連續(xù)性血液凈化對(duì)SIRS-sepsis合并ARF患者血清PCT、TNFа、IL6、IL10等的影響的論文

1、連續(xù)性血液凈化對(duì)SIRS-sepsis合并ARF患者血清PCT、TNF、IL6、IL10等的影響的論文連續(xù)性血液凈化對(duì)SIRS/sepsis合并ARF患者血清PCT、TNF、IL6、IL10等的影響的論文連續(xù)性血液凈化對(duì)sirs/sepsis合并arf患者血清pct、tnf、il 6、il10等的影響 【關(guān)鍵詞】 連續(xù)性血液凈化;降鈣素原;細(xì)胞因子;系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征;膿毒癥;急性腎功能衰竭 【摘要】 目的 探討連續(xù)性靜脈靜脈血液透析(cvvh)技術(shù)對(duì)系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征(sirs)/膿毒癥(sepsis)合并急性腎衰患者體內(nèi)降鈣素原(pct)、腫瘤壞死因子(tnf)、白介素6(il6)、i

2、l10等炎性因子的清除作用，同時(shí)觀察連續(xù)性血液凈化(cbp)對(duì)腎功能、血流動(dòng)力學(xué)的治療作用和預(yù)后的影響。方法 選擇icu行cvvh治療的患者 18例,其中非感染sirs 9例,感染sirs(膿毒癥)9例。于cvvh治療前及治療后 2、 6、12 h及cvvh停止后12 h，分別檢測(cè)血清pct、tnf、il 6、il10濃度;抽取靜脈血檢測(cè)血液電解質(zhì)及腎功能;抽動(dòng)脈血檢測(cè)血?dú)夥治觯涗沺h值、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓;于上述各時(shí)間點(diǎn)記錄體溫(t)、心率(hr)、呼吸(r)、平均動(dòng)脈壓(map)、中心靜脈壓(cvp)。結(jié)果 sepsis組血清pct的初始濃度明顯高于sirs組(p 0.05

3、);18例患者血清pct濃度在cbp治療后2 h開(kāi)始下降,后又有所回升,均低于cbp前水平,但與cbp前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p 0.05); 18例患者cbp治療后血清tnf水平在cbp后 2、 6、12 h時(shí)均顯著低于cbp前(p 0 05);6 h降至最低，停止cbp后12 h，血清tnf水平輕度回升，但仍低于cbp前(p 0.05);血清il 6、il10水平在cbp后均有不同程度地下降，但較cbp前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p 0.05); cvvh后bun、scr、血清k+均下降(p 0.05),在停止cbp后12 h雖然略有所回升，但仍明顯低于cvvh前(p 0.05)。WWw.Co

4、m結(jié)論 cbp能清除sirs/sepsis合并arf患者血清中多種炎性因子。其過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，對(duì)sirs/sepsis合并arf患者有良好的治療作用。 【關(guān)鍵詞】 連續(xù)性血液凈化;降鈣素原;細(xì)胞因子;系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征;膿毒癥;急性腎功能衰竭 effect of continuous blood purification on the serum levels of pct and cytokines of tnf,il6, il10 in patients with systemic inflammatory response syndrome or sepsis bined wit

5、h acute renal failure sun chen*,wu xuemin,wei kun.*jungong hospital of qinhuangdao,hebei,qinghuangdao 066000,china 【abstract】 objective to investigate the clearance effect of continuous blood purification(cbp) on serum pct and tnf, il6, il10,and to observe the effects of the parameters on renal func

6、tion, hemodynamic and prognosis of patients with systemic inflammatory response syndrome(sirs) or sepsis bined with acute renal failure (arf).methods eighteen patients with sirs or sepsis bined with arf in intensive care unit were scheduled for treatment of cbp. all the patients were identified for

7、sirs or sepsis bined with arf.the patients were divided into two groups:sirs group (n=9) and sepsis group (n=9). the t,hrr,bp,cvp and blood biochemical markers including electrolytes,ureanitrogen and creatine,serum pct,cytokines and arterial blood gas were detected at 0h, 2h, 6h, 12h following cbp a

