《肌松藥的臨床思考》PPT課件.ppt

1、肌松藥的臨床思考 和研究進(jìn)展,理想肌松藥,非去極化作用 起效快 時(shí)效短-可控性 恢復(fù)迅速 無蓄積作用 無心血管副作用 無組銨釋放 能被完全拮抗 藥效高 代謝產(chǎn)物無藥理學(xué)上的活性,目前最接近理想要求的肌松藥 順阿曲庫銨 Hofmmen自行降解， 更適用于老年、心臟和臟器功能衰竭的病人 及肝、腎移植手術(shù)。 羅庫溴銨 起效快， 有特殊的拮抗藥sugammadex(Org 25969,起效快,羅庫溴銨 目前起效最快的非去極化肌松藥 幾乎沒有蓄積 對(duì)受體的高度選擇性 無組胺釋放 主要經(jīng)肝臟排泄,Onset Profile at 1 ED95 琥珀膽堿 vs.羅庫溴銨,Kopman et al:Anest

2、hesiology.1999;90:425,琥珀膽堿(1.0 mg/kg)和羅庫溴銨(0.6 mg/kg)注藥1分鐘后插管條件,Onset Times Following a Single ED95 Dose,加快肌松藥起效,選擇起效快的肌松藥琥珀膽堿 增加劑量2-3倍ED95非去極化肌松藥 順阿曲庫銨4-8倍ED95 預(yù)給小劑量 先注肌松藥 加深麻醉,羅庫溴銨單次大劑量起效、作用和恢復(fù),劑量(mg/kg) 0.6 0.9 1.2 - 起效(秒) 89 75 55 作用時(shí)間(分) 37 53 73 恢復(fù)指數(shù)(分) 14 22 24 Adapted from Magorian et al. An

3、esthesiology 79 pp 913-8,1993,不同劑量羅庫溴銨對(duì)心率的影響,不同劑量羅庫溴銨對(duì)血壓的影響,順阿曲庫銨,優(yōu)點(diǎn)： 無劑量依賴的組胺釋放，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。 主要經(jīng)霍夫曼途徑降解，對(duì)臟器功能依賴小。 肌松效能強(qiáng)，約是阿曲庫銨的3-4倍。 代謝產(chǎn)物N-甲基罌粟堿是阿曲庫銨的1/10。 應(yīng)用范圍廣，適于老年、心臟和肝腎功能異常 等特殊患者。 缺點(diǎn)： 起效時(shí)間較長(可加大劑量，速短起效時(shí)間)。 需要冷藏,順阿曲庫銨氣管插管 組別 劑量 T1最大阻滯 起效時(shí)間 氣管插管條件 (mg/kg) (%) (min) 優(yōu) 良 中 差 Cis I 0.1 98.21.9 5.11.3 5

4、2 1 0 Cis II 0.2 99.52.3 2.81.0*# 7 1 0 0 Cis 0.4 100 1.60.4 *# 8 0 0 0 Atc 0.5 98.72.6 4.61.2 6 1 1 0 *p0.05(Cis II組,Cis組與CisI組相比) # P0.05(Cis II組,Cis組與Atc組相比) P0.05(Cis組與Cis II組相比,順阿曲庫銨的恢復(fù),順阿曲庫銨注藥前后HR的變化 各組注藥后與注藥前無顯著差異,順阿曲庫銨注藥前后MAP的變化 各組注藥后與注藥前相比無顯著差異,單次劑量（2ED95）中短效肌松藥后 PORC的發(fā)生率,阿曲庫胺(n=79), 維庫溴胺(n

5、=47), 羅庫溴胺(n=400,中短效肌松藥與PORC的關(guān)系,Hayes et al, 2001; Baillard et al, 2002; McCaul et al, 2002; Appelboam et al, 2003; Kim et al, 2002; Gtke et al, 2002,順阿曲庫銨與羅庫溴銨多次給藥后術(shù)畢殘余肌松的發(fā)生率與持續(xù)時(shí)間,隨機(jī)對(duì)照雙盲多中心臨床試驗(yàn) 殘余肌松作用的發(fā)生率 羅庫溴銨組 (62/142，44%) 順阿曲庫銨組 (99/175，57%)(p 0.05) 縫皮到拔管的時(shí)間 羅庫溴銨組 (28 28 min) 順阿曲庫銨組 (18 19 min) 新

