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認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：宋**（實(shí)名認(rèn)證）

IP屬地：四川

IP屬地：四川 上傳時(shí)間：2021-01-06 格式：DOC 頁(yè)數(shù)：19 大?。?3.73KB 積分：30 舉報(bào) 版權(quán)申訴

1、病歷書寫?yīng)剳椭贫?為全面提升醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)社會(huì)保障及衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，我院認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家、省、市對(duì)民營(yíng)醫(yī)院分類的標(biāo)準(zhǔn)，為規(guī)范醫(yī)療文書書寫行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，醫(yī)療文書不但真實(shí)反映患者的病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及水平。為醫(yī)療科研教學(xué)提供及其寶貴的基礎(chǔ)資料，為醫(yī)院提供不可缺少的醫(yī)療信息。在涉及醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，醫(yī)療文書是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。結(jié)合我院實(shí)際擬定相關(guān)條例： 一、醫(yī)療文書（包括門診各種登記薄、病歷、病程記錄、處方、醫(yī)囑單、各類輔助檢查的申請(qǐng)單、檢查登記薄、報(bào)告單、治療單、處置單等）書寫符合衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，達(dá)到客觀、真實(shí)

2、、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，字跡清晰整潔，易于辨認(rèn)。 二、處方書寫必須按xx年12月25日下發(fā)的書寫格式執(zhí)行，醫(yī)生簽名必須規(guī)范，字跡清晰整潔，易于辨認(rèn)。醫(yī)院職能部門將定期或不定期進(jìn)行檢查，如有不規(guī)范者，每張?zhí)幏娇哿P5元。 三、通過(guò)評(píng)審達(dá)到甲級(jí)病歷，每份獎(jiǎng)勵(lì)10元，不合格者扣罰10元。 四、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病歷交接簽字手續(xù)，凡出院病歷，各科室應(yīng)于病人出院后十天內(nèi)全部交護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科，超出十天未交者，每份處罰10元（科室負(fù)責(zé)人、當(dāng)事人）。 五、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格把關(guān)，認(rèn)真質(zhì)控病歷，如書寫病 1 歷、醫(yī)囑單、新生兒記錄、護(hù)理記錄、住院排列、出院排列順序等必須按有關(guān)規(guī)定，醫(yī)生、護(hù)士簽字，每項(xiàng)未填寫扣5元。 六、

3、病案首頁(yè)、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書、麻醉同意書、手術(shù)護(hù)理記錄、器械護(hù)士、巡回護(hù)士、醫(yī)生、護(hù)士簽字，包括年、月、日，每項(xiàng)漏簽字、未填寫扣罰5元。 七、住院病歷不外借，我院各科室需要查閱病歷時(shí)，到醫(yī)務(wù)科辦理借閱手續(xù)，并要求在十天內(nèi)歸還。 八、病案室做好防火、防潮、防丟失，凡丟失病歷者，根據(jù)情況給予100元處罰，寫出書面檢查，并追究相應(yīng)責(zé)任。 九、嚴(yán)守病歷資料保密，住院病歷原則上永久保存。 十、病歷復(fù)印或復(fù)制按“醫(yī)療事故處理?xiàng)l例”的有關(guān)規(guī)定辦理。復(fù)印或復(fù)制住院病歷需提供下列有關(guān)證明材料： (一)申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效 _明； (二)申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效 _明、申

4、請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料； (三)申請(qǐng)人為死亡患者近-親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近-親屬的有效 _明、申請(qǐng)人是死亡患者近-親屬的法定證明材料； (四)申請(qǐng)人為死亡患者近-親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死 亡證明、死亡患者近-親屬及其代理人的有效 _明，死亡患者與其近-親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近-親屬代理關(guān)系的法定證明材料； 2 (五)申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)復(fù)印件，承辦人員的有效 _明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效 _明，死亡患者近-親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

5、（六）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效 _明。 此規(guī)定從下發(fā)之日起實(shí)施。 醫(yī)務(wù)科 xx年6月16日 3 病歷書寫質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲制度xx-08-14 21:50 | #2樓 （一） 歸檔病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間7 天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷） 住院病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）按病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)質(zhì)控人員檢查，若檢查得分：98分每份獎(jiǎng)勵(lì)200元，96分每份獎(jiǎng)勵(lì)100元，入院錄書寫者經(jīng)治醫(yī)師主管醫(yī)師科主任獎(jiǎng)勵(lì)比例為 2.52.5 2.52.5。住院病歷經(jīng)院級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分

