社區(qū)健康管理的意義

1、社區(qū)健康管理對慢性病防治工作的意義為提高居民的健康水平和防治慢性病，我國自1997年做出了改革城市衛(wèi)生服務體系和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的決策后，社區(qū)衛(wèi)生工作得到了較快發(fā)展，但居民的健康狀況并沒有得到很好的改善，醫(yī)療費用仍在不斷上漲。據(jù)調(diào)查，我國慢性病死亡占總死亡的比例在持續(xù)上升，過去10 年，我國經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性病比例總數(shù)增加了18%,而城市居民的人均醫(yī)療費用上漲了10倍，更為嚴重的是與慢性病相關(guān)的風險和患病率仍然持續(xù)上升，我國居民超重和肥胖患病人數(shù)增加了1.8億，其中18歲以上成年人超重和肥胖率分別上升了45.7%和99.2%，膳食不合理、身體活動不足及吸煙是造成多種慢性病的三大行為危險因素,而

2、80%的疾病死亡是由慢性病轉(zhuǎn)化的，因而我國的慢性病防治工作面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)。為迎接慢性病防治的挑戰(zhàn)，我國進行了社區(qū)衛(wèi)生服務改革,自2009年以來，國家提供人人享有的免費公共衛(wèi)生服務從當初11類43項到現(xiàn)在增加到了12類45項，從最初人均15元增加到今天人均40元，然而我們絕大多數(shù)人至今甚至不了解、不知道什么是基本公共衛(wèi)生服務，人們更多的是習慣了生病時去最好的醫(yī)院，找最好的專家，支付高昂的費用，而不知慢性病是可以通過日常的管理有效改變的。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國的各類慢性病高危人群高達3.5億，85%以上的國民身心未能達到世界衛(wèi)生組織公布的健康指標。但由于社區(qū)衛(wèi)生存在的諸多問題，使慢性病防治工作依然形

3、勢嚴峻。健康管理作為新的衛(wèi)生服務理念，共同服務于慢性病防治工作,與社區(qū)衛(wèi)生服務具有互相促進、互相補充的關(guān)系，對于慢性病防治和社區(qū)衛(wèi)生服務工作都有著重要的社會意義。以下將從幾個方面闡述社區(qū)健康管理對慢性病防治工作的意義。一、當前慢性病防治工作中存在的問題分析： 社區(qū)衛(wèi)生服務是被WHO公認的控制慢性病的有效舉措，但我國社區(qū)衛(wèi)生服務對居民健康貢獻并不理想，究其原因，除了與居民的健康觀念、生活方式、就醫(yī)選擇有直接關(guān)系外，還主要由以下問題所導致：1、社區(qū)衛(wèi)生服務還不能適應市場機制的要求 表現(xiàn)在服務內(nèi)容和形式單一，仍以常見病的初步診斷、治療為主，有的甚至還停留在衛(wèi)生所、醫(yī)務室的傳統(tǒng)模式上，不能針對慢性病特

4、點提供特色化的優(yōu)質(zhì)服務以滿足社區(qū)群眾需要。2、服務同質(zhì)化，缺乏競爭力 由于社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的職能和服務內(nèi)容與醫(yī)院存在交叉和重復，在服務內(nèi)容和價格差別不大的情況下，人們對大醫(yī)院更具信任感，更愿意選擇到大醫(yī)院就診。由于從上到下的轉(zhuǎn)診制度并未有效建立，在與大醫(yī)院競爭時，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的同質(zhì)化服務缺乏優(yōu)勢。3、投入不足，發(fā)展受限 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)大多依靠政府財政補給，但由于資金不到位，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)設(shè)施簡陋，影響了業(yè)務的順利開展。而經(jīng)濟效益不佳，又導致社區(qū)醫(yī)護人員的經(jīng)濟利益得不到保障，積極性受到挫傷,從而影響了“六位一體”的功能并不能真正落實。4、服務方式傳統(tǒng)，沒有適應現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變 慢

