《氣胸教學查房》PPT課件.ppt

1、氣胸pneumothorax教學查房急診胸外科,病例：（病案號：334779,病史匯報 患者男性，50歲，因“左側(cè)自發(fā)性氣胸引流術(shù)后24天”入院。既往2年前有右側(cè)自發(fā)性氣胸史，當?shù)蒯t(yī)院予胸腔閉式引流術(shù)后氣胸吸收出院。吸煙40只/天，20余年，飲白酒1斤/天，20余年。 此次緣于22天前患者無明顯誘因下突然出現(xiàn)胸悶不適，稍感呼吸困難，伴咳嗽、咳痰，無咯血及胸痛，自行休息后胸悶癥狀舞明顯好轉(zhuǎn)，遂在當?shù)蒯t(yī)院就診，行胸片及胸部CT示左側(cè)大量氣胸（肺壓縮約90%），予行左側(cè)胸腔穿刺抽氣復查胸片示左側(cè)氣胸（肺壓縮約60%），并予輸液對癥治療，患者胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，于2016年12月31日帶胸腔閉式引流管出院，

2、出院期間，患者引流瓶每天仍有較多氣泡溢出，為求進一步治療，來我院門診就診，遂擬“自發(fā)性氣胸引流術(shù)后”收住入院,查體：神清，精神可，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚鞏膜無黃染，頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，氣管居中，左側(cè)胸腔閉式引流管在位，通暢，引流瓶水柱波動好，時有氣泡溢出，左側(cè)胸廓稍飽滿，胸壁淺靜脈無曲張，左側(cè)呼吸動度較弱，語顫減弱，無胸膜摩擦感，左肺叩診鼓音，聽診左肺呼吸音減低，右肺呼吸音清，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動、振顫及摩擦感，心界無擴大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診未聞及雜音，無心包摩擦感。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹肌軟

3、，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，墨菲氏征陰性，肝、頸回流征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常文集，脊柱、骨盆無畸形，四肢活動正常，生理反射存在，病理反射未引出,輔助檢查：2016-12-20 廣德縣醫(yī)院胸部CT示左側(cè)氣胸（肺壓縮約90%）；2016-12-21 胸片示左側(cè)氣胸引流術(shù)后（肺壓縮約60%） 胸部CT,氣胸的基本概念,氣胸（pneumothorax）是由于某種原因?qū)е屡K層或壁層胸膜破裂，空氣進入胸膜腔，導致胸腔內(nèi)氣體的積聚。氣胸是內(nèi)科常見的急癥之一，其發(fā)病率約546/10萬。起病急驟，癥狀可能嚴重，如不及時診斷與處理，有可能導致患者呼吸和循環(huán)功能障礙甚至死亡,氣胸對機體的影

4、響,發(fā)生氣胸后，胸腔內(nèi)壓力升高，胸內(nèi)負壓變?yōu)檎龎海瑝嚎s肺，致使靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生程度不同的心、肺功能障礙,氣胸的基本分類及發(fā)病誘因,自發(fā)性氣胸 原發(fā)（特發(fā)）性氣胸 繼發(fā)性氣胸(COPD、肺結(jié)核等） 外傷性氣胸 創(chuàng)傷性氣胸 人工氣胸（診斷性、治療性） 特殊類型的氣胸 氣壓傷（正壓機械通氣） 月經(jīng)性氣胸、妊娠反復發(fā)作性氣胸 馬凡氏（Marfan）綜合征合并氣胸,自發(fā)性氣胸的發(fā)病誘因： 大多數(shù)（約2/3以上）是在正?；顒踊虬察o休息時發(fā)病，常無明顯誘因可尋 ； 部分患者可有用力動作，如體力勞動、提重物、體育活動、分娩、高聲喊叫、大笑等； 部分患者由于支氣管炎癥或痙攣所致,氣胸的臨床表現(xiàn)及體征,氣胸

5、的癥狀取決于胸腔內(nèi)氣體量、氣胸發(fā)生的速度、氣胸的類型、肺臟及身體原來的健康狀況以及有無并發(fā)癥等。 胸痛與呼吸困難為氣胸最突出和最早出現(xiàn)的癥狀（約90%），常同時出現(xiàn)； 約1/3患者可有干咳 ； 張力性氣胸與血氣胸患者除呼吸困難加重外，還可能有煩躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脈搏細速、血壓下降等休克癥狀 。 體征： 少量氣胸可無異常體征； 肺壓縮30%以上時可患有側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運動減弱、叩診過度反響或呈鼓音、語顫和呼吸音減低甚至消失； 大量氣胸時，心臟及氣管向?qū)?cè)移位,氣胸的影像學檢查特點,X線檢查是診斷氣胸最可靠的方法。 典型的氣胸X線表現(xiàn)為氣胸部分透亮度增加，無肺紋理，肺向肺門萎

