路政行政許可申請表

1、行 政 許 可 申 請 書 編號：石家莊市交通運輸局：現(xiàn)向你單位申請 穿越公路埋設(shè)管線 行政許可，并提交如下申請材料：1.申請人申請; 三份2.授權(quán)委托書; 三份3.被委托人身份證復(fù)印件; 三份4.委托人（申請人）身份證復(fù)印件; 三份5.委托人（申請人）法定單位身份證明復(fù)印件; 三份6.施工平面圖或效果圖,大型項目需提供設(shè)計圖紙三份7.施工方案及安全保障措施。三份 8.路政許可申請表;三份9.協(xié)議意向書；三份申請人承諾：以上提交材料真實合法有效。請依法審查并予以批準(zhǔn)。申請人簽字（蓋章） 年 月 日行政許可申請人名稱/姓名：蘇文杰 職務(wù)：局長委托代理人姓名： 楊永軍 聯(lián)系方式：139304383

2、88 法定代表人/ 身份證號碼： 蘇文杰工作單位：行唐縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局 電話：82981067 住址：行唐縣玉成大街 郵編：050600電子郵箱： 申 請 書石家莊市交通運輸局：根據(jù)市委、市政府“三年大變樣”工作部署，行唐縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對一號路進行修復(fù)，需在京贊公路K196+200M、K196+250M處穿越公路增設(shè)下水管道（詳見設(shè)計文件），其周圍200M范圍內(nèi)無橋梁、涵洞及其他穿越管道。不妨礙第三方利害關(guān)系人利益。請予審批。 行唐縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局年 月 日授權(quán)委托書委托單位：行唐縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局法定代表人：蘇文杰 職務(wù)：局長受委托人姓名：楊永

3、軍工作單位：行唐縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局委托事宜：委托辦理穿越公路埋設(shè)下水管線事宜。委托期限自2011 年 5 月 1 日至本事宜辦理完畢。委托人地址：行唐縣玉成大街17號電話：82981067郵編：050600委托人（簽章）： 路 政 許 可 申 請 表 申請單位（個人簽章）：行唐縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局申 請 時 間： 年 月 日 填表須知一、本表許可申請欄部分應(yīng)逐項如實填寫，否則為無效審批。二、如申請事項涉及公路挖掘、占用或者由此導(dǎo)致公路改造的規(guī)模較大時還須附有專門的設(shè)計、施工方案、設(shè)計圖紙和相關(guān)資料，以及市級交通部門的行業(yè)意見，否則不予審批。三、本表僅為路政管理許可的立項工作文書。申請事項在實施前

4、，申請方與管理方應(yīng)根據(jù)此表，并視申請事項的需要簽訂協(xié)議，以表達許可的具體內(nèi)容、雙方的承諾及有關(guān)的條文約定，在協(xié)議的基礎(chǔ)上方可實施申請事項。四、申請事項涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均屬臨時性使用，當(dāng)建設(shè)、改造該公路及其設(shè)施時，申請人必須無條件拆除、搬遷，其所產(chǎn)生的費用自理。五、被批準(zhǔn)方必須在批準(zhǔn)的路政管理部門的指導(dǎo)下實施，并接受其檢查、驗收六、被許可人需要延續(xù)行政許可有效期的，應(yīng)在許可有效期屆滿30日前提出申請。七、填寫本表須用藍色或黑色鋼筆，不得使用圓珠筆填寫或復(fù)寫。許 可 申 請 欄申請人：蘇文杰 地址：行唐縣玉成大街17號 電話系人：楊永軍

5、地址：行唐縣玉成大街17號 電話請地點： 省 道 S232 線（路）K196 公里+ 200 米，K196公里+250M 米申請事項： 穿越公路埋設(shè)管線申請地點線路示意圖：（包括公里樁號及左右側(cè)位置，此欄寫不下時可另附圖）詳見：施工平面圖。申請事項具體內(nèi)容：省道S232線京贊公路K196 公里+ 200 米和K196公里+250M米處穿越公路埋設(shè)下水管線。 (注：包括主要理由；地點，包括公路名稱、樁號及公路邊坡外緣或者公路界樁的距離；此欄不能滿足要求時可另附書面材料。)安全保障措施： 詳見：安全保障措施。 （設(shè)置時間及保持期限)長期許 可 勘 驗 欄現(xiàn)場勘驗審定項目項項 目數(shù)數(shù) 量單單 位時時 間收收費標(biāo)準(zhǔn)金金 額穿越公路埋設(shè)管線2處2011年勘驗或經(jīng)辦人： 袁士軍 年 月 日行政管轄區(qū)域路政管理部門勘驗情況：（此欄不能滿足要求時可另附書面材料）經(jīng)現(xiàn)場核查，申請人提供的材料與現(xiàn)場核查情況一致。未傷及利害關(guān)系人的利益，未影響公路暢通、安全?？?/p>