咳痰的性質(zhì)、有無(wú)咯血及咯血量，有無(wú)胸痛。 -監(jiān)測(cè)患者血紅蛋白、紅細(xì)胞情況。 -判斷營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)貧血。 -意識(shí),（八）對(duì)癥護(hù)理,小量咯血 - 安慰病人，避免屏氣。患側(cè)臥位 - 保持呼吸道通暢，囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咯出。如有窒息征象，立即取頭低腳高體位，輕拍背部，迅速排出血塊，必要時(shí)機(jī)械吸痰，做好氣管插管或氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備與配合工作 大咯血不止者，經(jīng)纖支鏡注射凝血酶或氣囊壓迫止血。做好

29、準(zhǔn)備與相應(yīng)配合 - 極度緊張、咳嗽劇烈者，遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。年老體弱、肺功能不全者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥 - 咯血量過(guò)多者配血備用，酌情輸血,（九）健康指導(dǎo),1指導(dǎo)用藥、配合治療 (1)抗結(jié)核用藥時(shí)間至少半年，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)一年半之久，告知病人,不規(guī)則服藥或過(guò)早停藥是治療失敗的主要原因 (2)幫助住院病人盡快適應(yīng)環(huán)境，消除焦慮使之能夠積極配合治療。 2重視營(yíng)養(yǎng) 3戶外活動(dòng)和鍛煉 4.消毒、隔離 5.出院指導(dǎo) 指導(dǎo)出院病人定期隨診 6.預(yù)防 （1）病例登記管理 （2）加強(qiáng)宣傳 （3）預(yù)防性化學(xué)治療 （4）疫苗注射,六、護(hù)理評(píng)價(jià),1.能否獲得結(jié)核病防治的有關(guān)知識(shí)，堅(jiān)持全程化療 2.營(yíng)養(yǎng)攝取是否合理

30、3.活動(dòng)耐力是否提高 4.是否能正確認(rèn)識(shí)結(jié)核病的危害、治療效果和愈 后，情緒是否穩(wěn)定,病例導(dǎo)入,病人，男，67歲，因氣急、咳嗽、咳痰1年半、痰中帶血1周，時(shí)有胸悶，晚間盜汗。查體：T37.4，P80次/分，R20次/分，血壓105/70mmHg，消瘦。胸片示：鎖骨下片狀、斑點(diǎn)狀陰影，邊緣模糊。,病例分析,1診斷分析 該病人有慢性咳嗽、咳痰、痰中帶血病史，現(xiàn)有低熱、盜汗、消瘦，X線示：浸潤(rùn)性肺結(jié)核。符合肺結(jié)核的診斷，如需更進(jìn)一步確診，可反復(fù)多次留晨痰查找結(jié)核菌。,病例導(dǎo)入,結(jié)合上述病例請(qǐng)思考： 1、為什么診斷為浸潤(rùn)性肺結(jié)核？ 還需要進(jìn)一步做哪些檢查？ 3、如何治療、護(hù)理、避免傳染？,2、護(hù)理分析

31、 低熱、盜汗配合應(yīng)用抗癆藥，注意用藥的護(hù)理，觀察有無(wú)肝腎功能的損害。 咳嗽、咳痰、痰中帶血觀察痰色、量、性質(zhì)，保持呼吸道通暢。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量飲食、休息護(hù)理。 有傳染的危險(xiǎn)隔離、消毒護(hù)理。 本病知識(shí)缺乏健康指導(dǎo)。,病例分析,課堂小結(jié),1、肺結(jié)核是結(jié)核菌引起的肺部慢性傳染性疾病。痰中排菌病人是肺結(jié)核病重要的傳染源。 2、全身表現(xiàn)午后低熱、盜汗、消瘦等；局部表現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血等。 3、化療對(duì)結(jié)核病的控制起決定作用，化療原則為早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合用藥治療。 4、護(hù)理特色為全程督導(dǎo)短程化療。,思 考 題,1.肺結(jié)核的分型？ 2.肺結(jié)核的治療原則？,病房中，某女士，49歲，因間斷咳嗽

32、、咳痰3個(gè)月，加重伴咯血1周來(lái)院就診。醫(yī)生診斷為肺結(jié)核。病人最近情緒低落，經(jīng)常獨(dú)自流淚。管床護(hù)士詢問(wèn)后得知病人情緒低落的原因，是因?yàn)閾?dān)心疾病治不好會(huì)留下后遺癥，同時(shí)害怕自己把疾病傳播給家人。,請(qǐng)思考： 肺結(jié)核的常見(jiàn)臨床類型是哪些？ 常用的抗結(jié)核藥物有哪些？ 合理抗結(jié)核化療的原則是什么？ 該病人的主要護(hù)理問(wèn)題是什么？ 病人準(zhǔn)備出院時(shí)，健康指導(dǎo)的重點(diǎn)是什么？,病 例 分 析,患者，孫XX， 女， 22歲，入院日期20-11主訴：間斷發(fā)熱，咳嗽 ，聲音嘶啞4個(gè)月，加重7天?，F(xiàn)病史：患者于4個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，體溫于38度左右，并出現(xiàn)聲音嘶啞，在家按感冒治療無(wú)好轉(zhuǎn)，曾到XX醫(yī)院檢查，診斷為 喉