8、nd 12h after stopping cbp.results there was a significant difference of the initial concentration of serum pct between the two groups(p 0.05). the serum levels of pct began to decrease at 2h following cbp,then which increased, which was lower than that before cbp,however,there was no significant dif

9、ference before cbp and after cbp. the serum concentration of tnf decreased markedly at 2h,6h and 12h following cbp,and the minimum at 6h,the serum levels of tnf increased at 12h after cbp, but which was still lower than that before cbp. there was no significant difference in the serum concentration

10、of il6 and il10 at any time points following cbp,although these cytokins were decreased gradually following cbp.conclusion cbp can also remove many inflammatory cytokines,and improve blood biochemical markers including bun,scr,and serum k+ with little harmful effect on hemodynamics in patients with

11、sirs or sepsis bined with arf. 【key words】 cbp;pct;cytokine;sirs;sepsis;arf 急性腎功能衰竭(acute renal failare,arf)往往是系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征(sirs)導(dǎo)致的多臟器功能障礙綜合征(mods)的一部分1，膿毒癥(sepsis)是由感染引起的sirs 2。一般認(rèn)為多種炎性介質(zhì)失控性分泌在sirs中發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中起關(guān)鍵作用,因此，采取各種措施降低或清除炎性介質(zhì)是治療的中心環(huán)節(jié)。降鈣素原(pct)是降鈣素的前體，是監(jiān)測(cè)全身感染早期、敏感、特異性指標(biāo)，同時(shí)，pct還可能抑制炎性介質(zhì)的合成，參與機(jī)體炎

12、性反應(yīng)的調(diào)控 3。連續(xù)性血液凈化(cbp)通過(guò)對(duì)流和吸附機(jī)制及使用高通透膜能有效清除sirs/sepsis炎性介質(zhì)，明顯改善免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，從而限制sirs向mods的發(fā)展，改善sirs和mods的預(yù)后。本文選擇我院icu行連續(xù)性靜脈靜脈血液透析(cvvho)治療的sirs/sepsis患者，觀察cbp對(duì)pct、腫瘤壞死因子(tnf)、白介素6(il6)、il10的清除作用，以及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、腎功能及患者預(yù)后的影響。 1 資料與方法 1.1 一般資料 選擇我院201X年1月至201X年7月icu患者18例,其中男9例，女9例;平均年齡(6021)歲。均同時(shí)符合sirs/sepsis和arf的

13、診斷標(biāo)準(zhǔn)。sirs/sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)席會(huì)議聯(lián)合倡議提出的 4,arf診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎功能急劇減退，血清肌酐(scr)值在數(shù)日內(nèi)從正常值升到177265 mol/l以上;或原有腎疾患較入院時(shí)上升一倍。其中非感染sirs 9例(sirs組),感染sirs 9例(sepsis組)。治療分為兩部分，即原發(fā)病處理和主要臟器或功能支持與維護(hù)。18例患者治療前bun(3015) mmol/l，scr(449132) mol/l，apache評(píng)分平均(203)分。18例患者經(jīng)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)呼吸(r)、心率(hr)、血壓(bp)，經(jīng)右頸靜脈穿刺置入，監(jiān)測(cè)cvp，抽靜脈血檢測(cè)電解

14、質(zhì)及腎功能，抽動(dòng)脈血檢測(cè)血?dú)夥治觥?1.2 方法正常 1.2.1 cbp方法：18例患者均經(jīng)右側(cè)股靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管，建立體外循環(huán)。均行hvcvvh模式治療12 h，使用德國(guó)費(fèi)森公司adm08/abm crrt機(jī)，以及配套的管道和濾器(聚砜膜av600s, 面積 1.6 m2)。置換液以稀釋方式輸入，輸入速度 3.0 4.0 l/h，血流量200300 ml/min。超濾量根據(jù)患者容量負(fù)荷情況進(jìn)行調(diào)整，每日超濾量5003 500 ml。采用低分子肝素(商品名：博璞青)抗凝，首劑量2 500 u，追加500750 u/h或不追加。 1.2.2 血生化指標(biāo)：于cbp開(kāi)始前(0 h)及c