6、斯的明拮抗后Roc與Cis沒有區(qū)別 (Anaesthesia. 2007, 62, 12-17,TOF - Watch,監(jiān)測(cè)：個(gè)體差異 過量 不足 殘余作用,Gatke(2002)以隨機(jī)雙盲法比較了主觀和客觀方法在評(píng)估羅庫溴銨術(shù)后殘余肌松藥作用的差別,120例，隨機(jī)分為2組：客觀監(jiān)測(cè)組和主觀判斷組。術(shù)后以肌機(jī)械圖測(cè)定TOFr，TOFr0.8為有肌松殘余作用。 結(jié)果：有殘余肌松，客觀組為3，而主觀組為16.7；手術(shù)結(jié)束到拔管的時(shí)間，客觀組(12.5min)明顯長于主觀組(10min)。 結(jié)論：主觀判斷不能排除中效肌松藥術(shù)后殘余作用的發(fā)生，而客觀監(jiān)測(cè)方法可將殘余阻滯減少到最低程度,主觀和客觀評(píng)估的

7、比較,羅庫溴銨(n =120) 主 觀 客 觀 麻醉時(shí)間 119 min. 105 min. 羅庫溴銨用量 58 mg 57 mg 拔管時(shí)間 10 min. 12.5 min.* TOFratio0.8 16.7% 3,Gtke et al, Acta Anaesth Scand. 2002;46:207-213,主觀和客觀評(píng)估的比較,潘龍(n=40) 主 觀 客 觀 麻醉時(shí)間 136 min. 124 min. 潘龍用量 8 mg.kg-1 8 mg.kg-1 拔管時(shí)間 10 min. 15 min.* TOFratio0.7 52% 5,Mortensen et al, Acta Anae

8、sth Scand. 1995;39:797-801,術(shù)后神經(jīng)肌肉功能臨床(主觀)判斷指標(biāo),不可靠指標(biāo): 睜開眼 伸舌 抬臂摸對(duì)側(cè)肩 潮氣量正常 肺活量正?；蚪咏?最大吸氣壓4050cmH2O,術(shù)后神經(jīng)肌肉功能臨床判斷指標(biāo),比較可靠指標(biāo)： 頭抬高持續(xù)5秒以上 腿抬高持續(xù)5秒以上 緊握拳持續(xù)5秒以上 舌抵抗實(shí)驗(yàn)陽性 最大吸氣壓力50cmH2O 吞咽功能正常,Kopman AF, Antagonism of cisatracurium and ocuronium block at a tactile train-of-four count of 2: should quantitative a

9、ssessment of neuromuscular function be mandatory? Anesth Analg. 2004；98(1):102,研究cisatracurium和rocuronium的安全性。 常規(guī)應(yīng)用兩種肌松藥并監(jiān)測(cè)TOFr，維持術(shù)中適當(dāng)肌松條件。手術(shù)結(jié)束后，待TOF刺激出現(xiàn)2次反應(yīng)時(shí)，進(jìn)行拮抗，當(dāng)TOFr達(dá)0.9時(shí)返回PACU。 結(jié)果：兩組在拮抗后10min時(shí)，TOFr都0.9；拮抗后15min每組只有1例TOFr0.9。 結(jié)論：在應(yīng)用cisatracurium和rocuronium時(shí)，在TOF刺激出現(xiàn)2次反應(yīng)時(shí)拮抗，發(fā)生殘余作用者很少見,新斯的明拮抗的缺點(diǎn),1

10、)不是直接拮抗，因而不能完全拮抗肌松作用； (2)對(duì)膽堿酯酶的抑制時(shí)間過長； (3)增加毒蕈堿樣受體興奮作用而可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響,Org 25969,是一個(gè)以合成性環(huán)糊精為基質(zhì)的宿主的分子,呈水溶性。它能與甾體類肌松藥以1:1形成緊密復(fù)合物阻礙甾體類肌松藥神經(jīng)肌接頭處的功能,影響甾體類肌松藥再分布,加速甾體類肌松藥與煙堿樣乙酰膽堿受體分離,從而拮抗NMB。不牽涉神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)相關(guān)的酶、受體。不需要用M受體阻斷劑預(yù)處理,能夠翻轉(zhuǎn)深度NMB,A 為羅庫溴銨，B為sugammadex。 第三及第四幅圖為羅庫溴銨與 sugammadex以1:1形成緊密復(fù)合 物的正、側(cè)面圖,Sugammadex和羅