6、：85分且90分，每份扣100元；80分且85分，每份扣200 元；75 分且80分，每份扣300元；75分，每份扣500元；入院錄書寫者經(jīng)治醫(yī)師主管醫(yī)師科主任扣款比例為2.52.52.5 2.5。住院病歷每丟失1頁(yè)扣50元，丟失整份病歷扣500元。出院病歷超過(guò)7個(gè)工作日未上交，扣所在科室100元。下級(jí)醫(yī)師偽造上級(jí)醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室50元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯(cuò)誤，查實(shí)1次扣所在科室 1000元。造成嚴(yán)重后果的，按情節(jié)輕重給予處分。 （二） 運(yùn)行病歷 所有運(yùn)行病歷的檢查，亦可按病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，專項(xiàng)檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分；未滿分者扣款金額為所扣

7、分值乘以10。 （三） 門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范，若檢查得分：98分，每份獎(jiǎng)勵(lì)50元； 85分 且90分，每份扣50元；80分 且85分，每份扣100元；75分 且80分，每份扣150元；75分，每份扣200元；住院病歷中無(wú)門急診病歷或門急診病歷無(wú)記錄的，查實(shí)每份扣100元，扣款落實(shí)至個(gè)人。 醫(yī)院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度xx-08-14 11:41 | #3樓 為使我院病歷書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高，強(qiáng)化科級(jí)病歷質(zhì)量控制，根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范、XX醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、XX醫(yī)院病歷質(zhì)量控制制度、XX醫(yī)院病案管理制度及XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度，特制定我院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度。 一

8、、全院的病歷質(zhì)量管理工作在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)具體工作。成立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)： 主 任： 副主任： 成 員： 二、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控工作，設(shè)立病歷質(zhì)控員，制定切實(shí)可行質(zhì)控方案。把好病歷質(zhì)量關(guān)，做到不合格病歷不出科。出院病歷由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)及時(shí)完成，上級(jí)醫(yī)師審核簽字，做到誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)?？浦魅巍⒉“纲|(zhì)控員負(fù)責(zé)對(duì)每份病歷的質(zhì)量進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，杜絕有質(zhì)量問(wèn)題病歷流出科室。 三、病歷質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行全面檢查和評(píng)比的同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)的檢查力度，重點(diǎn)要對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行檢查。1、對(duì)科室核心制度落實(shí)情況的 1 檢查。重點(diǎn)檢查制

9、度落實(shí)的時(shí)限性；病歷形式的規(guī)范性；病歷內(nèi)容的完整性。2、對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況的檢查，重點(diǎn)檢查手術(shù)安全核查制度的落實(shí)情況。3、突出對(duì)應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查。4、加強(qiáng)對(duì)病歷中反映抗菌藥物分級(jí)使用管理制度落實(shí)情況以及麻-醉-藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力度。 四、病歷質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)病歷（包括運(yùn)行病歷、終末病歷）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)定，評(píng)分90 分為甲級(jí)病歷，評(píng)分在7590分為乙級(jí)病歷，評(píng)分75分為丙級(jí)病歷。 五、醫(yī)務(wù)科每月組織病歷質(zhì)量管理委員會(huì)專家組（ _及組別見(jiàn)附件）檢查終末病歷，全院每名病歷書寫醫(yī)生至少抽查1份。由參加病歷質(zhì)量檢查的專家組根據(jù)病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。檢查后對(duì)

10、檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)分值情況評(píng)定病歷質(zhì)量，進(jìn)行獎(jiǎng)懲，并通報(bào)全院。 六、醫(yī)務(wù)科每月組織病歷質(zhì)量管理委員會(huì)專家組，根據(jù)抽簽隨機(jī)抽查3個(gè)科室運(yùn)行病歷，抽檢科室每名病歷書寫醫(yī)生至少抽查1份。由參加病歷質(zhì)量檢查的專家組根據(jù)病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。檢查后對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)分值情況評(píng)定病歷質(zhì)量，進(jìn)行獎(jiǎng)懲，并通報(bào)全院。 七、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督病歷質(zhì)量檢查工作，如病歷質(zhì)量管理委員會(huì)專家組檢查病歷質(zhì)量不認(rèn)真，敷衍了事，醫(yī)務(wù)科需將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題如實(shí)反饋給醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，醫(yī)院病 2 歷質(zhì)量管理委員會(huì)將酌情對(duì)有關(guān)人員采取告誡談話、全院通報(bào)批評(píng)、乃至取消病歷質(zhì)量管理委員會(huì)成員資格等處理措施。 八、每月獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀運(yùn)