33、炎 ，服中藥治療，癥狀時(shí)重時(shí)輕，于7天前，患者病情加重，即到本市人民醫(yī)院耳鼻喉科住院，仍按喉炎治療。期間患者足月順產(chǎn)1男嬰。因仍咳嗽、高熱，拍片檢查，發(fā)現(xiàn)肺部病灶，懷疑肺結(jié)核。自發(fā)病以來(lái)，患者無(wú)鼻塞，時(shí)感咽痛，偶有咳黃痰，無(wú)咯血，偶胸悶，氣短，無(wú)胸痛，無(wú)心悸，感乏力，無(wú)夜間盜汗，體重?zé)o銳減，進(jìn)食，食欲正常，睡眠正常，大小便正常。,T：38度 P:95次 BP：120/80mmhg 查體： 一般情況可，肺部聽(tīng)診雙肺呼吸音粗。 心腹（）生理反射正常，病例反射未引出。輔助檢查：血分析：WBC 5.93 RBC 2.93HB 52g PLT 325 血沉：70mm/h 胸片： 雙肺彌漫性分布粟粒狀結(jié)節(jié)

34、影 ，雙肺上見(jiàn)斑點(diǎn)索條狀致密影。 喉鏡：會(huì)厭區(qū)粘膜充血，聲帶充血水腫，喉腔有黃色分泌物。,診 斷 依 據(jù),1 .患者系孕產(chǎn)婦，免疫力差； 2 .發(fā)熱，咳嗽，咳黃痰，咽痛，聲嘶等慢性中毒癥狀； 3. 胸片：雙肺彌漫性分布粟粒狀結(jié)節(jié)影，雙肺上見(jiàn)斑點(diǎn)索條狀致密影； 4 .血分析：N 0.831RBC 2.93HB 52g PLT 325，血沉：70mm/h； 5.喉鏡：會(huì)厭區(qū)粘膜充血，聲帶充血水腫，喉腔有黃色分泌物,病 例 分 析,初步診斷：急性粟粒性肺結(jié)核合并感染，結(jié)核性喉炎，貧血 鑒別診斷：肺炎，上感 治療： 1 .完善PPD,痰找抗酸桿菌等相關(guān)輔助檢查明確診斷； 2 .建議進(jìn)行正規(guī)的抗結(jié)核治療

35、，并抗感染,護(hù)理診斷、依據(jù)及措施,一、護(hù)理診斷 知識(shí)缺乏：缺乏結(jié)核病治療、傳染、預(yù)防知識(shí)。 活動(dòng)無(wú)耐力：與結(jié)合毒性癥狀有關(guān)。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與消耗增加有關(guān) 潛在并發(fā)癥 ：窒息、咯血。 二、護(hù)理目標(biāo) 學(xué)會(huì)基本消毒隔離方法，無(wú)傳播發(fā)生。能理解并配合飲食護(hù)理計(jì)劃，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。理解治療，配合完成治療計(jì)劃。,護(hù)理措施,（一）生活護(hù)理 肺結(jié)核活動(dòng)期、咯血、有高熱等嚴(yán)重結(jié)核病毒性癥狀，或結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液者，應(yīng)臥床休息。 恢復(fù)期可適當(dāng)增加戶外活動(dòng)，如散步、打太極拳、做保健操等，提高機(jī)體的抗病能力。 輕癥病人在堅(jiān)持化療的同時(shí)，可進(jìn)行正常工作，但應(yīng)避免勞累和重體力勞動(dòng)，保證充足的睡眠和休息，

36、做到勞逸結(jié)合。 保持環(huán)境安靜、整潔、舒適，使病人心境愉悅，以最佳的心理狀態(tài)接受治療。,（二）飲食護(hù)理 結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，由于體內(nèi)分解代謝加速和抗結(jié)核藥物的毒性反應(yīng)，使胃腸功能障礙、食欲減退，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)代謝的失衡和機(jī)體抵抗力下降，促使疾病惡化。因此，需高度重視飲食營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理。 向病人及家屬宣傳飲食營(yíng)養(yǎng)的重要性，使其了解在堅(jiān)持藥物治療的同時(shí)。 制定全面的飲食營(yíng)養(yǎng)攝入計(jì)劃。蛋白質(zhì)能提供熱量，增加機(jī)體的抗病能力及機(jī)體修復(fù)能力，病人飲食中應(yīng)有魚(yú)、肉、蛋、牛奶、豆制品等動(dòng)、植物蛋白，成人海日蛋白質(zhì)總量應(yīng)為90-120g；食物中的維生素C有減輕血管滲透性的作用，可以促進(jìn)滲出病灶的吸收；維生素B對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸神經(jīng)有調(diào)節(jié)作用，應(yīng)每天攝