6、縮，密度增高，其邊緣可見發(fā)線樣臟層胸膜陰影； 健側(cè)肺可有代償性肺氣腫，肺紋理增粗； 氣管與縱隔可向健側(cè)移位； 并發(fā)胸水或血液時，可見到液平面,影像學檢查,subpulmonic pneumothorax,液氣胸,胸部CT可清晰地顯示少量氣胸和與肺組織重疊部位的氣胸； 確定胸腔積氣的位置、程度； 有可能發(fā)現(xiàn)肺氣腫皰； 易于鑒別局限性氣胸和肺大皰,胸部CT,縱隔和皮下氣腫,縱隔氣腫,氣胸的診斷,癥狀 ：突感一側(cè)胸痛、氣促、憋氣，可有咳嗽，但痰少。小量閉合性氣胸通常先有氣促，數(shù)小時后漸平穩(wěn)。如積氣量大或原有較嚴重的慢性肺疾病者，患者不能平臥，或健側(cè)臥位。 體征 ：視診：氣管向健側(cè)移位、患側(cè)胸部隆起、

7、呼吸運動減弱； 觸診：觸覺語顫減弱； 叩診：過清音或鼓音。右側(cè)氣胸肝濁音界下降； 聽診：呼吸音減弱或消失，液氣胸時可聞及胸內(nèi)振水聲。 X線與CT檢查：顯示肺受壓程度、肺內(nèi)病變情況、有無胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位。 胸腔診斷性穿刺 胸腔內(nèi)壓力測定 胸腔鏡檢查,臨床分型,1、單純性（閉合性）氣胸：約50%80%，胸膜裂口較小，肺臟萎縮到一定程度后裂口自行閉合，經(jīng)抽氣后氣體逐漸減少；胸腔測壓顯示胸腔內(nèi)壓力為低度正壓或負壓。 2、交通性（開放性）氣胸：約20%30%，胸膜裂口較大，或因胸膜粘連的牽引妨礙肺臟萎縮，使裂口張開不易關(guān)閉，或因裂口與支氣管相通形成支氣管胸膜瘺，空氣可隨呼吸自由出入胸腔；胸膜

8、腔測壓在“0”上下波動，抽氣后很快回復到原來的壓力。 3、張力性（高壓性）氣胸：約3%5%，胸膜裂口呈單向活瓣，吸氣時裂口張開氣體進入胸腔，呼氣時裂口關(guān)閉氣體不能排出，胸膜腔中積氣迅速增多，壓力迅速上升；胸膜腔測壓為正壓，抽氣至負壓不久又變?yōu)檎龎?張力性氣胸,張力性氣胸,鑒別診斷,慢性阻塞性肺?。–OPD） 支氣管哮喘：如突發(fā)嚴重呼吸困難、冷汗、煩躁，一般支氣管舒張藥、抗感染藥物等治療效果不好，且癥狀加劇，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸。X線可鑒別診斷。 急性肺栓塞 急性心肌梗塞 肺大皰(肺巨型空洞、肺囊性改變) :肺大皰為圓形透光區(qū)，大皰邊緣無發(fā)絲狀氣胸線，皰內(nèi)有細小的紋理，為肺小葉或血管的遺留物。肺大皰向

9、周圍膨脹，將肺壓向肺尖、肋膈角、心膈角； 氣胸者胸外側(cè)的透光帶，無肺紋理可見,pneumothorax and bleb,氣胸的基本治療方法,一、保守治療： 肺壓縮20%，癥狀輕微或無癥狀的單純性氣胸，不需排氣； 限制活動或臥床休息，讓胸腔內(nèi)氣體自行吸收，但需注意觀察病情變化，警惕氣胸擴大； 胸腔氣體每日吸收1.25% ； 吸氧（30%40%）可加速氣胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛細血管內(nèi)氮分壓，加快吸收率約4倍,二、胸腔穿刺抽氣：對氣胸量20%，或氣胸量雖不足20%但患者癥狀明顯者，應(yīng)給予胸腔穿刺抽氣，及時緩解癥狀，加速肺的復張。 1、緊急簡易排氣法 2、人工氣胸器抽氣 3、胸腔閉式引流（正壓連

