結(jié)核病的治療

1、第二節(jié) 結(jié)核病的治療,第一講：結(jié)核病的治療簡(jiǎn)介與化療方案,本講內(nèi)容導(dǎo)航,歷史回顧 化療的生物學(xué)機(jī)理 化療原則 治療方法 各種抗結(jié)核藥物在試管內(nèi) 對(duì)結(jié)核菌的延緩生長(zhǎng)期 短程化療 化療方案,歷史回顧,自1882年柯赫發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌以來(lái)，通過(guò)一個(gè)世紀(jì)的研究，結(jié)核病的治療才進(jìn)入了今天行之有效的化療時(shí)代,1,療養(yǎng)時(shí)期 約18801930年 以休息、營(yíng)養(yǎng)、 空氣、陽(yáng)光為主 要手段，臨床治 愈率25,2,萎陷療法 19301950年，采 用人工氣胸、氣膠 膈神經(jīng)壓榨術(shù)、胸 廓成形術(shù)，治愈率 40,3,化療時(shí)期 1944年發(fā)現(xiàn)鏈霉素對(duì)治療結(jié)核有效， 上世紀(jì)50年代異煙 肼等抗癆藥物相繼 問(wèn)世，特別是70年代利福平

2、的發(fā)現(xiàn)， 結(jié)核病的治療進(jìn)入 了高效、安全、簡(jiǎn) 便、經(jīng)濟(jì)化療時(shí)期,化療的生物學(xué)機(jī)理,殺菌藥和抑菌藥：常規(guī)劑量藥物的血濃度達(dá)到試管最小抑菌濃度（MIC）、即最低有效濃度10倍以上時(shí)，便發(fā)揮殺菌作用 結(jié)核菌代謝狀態(tài)對(duì)化療效果的影響,1.結(jié)核病變中存在四種不同代謝狀態(tài)的結(jié)核菌：A、B、C、D,2.抗結(jié)核藥物殺菌作用在菌群繁殖旺盛時(shí)最強(qiáng),3.病變中可能存在少數(shù)天然耐藥變異結(jié)核菌,4.藥物作用于細(xì)胞內(nèi)外的效應(yīng),全殺菌藥（H、R），不論酸堿度，及細(xì)胞內(nèi) 外藥物可達(dá)MIC10倍以上 半殺菌藥（Z、） Z不易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，適于細(xì)胞外堿性環(huán)境中發(fā)揮 對(duì)結(jié)核菌的作用結(jié)核病灶偏堿性，且結(jié)核菌主 要在細(xì)胞外繁殖，故Z早期

3、效果好 適于酸性環(huán)境，細(xì)胞內(nèi)濃度可達(dá)MIC10倍以 上，起殺菌作用,化療的生物學(xué)機(jī)理,化療原則,肺結(jié)核病早期，肺泡內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和滲出 肺泡壁充血，病灶內(nèi)血液供應(yīng)好，有利于藥物 的滲透、分布，同時(shí)巨噬細(xì)胞活躍，可吞噬大 量結(jié)核桿菌，利于促進(jìn)組織的修復(fù)和有效地殺 滅結(jié)核菌，所以應(yīng)盡可能早期發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié) 核病人,早期,化療原則,利用多種抗結(jié)核藥物的交叉殺菌作用，提高殺菌 滅菌能力，防止產(chǎn)生耐藥性,聯(lián)合,適量,過(guò)量使用抗結(jié)核藥物，會(huì)增加毒副反應(yīng)的發(fā)生頻 率，用量不足又易誘發(fā)耐藥性的產(chǎn)生，因此在治 療過(guò)程中，必須根據(jù)病人的年齡、體重、參照抗 結(jié)核藥物的劑量表，給予適當(dāng)?shù)闹委熕幜?按照化療方案，規(guī)律

4、投藥可保持相對(duì)穩(wěn)定的血濃度，以 達(dá)到殺滅細(xì)菌的作用 不規(guī)律用藥，時(shí)服時(shí)斷，導(dǎo)致血濃度高低不一，在低濃 度下達(dá)不到殺菌和抑菌的作用，反而會(huì)誘發(fā)細(xì)菌的耐藥 性，為此必須教育病人按時(shí)規(guī)律地服藥,化療原則,規(guī)律,全程,病人應(yīng)用抗結(jié)核藥物后，許多癥狀可在短期內(nèi)消失，2個(gè) 月左右大部分敏感菌已被殺滅，但此時(shí)部分非敏感菌及細(xì) 胞內(nèi)的桿菌可能依然存活，只有堅(jiān)持用藥才能最終殺滅敏 感菌和細(xì)胞內(nèi)桿菌，達(dá)到減少?gòu)?fù)發(fā)的目的，所以必須教育 病人堅(jiān)持完成全程治療,治療方法,1,各種抗結(jié)核藥物在試管內(nèi)對(duì)結(jié)核菌的延緩生長(zhǎng)期,短程化療,化療方案,初治菌陽(yáng) （強(qiáng)化治療階段/繼續(xù)治療階段） 2H3R3Z3S3（E3）/4H3R3