11、庫溴銨復(fù)合物， 內(nèi)部白色球狀物為羅庫溴銨，外部 紅綠支架物為sugammadex,1)單次靜注中效非去極化肌松藥至病人到達(dá)PACU的時(shí)間，即使超過2小時(shí)，也不能保證不發(fā)生殘余肌松藥作用。 (2)判斷神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)是TOFr0.9；而臨床試驗(yàn)（如抬頭、抬腿或舌低抗試驗(yàn)）和定性測(cè)定（如對(duì)TOF和DBS的觸覺）對(duì)于評(píng)價(jià)神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)是不敏感的,3)不管是單次或重復(fù)應(yīng)用中效非去極化肌松藥，手術(shù)結(jié)束后都應(yīng)監(jiān)測(cè)TOFr，以判斷是否存在殘余肌松藥作用及是否需要拮抗。但即使TOFr0.9，拔管后仍需要密切觀察或監(jiān)測(cè)呼吸功能，以免發(fā)生意外。 (4)在缺乏定量監(jiān)測(cè)儀時(shí)，較為安全的方法是應(yīng)用肌松拮抗劑，

12、但應(yīng)根據(jù)臨床判斷選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行拮抗,時(shí)效短-可控性 影響肌松藥作用的因素,羅庫溴銨 (0.6 mg/kg)肝功能不全的影響異氟醚麻醉,正常肝功能,00 80 60 40 20 0,臨 床 時(shí) 效(mln.,肝功能不全,Magorian et al Anesthesiology 75:A 1068, 1991,羅庫溴銨0.6mg/kg , T1恢復(fù)至25% 分次追加羅庫溴銨0.15mg/kg,肝移植中作用時(shí)間： 無肝前期（65.022.2）min 無肝期（97.926.1）min， 比無肝前延長81.5% 新肝期肝動(dòng)脈開放前 （82.020.9）min ， 比無肝前延長39.5 % 肝動(dòng)脈開放

13、后 作用時(shí)間接近無肝前期,與1.1比較，* P0.05 * P0.01,羅庫溴銨 (0.6 mg/kg)腎功能不全的臨床時(shí)效和追加劑量(0.15mg/kg)的影響異氟醚麻醉,正常 腎功能不全 起效時(shí)間 (sec) 126 182 初次劑量時(shí)效 25% (min) 28.0 25.6 第1次追加劑量的時(shí)效 (min) 15.3 14.2 第2次追加劑量的時(shí)效 (min) 17.3 17.4 第3次追加劑量的時(shí)效 (min) 18.1 19.1 自主恢復(fù)指數(shù)(min) 17.1 19.0 拮抗恢復(fù)指數(shù)(min) 3.7 3.9 P0.05 比較第2次和第3次追加劑量的時(shí)效 Khuenl-Brady

14、 et al. Anesthesia 48 pp 873-5, 1993,順阿曲庫銨在腎衰患者中的肌松效應(yīng),肌松藥時(shí)效,肌松藥在體內(nèi)的再分布決定其時(shí)效。 代謝和消除的影響相對(duì)較晚且作用較小，只有琥珀膽堿和米庫氯銨例外。 肌松藥時(shí)效與血漿濃度平行，但與膽汁和尿中排泄不平行，羅庫溴銨和維庫溴銨由尿排泄在72小時(shí)內(nèi)只占35 急性臟器功能衰竭很少影響肌松藥的藥效,體溫,低溫減慢代謝：阿曲庫銨 順式阿曲庫銨 低溫延遲排泄：泮庫溴胺 維庫溴胺,酸-堿平衡,呼酸: 延長非去極化肌松藥阻滯 對(duì)抗它的逆轉(zhuǎn) 術(shù)后通氣不足可以影響神經(jīng)肌阻滯的恢復(fù),年齡,新生兒：對(duì)非去極化肌松藥敏感 機(jī)理：神經(jīng)肌接頭未成熟 老年人：