11、行病歷2名，終末病歷6名。對(duì)病歷質(zhì)量評(píng)分95分以上者（包括95分）進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，超出名額規(guī)定時(shí)，以分值的排名順序給予獎(jiǎng)勵(lì)。終末病歷設(shè)優(yōu)秀病歷一等獎(jiǎng)1名，獎(jiǎng)勵(lì)人民幣300元；二等獎(jiǎng)2名，獎(jiǎng)勵(lì)人民幣200元；三等獎(jiǎng)3名，獎(jiǎng)勵(lì)人民幣100元。優(yōu)秀運(yùn)行病歷2名，每名獎(jiǎng)勵(lì)人民幣200元。并將獎(jiǎng)勵(lì)情況刊登在院報(bào)上進(jìn)行表?yè)P(yáng)。對(duì)病歷獲得獎(jiǎng)勵(lì)的科室，每份病歷同時(shí)給予科主任及病歷質(zhì)控員人民幣100元獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)將定期評(píng)選出的優(yōu)秀病歷進(jìn)行展覽，組織全體醫(yī)生共同學(xué)習(xí)提高。 九、醫(yī)務(wù)科對(duì)于病歷質(zhì)量評(píng)分90分以下病歷的書寫醫(yī)師會(huì)同其所在科室主任一起進(jìn)行個(gè)別談話，共同探討分析病歷書寫缺陷的原因，提出切合實(shí)際的整改意見(jiàn)。并將

12、病歷質(zhì)控情況分析匯總，下發(fā)至相關(guān)臨床科室學(xué)習(xí)，貫徹整改措施，促使病歷書寫質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。 十、每月運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查中，對(duì)于病歷質(zhì)量評(píng)分90分以下且排名后2名病歷的書寫醫(yī)師進(jìn)行處罰。每月終末病歷質(zhì)量檢查中，對(duì)于病歷質(zhì)量評(píng)分90分以下且排名后3名病歷的書寫醫(yī)師進(jìn)行處罰。每次將排名情況刊登在院報(bào)上進(jìn)行通報(bào)批評(píng)；連續(xù)2次以上排名上榜者，罰款人民幣200元； 連續(xù)3次排名上榜者，罰款人民幣500元；連續(xù)4次排名上榜者，暫停止臨床工作1個(gè)月，到醫(yī)務(wù)科自學(xué)病歷書寫規(guī)范，考核合格后方可再上崗。同時(shí)，對(duì)每次受到經(jīng)濟(jì)處罰的病歷書寫醫(yī)師所在科室的科主任罰款人民幣200元，病歷質(zhì)控員罰款人民幣100元。 十一、病歷

13、質(zhì)量檢查中評(píng)定為丙級(jí)病歷的，對(duì)病歷書寫醫(yī)師罰款人民幣500元，暫停止臨床工作，到醫(yī)務(wù)科自學(xué)病歷書寫規(guī)范一個(gè)月，經(jīng)考核合格后方可再上崗。同時(shí)對(duì)其所在科室的科主任罰款人民幣500元，病歷質(zhì)控員罰款人民幣200元。 十二、每名病歷書寫醫(yī)師年度累計(jì)2次以上在病歷質(zhì)量檢查中評(píng)定為丙級(jí)病歷的，對(duì)病歷書寫醫(yī)師低聘職稱1年，年度考核評(píng)定為不合格，停止臨床工作2個(gè)月，到醫(yī)務(wù)科系統(tǒng)學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，經(jīng)考試合格后再重新上崗。停止臨床工作期間只發(fā)放基本生活費(fèi)。同時(shí)對(duì)其所在科室的科主任罰款人民幣1000元，病歷質(zhì)控員罰款人民幣500元，取消該科室當(dāng)年評(píng)先選優(yōu)資格。 十三、科室年度累計(jì)5次以上在病歷質(zhì)量檢查中評(píng)定為丙級(jí)病

14、歷的，降聘其科主任職務(wù)，責(zé)令科主任在全院大會(huì)上做出書面檢查；科主任罰款人民幣2000元，病歷質(zhì)控員罰款人民幣1000元，取消該科室當(dāng)年評(píng)先選優(yōu)資格。 十四、醫(yī)輔科室負(fù)責(zé)人每月隨病歷質(zhì)量管理委員會(huì)專家 組一起進(jìn)行病歷質(zhì)量檢查。重點(diǎn)檢查本科室出具的報(bào)告單是否規(guī)范，與臨床診斷相符情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與臨床科室溝通整改。 十五、檔案室于每月最后一周的周二之前準(zhǔn)備好歸檔病歷，每位醫(yī)生1份。每月最后一周的周三下午為終末病歷的檢查時(shí)間。 附件：病歷質(zhì)量管理委員會(huì)專家組 _及分組情況 醫(yī)務(wù)科 xx年6月6日 病歷質(zhì)量獎(jiǎng)罰制度xx-08-14 15:19 | #4樓 灌南縣新區(qū)人民醫(yī)院病歷質(zhì)量獎(jiǎng)罰制度 為了進(jìn)一步