5、性病病程長，病情易發(fā)生變化，需終生不間斷地進行治療，而新特藥、新技術(shù)和新設(shè)備多數(shù)價格昂貴，若只重視藥物治療，忽略了綜合防治，會導致花費在慢性病治療方面的費用龐大，沒有達到預期的控制效果。5、我國社區(qū)衛(wèi)生服務體系還不完善 大量的慢性病患者不是在社區(qū)，而是在大醫(yī)院接受專科治療，致使慢性病的治療費用一直居高不下。由于當前慢性病治療沒有考慮慢性病自身的特點，沒有系統(tǒng)的健康管理觀念，缺少相關(guān)的干預措施，結(jié)果對慢性病的發(fā)生、發(fā)展的控制效果并不理想。中央提出“綜合防治心腦血管疾病、惡性腫瘤等慢性病”和“戰(zhàn)略前移、重心下沉”的慢性病防治方針，在2006年國務院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見文件中,又明確要

6、求改革慢性病社區(qū)綜合防治技術(shù)，探討可持續(xù)發(fā)展的工作機制和管理模式，加強對居民生活方式和健康觀念的公共衛(wèi)生管理。社區(qū)衛(wèi)生服務在一定程度上來說最重要的是提供公共產(chǎn)品，而城市社區(qū)患者以慢性病病人居多，從飲食、營養(yǎng)、運動、心理等方面進行預防和干預，是社區(qū)衛(wèi)生工作的一個切入點。有關(guān)研究也證實社區(qū)居民對慢性病的防治有較高需求，社區(qū)預防保健工作的切入點可以是慢性病的系統(tǒng)管理。二、健康管理對社區(qū)慢性病防治的意義對于慢性病防治，美國等西方國家也曾一度強化專科技術(shù)，但結(jié)果是醫(yī)療費用急速上漲而收效甚微，新藥、新手術(shù)以及其他新技術(shù)的投入成本越來越大，對總體人群的健康貢獻卻越來越小。在資源有限、重點衛(wèi)生問題突出的時代，

7、明智的做法是堅持預防為主和“不治已病治未病”的方針。在這個背景下，健康管理給衛(wèi)生服務研究提供了新思路。所謂健康管理，就是針對健康需求，對健康資源進行計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制的過程，也就是對個體和群體健康進行全面監(jiān)測、分析、評估、提供健康咨詢和指導及對健康危險因素進行干預的過程。而慢性病健康管理是指以生物、心理、社會醫(yī)學模式為指導，通過為健康人、慢性病風險人群、慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動的健康管理，以達到促進健康、延緩慢性病進程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質(zhì)量同時降低醫(yī)藥費用為目的的一種科學健康管理模式。 健康管理是一個系統(tǒng)工程，也是一種大衛(wèi)生思路，它強調(diào)公共衛(wèi)生干預，強

8、調(diào)對個人和人群的各種健康因素進行全面管理，強調(diào)協(xié)調(diào)組織的過程來達到最大的健康效果。所以，社區(qū)衛(wèi)生服務和健康管理都是完善醫(yī)療服務體系、預防慢性病、降低醫(yī)療費用的有效舉措，二者具有互相促進、互相補充的關(guān)系。健康管理與社區(qū)衛(wèi)生服務的整合，是指在社區(qū)衛(wèi)生服務中引入健康管理的理念、方法和技術(shù)手段，使之互相促進、協(xié)調(diào)發(fā)展，共同服務于居民的健康事業(yè)。健康管理與社區(qū)衛(wèi)生服務的整合，能夠促進社區(qū)衛(wèi)生服務內(nèi)容和服務方式的轉(zhuǎn)變，對社區(qū)衛(wèi)生服務可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。1、滿足社區(qū)內(nèi)不同層次居民的健康需求社區(qū)居民通過融合到有利于養(yǎng)成健康生活方式的社會、政治和經(jīng)濟體系中，通過調(diào)動社區(qū)方方面面的資源、需求和辦法，可以達到促

9、進居民健康的目標。依靠這種強有力的措施可保持或改變?nèi)巳旱慕】禒顟B(tài),使人群維持低水平的健康消費。從服務對象上，健康管理作用對象包括社區(qū)慢性病病人、處于慢性疾病風險狀態(tài)的居民和健康人。從理念上，健康管理是一種理財投資方法,更是一套體現(xiàn)社會人文關(guān)懷的完善、周密的健康服務程序。從實踐上，健康管理能充分利用社區(qū)的各種層次的醫(yī)療服務資源,幫助居民識別、控制健康危險因素，實施個體化健康教育；可以指導醫(yī)療需求和醫(yī)療服務，輔助臨床決策，并實現(xiàn)全程健康信息管理，對健康人群進行健康投資和健康管理，使之未雨綢繆，在早期花很少的資源獲得很大的回報，對病人進行健康指導和行為干預，并通過控制或減少在醫(yī)療過程中的某些間接醫(yī)療