10、續(xù)排氣法） 4、負壓吸引排氣（負壓連續(xù)排氣法,抽氣或插管常用部位：鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線第45肋間； 進針部位：下一肋骨上緣； 抽氣量：每次不超過1000ml； 抽氣時間：23日一次； 注意引流瓶的消毒,胸腔閉式引流 （正壓連續(xù)排氣法,負壓吸引排氣（負壓連續(xù)排氣法,三、胸腔鏡治療：對經(jīng)抽氣或引流處理710天仍有漏氣者，或有支氣管胸膜瘺者，或經(jīng)胸膜粘連術(shù)后又復發(fā)者均可采用胸腔鏡治療。 四、外科手術(shù)治療：手術(shù)的目的是結(jié)扎或切除肺大皰、或胸膜修補、或?qū)Ρ趯有啬で谐蚰Σ链偈蛊渑c臟層胸膜粘連，防止氣胸復發(fā),五、經(jīng)支氣管鏡支氣管填塞術(shù)：插入支氣管鏡后，由支氣管鏡吸引孔插入一帶氣囊的導管（如Foga

11、rty導管或Swan-Gans導管），然后將支氣管鏡依次嵌入各段支氣管開口，將其前端的氣囊充氣，并觀察閉式引流水封瓶內(nèi)氣泡逸出情況，若逸出氣泡消失或明顯減少，即可確認該段支氣管遠端肺泡破裂，然后經(jīng)支氣管鏡吸引管道插入一細塑料管，并注入0.51ml醫(yī)用膠,六、胸膜粘連術(shù)（Pleurodesis）： 對復發(fā)性氣胸不宜手術(shù)切除或修補者，可胸腔內(nèi)注入藥物，造成人工胸膜炎，使胸腔粘連，從而預(yù)防自發(fā)性氣胸復發(fā)。 常用四環(huán)素0.51g或滑石粉24g。 應(yīng)在肺完全復張或引流液體少于100ml/d時才可應(yīng)用,七、對癥處理： 1、鎮(zhèn)咳和鎮(zhèn)靜 2、保持大便通暢 3、抗感染 4、吸氧,并發(fā)癥的處理,1、液氣胸或膿氣胸

12、 :常由壞死性肺炎、肺膿腫、干酪樣肺炎并發(fā)，病情危重常有支氣管胸膜瘺形成。積極應(yīng)用抗生素（全身及局部），必要時根據(jù)情況考慮手術(shù)。 2、血氣胸：肺完全復張后出血多能停止；抽氣排液及適當輸血；如出血不止，可考慮開胸結(jié)扎出血的血管,3、縱隔氣腫與皮下氣腫： （1）、原因： 肺泡破裂間質(zhì)性肺氣腫沿血管鞘縱隔氣腫、皮下氣腫（胸、腹部、上肢）； 高壓氣胸抽氣或閉式引流后針孔或切口皮下氣腫氣體進入肺間質(zhì)、循血管鞘、經(jīng)肺門縱隔氣腫 （2）、縱隔氣腫臨床表現(xiàn) 癥狀：干咳、呼吸困難、嘔吐、胸骨后疼痛向雙肩及雙臂放射。疼痛因呼吸運動及吞咽動作而加??； 體征：發(fā)紺、頸靜脈怒張、脈快而速、低血壓、心濁音界縮小或消失、心音遙遠、心尖部可聽到清晰的與心跳同步的“卡嗒”聲（Hamman,3）X線：縱隔旁或心緣旁（主要為左心緣）可見透明帶。 （4）、治療： 隨胸腔內(nèi)氣體排出而自行吸收； 吸入高濃度氧有利于氣腫消散； 影響呼吸循環(huán)功能時，胸骨上窩穿刺或切開,4、反復復發(fā)性氣胸 5、氣壓傷 6、復張性肺水腫與復張性低血壓,健康指導,告知患者本病可反復發(fā)生，應(yīng)積極治療原發(fā)病，預(yù)防氣胸發(fā)生。 指導患者保持心情愉快，情緒穩(wěn)定；注意勞逸結(jié)合，在氣胸緩解后1個月內(nèi)不要進行劇烈運動，避免抬提重物、劇烈咳嗽、屏氣等，防止便秘。 告知患者一旦感到胸悶、突發(fā)性胸痛或氣急，應(yīng)及時就診,小 結(jié),1.自發(fā)性氣胸指肺組織