15、提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，進(jìn)一步完善醫(yī)院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制措施，灌南縣新區(qū)人民醫(yī)院制定了病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度。 第一條、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守、執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)、診療常規(guī)，認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，杜絕各種缺陷、差錯(cuò)、爭(zhēng)議（事故）的發(fā)生。如有違者，引發(fā)缺陷、差錯(cuò)、爭(zhēng)議（事故）發(fā)生，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及醫(yī)院的缺陷、差錯(cuò)、爭(zhēng)議（事故）管理辦法對(duì)缺陷、差錯(cuò)、爭(zhēng)議（事故）的判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)處理。 發(fā)生缺陷受到的處罰：（1）重度缺陷，一次扣發(fā)責(zé)任人元； (2)由于不負(fù)責(zé)任、 _、違反法律、法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療護(hù)理操作診療常規(guī)、職

16、業(yè)道德等發(fā)生的責(zé)任性醫(yī)療爭(zhēng)議（事故）賠償，在保險(xiǎn)公司賠償后，剩余賠償金額在3000元下，個(gè)人承擔(dān)0，科室承擔(dān)%；賠償金額在3000元以上，個(gè)人承擔(dān)60，科室承擔(dān)%。（從科室及個(gè)人績(jī)效扣發(fā)） 第二條、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理辦法規(guī)定的臨床診療規(guī)范，對(duì)違反該臨床診療規(guī)范相關(guān)條款的，每違反一條扣發(fā)責(zé)任人10元。 第三條、住院病歷必須按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和我院的病歷質(zhì)量控制評(píng)分表認(rèn)真書寫， 1 病歷質(zhì)量實(shí)行三級(jí)質(zhì)量控制。三級(jí)質(zhì)控分85為甲級(jí)病歷，三級(jí)質(zhì)控分75分而85乙級(jí)病歷，三級(jí)質(zhì)控分75分為丙級(jí)病歷。 （1）病歷無(wú)三級(jí)質(zhì)控的，缺一級(jí)扣發(fā)責(zé)任人5元/份； （2）病歷三

17、級(jí)質(zhì)控分在85分以下的，每降低5分扣發(fā)5元。 （3）住院病人出院后一周，病歷必須歸檔，逾期未交扣發(fā)責(zé)任人50元；遺失病歷的扣發(fā)300元。涉及糾紛（事故）的病歷規(guī)定期限內(nèi)未交或遺失的，按責(zé)任性醫(yī)療爭(zhēng)議（事故）處理。 第四條、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。未完成扣50元。 第五條、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。未按規(guī)定完成扣

18、當(dāng)時(shí)人50元。 第六條、書寫日常病程記錄時(shí)，要按照病歷書寫規(guī)范認(rèn)真及時(shí)書寫，未按要求完成扣當(dāng)事人50元。 第七條、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)，并審核簽字。未按要求完成扣責(zé)任人50元。 第八條、交-班記錄應(yīng)當(dāng)在交-班前由交-班醫(yī)師書寫完成；接-班記錄 2 應(yīng)當(dāng)由接-班醫(yī)師于接-班后24小時(shí)內(nèi)完成。未按要求完成扣當(dāng)事人30元。 第九條、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、

19、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。 第十條、住院一月要有階段小結(jié)，階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。 第十一條、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。未按

20、要求完成扣當(dāng)事人50元。 第十二條、常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。急會(huì)診申請(qǐng)應(yīng)由科室主任、副主任或者二值班醫(yī)師發(fā)出或者審簽，值班醫(yī)師不得隨意發(fā)出急會(huì)診申請(qǐng)，未按要求完成扣當(dāng)事人50元。 第十三條、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。 第十四條、術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)

21、施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。 第十五條、麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。未按要求完成的扣當(dāng)事人50元。 第十六條、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。 第十七條、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人

22、還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。未按要求完成扣當(dāng)事人每人50元。 第十八條、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。 第十九條、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。 第二十條、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當(dāng)事人10元。 第二十一條、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，可能發(fā)生糾紛的6小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。