15、bp開(kāi)始后 2、 6、12 h和cbp結(jié)束12 h分別抽取靜脈血2 ml，全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血液電解質(zhì)bun、scr、k+、na+、cl-、尿糖(glu)，同時(shí)抽取動(dòng)脈血0.2 ml作血?dú)夥治?，記錄ph值，二氧化碳分壓(paco2)。 1.2.3 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)值：于上述各時(shí)間點(diǎn)記錄t、hr、r、平均動(dòng)脈壓(map)、中心靜脈壓(cvp)。 1.2.4 血清細(xì)胞因子的檢測(cè)：于cbp開(kāi)始前(0 h)及cbp開(kāi)始后 2、 6、12 h和cbp結(jié)束12 h分別抽取動(dòng)脈血5 ml，以1 500 r/min離心10 min，留血清，-70保存。elisa方法測(cè)定pct，試劑盒購(gòu)自石家莊麥迪克試劑公司;tn

16、f、il 6、il10等細(xì)胞因子，試劑盒購(gòu)自石家莊麥迪克試劑公司，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)步驟進(jìn)行操作。 1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用spss 1 3.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以s表示，采用單因素方差分析或t檢驗(yàn)， p 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2 結(jié)果 2.1 臨床轉(zhuǎn)歸 18例患者接受cbp治療時(shí)間15 d。存活10例，死亡8例，總存活率5 5.56%(10/18);其中感染引起的sirs(sepsis)9例，死亡6例，存活3例, 病死率6 6.7%;非感染sirs 9例，存活7例，病死2例，死亡率22.3%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p 0.05)。 2.2 cbp對(duì)pct的影響 sirs組血清pct的初

17、始濃度為(0.680.21)ng/l，sepsis組為( 1.730.79) ng/l，sepsis組明顯高于sirs組(p 0.05);血清pct水平隨著cbp時(shí)間的延長(zhǎng)下降逐漸減少，血清pct在cbp治療后2 h開(kāi)始下降為( 1.000.64) ng/l，較cbp前下降了1 6.2%,6 h下降至最低(0.920.64) ng/l，較cbp前下降了2 3.2%,后又有所回升, cbp 12 h為(0.940.64) ng/l，下降了20.2%， cbp后12 h為(0.960.64) ng/l下降了19.2%，但均低于cbp前水平, 與cbp前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p 0. 05)。 2

18、.3 cbp對(duì)血清tnf、il 6、 il10的影響 cbp治療后血清tnf在cbp后 2、 6、12 h時(shí)均顯著低于cbp前水平(p 0.05)，6 h降至最低，cbp結(jié)束后12 h時(shí)，血清tnf水平輕度回升，但是仍顯著低于cbp前水平(p 0.05)。血清il 6、il10水平cbp治療后逐漸下降，il6在cbp后6 h降至最低后有所回升，il10在cbp后12 h降至最低停止cbp后有所回升，但較cbp前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p 0.05)。見(jiàn)表1。表1 cbp對(duì)sirs/sepsis患者血清tnf、il 6、il10的影響注：與0 h比較，*p 0.05 2.4 cbp對(duì)血液生化與動(dòng)

19、脈血?dú)獾挠绊?治療前后血液na+、cl-、glu以及動(dòng)脈血ph值、paco2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p 0.05)。bun、scr、血清k+隨cbp時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸下降(p 0.05);停止cbp后12 h時(shí)雖有所回升，仍然低于cbp前水平,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p 0.05)。見(jiàn)表2。表2 cbp對(duì)sirs/sepsis合并arf患者血液生化和動(dòng)脈血?dú)獾挠绊懽ⅲ? mm hg=0.133 kpa;與0 h比較，*p 0.05 2.5 cbp對(duì)sirs/sepsis患者血流動(dòng)力學(xué)的影響 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)僅hr于cbp 2、 6、12 h以及停止cbp后12 h時(shí)低于cbp前水平(p 0.05 )，其余各項(xiàng)