10、費用，打破單純依靠醫(yī)療保險來控制醫(yī)療費用的制度設(shè)計，滿足社區(qū)內(nèi)不同層次居民的健康需求。2、滿足老年人的衛(wèi)生服務需求 實施計劃生育政策以后，我國城市家庭結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)“倒金字塔”形的421模式，這種現(xiàn)狀對傳統(tǒng)養(yǎng)老方式提出了挑戰(zhàn)，導致家庭護理力量不足，護理負擔必將更多地由家庭轉(zhuǎn)向社會。3、滿足慢性病患者的需求 據(jù)調(diào)查，目前我國居民慢性病患病率有較大幅度上升。慢性病的特點是需要較長的治療和康復周期，如果單靠階段性住院治療，往往花費大且達不到很好的效果，必須輔以長期的維持性醫(yī)療保健服務。慢性病防控需要社會、家庭和個人長期的綜合管理，以社區(qū)為基礎(chǔ)的管理被認為是比較有效的辦法，而以個人和群體為對象的行為干預與管

11、理代表了衛(wèi)生服務改革的主流和需求方向；世界衛(wèi)生組織在2002年就提出了在技術(shù)上減少健康風險的戰(zhàn)略，認為中等花費的干預就能獲得非常豐厚的健康回報。美國的實踐經(jīng)驗提示：通過健康管理計劃，美國19781983年疾病發(fā)生率大幅度下降(冠心病、高血壓分別下降16、4)，在健康管理方面投入1元，相當于減少36元醫(yī)療費用，如果加上由此產(chǎn)生的勞動生產(chǎn)率提高的回報，實際效益是投入的8倍。研究已證實高健康風險意味著高醫(yī)療費開支的規(guī)律，所以要充分利用社區(qū)氛圍，進行資源動員和激勵居民參與以社區(qū)為基礎(chǔ)的生活方式干預活動。鼓勵采取健康生活方式、降低健康風險來維護居民健康和降低醫(yī)療開支，滿足居民健康生活的需求。 4、有利于

12、增強社區(qū)衛(wèi)生服務的生命力和競爭力 社區(qū)衛(wèi)生服務有地理、人和、價格等方面的優(yōu)勢，社區(qū)醫(yī)生有條件為居民提供個性化的、連續(xù)的健康管理，并輻射到家人、周圍的人群，扮演好健康“守門人”的角色，通過對慢性病的健康管理，可以與大醫(yī)院的醫(yī)療服務形成互補，有利于形成社區(qū)衛(wèi)生服務的特色。5、有利于完善社區(qū)衛(wèi)生服務功能 健康管理通過健康信息監(jiān)測、健康檔案建立、健康風險評估、健康干預等系統(tǒng)工程，使社區(qū)衛(wèi)生服務真正將預防保健、健康教育和慢性病防治與管理結(jié)合到一起，能改變目前社區(qū)以“醫(yī)療”為主要內(nèi)容的現(xiàn)狀，充分發(fā)揮“六位一體”的功能。6、有利于體現(xiàn)“以人為本、以健康為中心”的社區(qū)衛(wèi)生服務精神 社區(qū)衛(wèi)生服務是以人為本、以健

13、康為中心。而人們健康需求中除了醫(yī)療需求以外,還有很多內(nèi)容如保健、提高生存質(zhì)量、心理和營養(yǎng)支持等方面的需求,而后者正是現(xiàn)有醫(yī)療市場的有效補充,也是健康管理理論希望擴大醫(yī)療需求的著眼點，它實現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務的3個主要轉(zhuǎn)變：（1）服務內(nèi)容：不僅給予藥物治療，更重要的是促進養(yǎng)成良好的生活方式；（2）服務方式：從醫(yī)院“坐堂待診”轉(zhuǎn)向醫(yī)務人員和健康管理人員主動深入社區(qū)和家庭，進行全程、連續(xù)的健康管理和保健、醫(yī)療、康復服務；（3）服務對象：不僅關(guān)注慢性病病人，而且還關(guān)注健康，關(guān)注任何具有慢性病發(fā)病風險的高危人群和健康人群。7、有利于緩解社區(qū)全科醫(yī)生匱乏和公共衛(wèi)生功能缺失的矛盾 健康管理系統(tǒng)是一套規(guī)范的管理系