15、沒發(fā)現(xiàn)年齡相關(guān)關(guān)系,老年人與青壯年順式阿曲庫銨肌松效應(yīng),老年人對(duì)肌松藥的需求量和清除率 與青年組沒有差異，但恢復(fù)速率延長,藥物相互作用,吸入麻醉藥減少肌松藥用量至少15% 地氟烷七氟烷異氟烷和安氟烷 氟烷 N2O/阿片,瑞芬與肌松藥無協(xié)同作用,羅庫溴銨作用時(shí)間（XS） 成串刺激 T1（s） T4（s） TOF（s） 瑞芬0ng 34.310.7 42.213.7 39.910.1 瑞芬2ng 38.411.2 46.511.9 44.411.0 瑞芬5ng 39.510.6 46.811.2 44.411.2,羅庫溴銨的恢復(fù)時(shí)間（XS,短效+長效 長效+短效,肌松藥之間相互作用,伍用兩種肌松藥

16、作用增強(qiáng)者有 右旋筒箭毒堿十加拉碘銨 二甲筒箭毒堿+潘庫溴銨 右旋筒箭毒堿+潘庫溴銨 維庫溴銨+哌庫溴銨 維庫溴銨+阿曲庫銨 美維松+阿曲庫銨 美維松+維庫溴銨 美維松+羅庫溴銨,伍用兩種肌松藥未見作用增強(qiáng)者 二甲筒箭毒堿十右旋筒箭毒堿 潘庫溴銨十維庫溴銨 潘庫溴銨十阿曲庫銨 右旋筒箭毒堿+潘庫溴銨 維庫溴銨十阿曲庫按,疾病的影響,組胺釋放與肌松藥不良反應(yīng),組胺釋放是所有肌松藥共有的不良反應(yīng)，可出現(xiàn)與組胺釋放有關(guān)的免疫調(diào)節(jié)（過敏反應(yīng)）和化學(xué)調(diào)節(jié)（過敏樣反應(yīng)） 在麻醉期間產(chǎn)生有生命危險(xiǎn)的過敏或過敏樣反應(yīng)發(fā)生率在1/25000至1/1000之間，其中肌松藥引起的占80%，這種嚴(yán)重不良反應(yīng)的死亡率約

17、為3.4-6,肌松藥的血漿組胺濃度比較,順阿曲庫銨8倍ED95(0.4mg/kg)沒有組胺釋放,1999年報(bào)道1例行冠脈搭橋術(shù)患者在使用羅庫溴銨誘導(dǎo)后 即出現(xiàn)心血管性虛脫（支氣管痙攣和蕁麻疹） 近年報(bào)道羅庫溴銨引起的過敏反應(yīng)呈遞增趨勢(shì),羅庫溴銨TCI的應(yīng)用,TCI技術(shù)也為肌松藥提供了一種新的給藥方式，尤其是在長時(shí)間和特殊手術(shù)中維持肌松。 優(yōu)點(diǎn)： 能夠維持血藥濃度和生理效應(yīng)恒定，節(jié)省藥物。 可隨時(shí)停藥，迅速恢復(fù)。 理論上肌松藥過量或蓄積、肌松殘余等發(fā)生率低。 對(duì)于長時(shí)間手術(shù)，應(yīng)用中短效肌松藥，不用反復(fù)多次給藥，省時(shí)省力,羅庫溴銨其藥動(dòng)學(xué)特性符合三房室模型，適于TCI 靶控輸注羅庫溴銨可安全用于臨

18、床,在效應(yīng)室靶濃度為9 mg/L時(shí)誘導(dǎo)可以在70 s左右順利進(jìn)行氣管插管,應(yīng)用4.5 mg/L效應(yīng)室靶濃度可使60%的患者維持滿意的肌松效果。停藥后恢復(fù)指數(shù)為(19.68.4)min。由于仍未解決個(gè)體差異問題,尚不能完全取代TOF監(jiān)測(cè)給藥,劉宇，岳云.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，27(5):590一593,1.在缺乏肌松監(jiān)測(cè)條件下，羅庫溟按TCI用于老年患者具有現(xiàn)實(shí)可行性; 2.誘導(dǎo)插管時(shí)Ce設(shè)置在3. 3u g/m1，給藥后90s左右可順利完成氣管插管; 3.術(shù)中維持Ce于0.8u g/mI-，可以獲得滿意肌松; 4 . TC I停止后，T,/Tc與Ce具有良好線性關(guān)系，當(dāng)Ce降至0. 25一0. 35u g / ml時(shí)