20、指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p 0.05)。見(jiàn)表3。表3 cbp對(duì)sirs/sepsis合并arf患者血流動(dòng)力學(xué)的影響注：與0 h比較，*p 0.05 3 討論 arf在icu中的發(fā)病率最高，病死率超過(guò)50% 5。sirs、sepsis、arf、mods仍然是導(dǎo)致危重患者死亡的主要原因。sirs和sepsis患者，最初表現(xiàn)為明顯的炎性反應(yīng)，產(chǎn)生大量初始炎性因子，如tnf、il1等，繼而產(chǎn)生il 6、il8等，同時(shí)伴隨著il10等的產(chǎn)生 6。細(xì)胞因子在整個(gè)發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，并且認(rèn)為大量炎性因子的存在是使sirs和sepsis患者中毒癥狀嚴(yán)重乃至死亡的重要原因。 cbp系krammer 7在19

21、77年首先應(yīng)用于臨床，最初用于治療單純腎功能衰竭患者。目前，cbp已從早期主要治療腎衰竭逐漸發(fā)展到廣泛應(yīng)用于各種危重癥的救治，并取得了明顯療效 8。cbp可清除大量的中分子毒素，包括炎性介質(zhì)，心肌抑制因子等，從而對(duì)sirs和sepsis等疾病的病理生理過(guò)程產(chǎn)生有利的影響。bommel等 9認(rèn)為置換液量若每天小于12 l，則患者血漿細(xì)胞因子水平無(wú)變化。輸入置換液速度6 l/h，持續(xù)cvvh，每天輸入置換液量大于50 l可降低血漿細(xì)胞因子和細(xì)胞抑制因子水平。我們將置換液的輸入速度提高至常規(guī)速率的23倍，即hvcvvh，結(jié)果表明在cbp治療2 h后血清tnf水平即有顯著性下降，6 h降至最低，后又有

22、所回升，與cvvh治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。il 6、il10在cvvh治療2 h后亦下降，il6在6 h亦降至最低，但il 6、il10血清濃度在cvvh前后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果說(shuō)明cbp能清除相當(dāng)數(shù)量的細(xì)胞因子。cbp在清除促炎細(xì)胞因子的同時(shí)，抗炎細(xì)胞因子也被清除，結(jié)果是否影響促炎/抗炎細(xì)胞因子比例，影響細(xì)胞因子的生物活性，目前仍不清楚。本研究結(jié)果提示cbp對(duì)促炎細(xì)胞因子的清除效果似乎更好。 cbp與傳統(tǒng)的ihd相比，其優(yōu)點(diǎn)為連續(xù)性治療，可緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動(dòng)小，凈超濾率明顯低，無(wú)膠體滲透壓變化，基本無(wú)輸液限制，能隨時(shí)調(diào)整液體平衡，可更好地改善患者心血管功能狀態(tài)，能有效地

23、控制腦灌注壓，維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和保持液體與電解質(zhì)平衡，從而一般對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響明顯較小，更符合生理情況。這有利于保持患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，預(yù)防降低心腦血管損傷、糾正水與電解質(zhì)紊亂，以及大幅度地減少重要臟器或系統(tǒng)的并發(fā)癥 10。groottendorst等 11最早證實(shí)了cbp可明顯改善心功能。本研究結(jié)果顯示在cbp過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)除hr有顯著下降外，其它各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)顯著改變，提示cbp治療sirs/sepsis患者可使血流動(dòng)力學(xué)維持穩(wěn)定。cvvh后bun、scr、血清k+均逐漸地呈明顯下降趨勢(shì)(p 0.05), 在停止cbp后12 h雖然略有所回升，然而仍然明顯低于cvvh前水平(p 0.0