14、統(tǒng)，醫(yī)務人員經(jīng)過培訓，基本能勝任慢性病健康管理和綜合防治的工作，彌補社區(qū)醫(yī)生知識結(jié)構(gòu)和公共衛(wèi)生服務的不足，并緩解目前社區(qū)全科醫(yī)生的嚴重匱乏的矛盾。8、有利于提高社區(qū)衛(wèi)生資源的利用率 健康管理考慮充分整合利用現(xiàn)有的各種層次的醫(yī)療服務機構(gòu)和社會公共服務資源，引導人們進行正確合理的健康投資和消費，解決醫(yī)療服務中信息不對稱的問題，控制或減少人們在醫(yī)療過程中的某些間接醫(yī)療費用，打破單純依靠醫(yī)療保險來控制醫(yī)療費用的制度設(shè)計，提高社區(qū)衛(wèi)生資源的利用率。三、慢性病健康管理與社區(qū)衛(wèi)生服務整合模式分析 探索新的社區(qū)慢性病管理的運作模式和工作機制，要在尊重我國國情、整合現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務資源的基礎(chǔ)上，立足社區(qū)衛(wèi)生研究

15、熱點，突出居民健康需求特點，把握當前社區(qū)公共衛(wèi)生工作的難點，探索科學的社區(qū)慢性病健康管理服務模式。社區(qū)慢性病健康管理服務模式建立運作要通過調(diào)查研究，結(jié)合國外經(jīng)驗和專家建議，整合現(xiàn)有的服務資源，形成社區(qū)慢性病健康管理服務模式。 1、慢性病社區(qū)健康管理的運作程序 運用管理學PDCA管理模式，開展體檢預約或臨時現(xiàn)場預約體檢收集健康信息建立健康檔案健康評估健康預測制定健康計劃健康教育及干預健康改善狀況評估制定新的健康計劃 周而復始跟蹤服務,使健康管理形成一個封閉鏈。2、慢性病社區(qū)健康管理的協(xié)調(diào)體系 社區(qū)衛(wèi)生服務和其他醫(yī)療機構(gòu)是互相補充、互相完善的互動機制，社區(qū)慢性病健康管理應該以社區(qū)其它綜合和?？漆t(yī)院

16、為依托，形成合理的轉(zhuǎn)診機制，同時加強與社區(qū)管理部門的溝通協(xié)調(diào)，整合社區(qū)的衛(wèi)生、文化、體育活動的社會資源，形成動態(tài)協(xié)調(diào)的運作機制，真正體現(xiàn)公共衛(wèi)生的價值和功能。3、慢性病社區(qū)健康管理的支撐體系 其中包括目標與理念體系，是指針對不同人群實施健康管理的目標設(shè)定和管理理念；人力資源體系，社區(qū)慢性病健康管理可主要由具有專業(yè)資質(zhì)的健康管理師或社區(qū)全科醫(yī)生或護士擔任，并要適當吸納具有社會學、心理學等教育背景的專業(yè)人員參與，形成知識結(jié)構(gòu)比較合理的多學科團隊；硬件基礎(chǔ)設(shè)施，包括開展健康管理必要的設(shè)施、設(shè)備等，其中比較重要的是健康評估信息化服務設(shè)施；技術(shù)資源，包括健康測評與醫(yī)療決策體系、社區(qū)衛(wèi)生服務與管理體系、健康與疾病風險預測、預警技術(shù)等。4、慢性病社區(qū)健康管理的服務對象來源 社區(qū)慢性病健康管理的服務對象可以來自于單位需要慢性病健康管理的雇主或員工、醫(yī)療保險機構(gòu)的投保人、二三級醫(yī)院出院后需要后續(xù)管理的慢性病病人、高檔社區(qū)有組織的套餐式服務需求人員、社區(qū)居民。5、慢性病社區(qū)健康管理的付費機制 社區(qū)慢性病健康管理的收費可以采用按照人頭或服務項目實行訂單式收費，付費機制可以采用政府撥款、社會保險、社會統(tǒng)籌、會員收費、個人繳費等方式。6、慢性病社區(qū)健康管理的服務內(nèi)容 社區(qū)慢性病健康管理的服務內(nèi)容要根據(jù)服務對象的不同需求