24、5)。 pct被發(fā)現(xiàn)于1989年 12，為降鈣素前體，系由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白，分子量13 kda，內(nèi)毒素可引起pct分泌 13，促炎細(xì)胞因子tnf, il1、il2, il6等細(xì)胞因子均可刺激pct mrna表達(dá)增加，抗炎細(xì)胞因子il10則沒(méi)有此作用 14。有學(xué)者推測(cè)pct可參與細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié) 15。braithwaite16認(rèn)為pct本身可能并不是一個(gè)細(xì)胞因子，而是一個(gè)炎性介質(zhì)，從而介導(dǎo)了免疫炎性反應(yīng)。pct被誘導(dǎo)產(chǎn)生后又反過(guò)來(lái)促成了細(xì)菌感染對(duì)全身造成的破壞作用。據(jù)報(bào)道，sepsis時(shí)血清pct水平17升高，pct原被認(rèn)為是sepsis的診斷標(biāo)志物，并與sepsis的預(yù)后密切相關(guān),

25、它在sepsis中的角色日益受到重視。在sepsis時(shí)pct濃度明顯升高可能是參與炎性反應(yīng)的潛在的危害性介質(zhì)。本研究結(jié)果證明了sepsis時(shí)血清pct水平升高，與sirs組比較有顯著性差異，表明pct可作為非感染sirs和感染sepsis的重要鑒別診斷指標(biāo)之一。 據(jù)報(bào)道，cbp對(duì)pct有清除作用。dahaba等18對(duì)13例icu中sepsis患者行12 h cvvh治療，濾器使用an 69膜，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清pct水平有顯著下降。然而，不同的濾過(guò)膜對(duì)pct的作用不同， meisner等19,20使用聚砜膜對(duì)sepsis患者行cvvh療法cvvhd療法，血清pct清除的數(shù)量較少。本研究使用的是聚砜膜

26、，行cvvh治療后 2、6 h血清pct濃度均較初始濃度有所下降, 隨著cbp時(shí)間的延長(zhǎng)下降幅度逐漸減小，提示聚砜膜對(duì)pct的清除機(jī)制可能主要以吸附為主; 但與cbp前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p 0. 05)，本研究發(fā)現(xiàn)血清pct濃度隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，聚砜膜對(duì)pct的吸附逐漸達(dá)到飽和后，pct的清除逐漸減少。 總之，應(yīng)用價(jià)廉且使用廣泛的聚砜膜行cbp治療，對(duì)血清pct有一定的清除作用;對(duì)于行cbp治療的sepsis患者，血清pct可以作為非感染sirs和感染sepsis的重要鑒別診斷指標(biāo)之一;同時(shí)cbp能清除sirs/sepsis合并arf患者血清中多種炎性細(xì)胞因子;cbp過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，

27、特別適用于原已伴有低血壓、心血管功能不穩(wěn)定的患者;對(duì)sirs/sepsis合并arf患者有良好的治療作用。但本研究樣本例數(shù)偏少，且使用的濾器是濾過(guò)效果不是最佳的聚砜膜，要證實(shí)cbp是否能顯著地清除pct，今后還應(yīng)進(jìn)行大樣本對(duì)照研究。 【 參考文獻(xiàn) 】 1 呂麗格，李蘭風(fēng)，劉建華.連續(xù)性血液凈化治療急性腎功能衰竭15例護(hù)理體會(huì).河北醫(yī)藥，201X，31：218 3. 2 余又新.連續(xù)性血液凈化與膿毒癥.安徽醫(yī)藥，201X，10：40340 5. 3 方向明，舒強(qiáng)，陳齊興，等.體外循環(huán)對(duì)血漿原降鈣素及細(xì)胞因子的影響.中華麻醉學(xué)雜志,201X,22:69. 4 bone rc,balk ra,cer

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