5、首選免費(fèi)治療 2HRZS（E）/4H3R3 2HRZS（E）/4HR 2HRZS（E）/4HRE 2HRZ/4HR 治療中如痰菌持續(xù)不陰轉(zhuǎn)，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程 血行播散性結(jié)核病需療程增至12個(gè)月為宜,復(fù)治菌陽(yáng) （強(qiáng)化治療階段/繼續(xù)治療階段） 2H3R3Z3S3(E3)/6H3R3E3 3H3R3Z3E3S3/5H3R3E3 2HRZES/6HRE 2HRZES/6H3R3E3 3HRZEO/5H3L3O3,化療方案,初治菌陰 （強(qiáng)化治療階段/繼續(xù)治療階段） 2H3R3Z3E3/4H3R3 2HRZ/4HR 2HRZ/4H3R3 2H3R3Z3/4H3R3,化療方案,肺外結(jié)核（強(qiáng)化治療階段/繼續(xù)治療

6、階段） 2HRZS（E）/10HRE 3HRZS（E）/9HRE 患結(jié)核性腦膜炎時(shí)其療程可延長(zhǎng)至18個(gè)月至少12個(gè)月,化療方案,耐藥、耐多藥結(jié)核病 耐異煙肼者：2REZ/7RE 耐異煙肼（H）鏈霉素（S）者：2HRZES/1HRZE/6RE 耐異煙肼（H）乙胺丁醇（E）/或耐鏈霉素（S）者：3RTH（O）ZS（KM/AK/CPM）/6RTH（O,化療方案,耐藥、耐多藥結(jié)核病 耐異煙肼（H）利福平（R）者： 3THOEZAK（SM/KM/CPM）/18THOE（P） 耐異煙肼（H）利福平（R）乙胺丁醇（E）鏈霉素 （S）/或不耐鏈霉素（S）者：3THOCS（P）ZS （KM/AK/CPM）/18

7、THOCS（P,化療方案,耐藥、耐多藥結(jié)核病 未獲藥敏試驗(yàn)結(jié)果前可參用以下方案： 3THZOS（KM/AK/CPM）/18THO或3THOEZ S （AK/KM/CPM）/18TH O E（P） 我省耐多藥試點(diǎn)方案： 6E Z Am Lfx Pto/18E Z Lfx Pto,化療方案,本講內(nèi)容主要介紹了歷史回顧、化療的生物學(xué)機(jī)理、化療原則、治療方法、各種抗結(jié)核藥物在試管內(nèi)對(duì)結(jié)核菌的延緩生長(zhǎng)期、短程化療、化療方案，其中化療方案應(yīng)重點(diǎn)掌握,本講內(nèi)容小結(jié),第二講：基本結(jié)核藥物介紹及其不良反應(yīng),本講內(nèi)容導(dǎo)航,主要的抗結(jié)核藥 基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介 國(guó)家規(guī)定的基本結(jié)核藥 其它抗結(jié)核藥物 藥物性肝損害 造成藥

8、物性肝炎的原因 引發(fā)原因 引起藥物性肝炎的藥物 藥物性肝炎的主要表現(xiàn) 應(yīng)對(duì)措施 預(yù)防 抗結(jié)核藥引起的藥物性肝炎,本講內(nèi)容導(dǎo)航,預(yù)防藥物主要不良反應(yīng)一般措施和處理原則 結(jié)核病的免疫治療 肺結(jié)核病的外科手術(shù)指征 結(jié)核病的預(yù)防性治療 HIV/AIDS抗結(jié)核治療方案（TB/AIDS,主要的抗結(jié)核藥,INH的用量：成人一日量一般為300mg，兒童 為10-15mg/kg，間歇療法成人50kg為0.5； 50kg為0.5,異煙肼（INH，H）：MIC為0.02-0.05g/ml， 抑菌作用不受環(huán)境PH的影響，對(duì)細(xì)胞內(nèi)外結(jié) 核菌（A和B菌群）都有殺菌作用，對(duì)間歇生 長(zhǎng)菌（C菌群）難以發(fā)揮作用。主要是抑制 脫

9、氧核糖核酸（DNA）的合成,1,國(guó)家規(guī)定的基本結(jié)核藥,基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介,基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介,主要不良反應(yīng)有,國(guó)家規(guī)定的基本結(jié)核藥,其他少見(jiàn)的不良反應(yīng) 貧血、白細(xì)胞減少、 男性乳房發(fā)育、月經(jīng) 失調(diào)、陽(yáng)痿、食欲不 振、心動(dòng)過(guò)速等,精神病、癲癇病病史者禁用,基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介,國(guó)家規(guī)定的基本結(jié)核藥,主要不良反應(yīng)有,國(guó)家規(guī)定的基本結(jié)核藥,基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介,主要不良反應(yīng),基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介,肝損害,流感樣綜合征,胃腸反應(yīng),其他不良反應(yīng)有藥物熱，皮疹，急性腎功能衰竭,國(guó)家規(guī)定的基本結(jié)核藥,RFP能誘導(dǎo)肝微粒體酶而干擾某些藥物的代謝， 如可加速毛地黃毒甙的排泄，促進(jìn)雌激素分解 降低避孕藥、抗凝藥、降糖藥、鎮(zhèn)痛藥、

10、皮質(zhì) 類(lèi)固醇等藥的效價(jià)，而降低效果 動(dòng)物試驗(yàn)顯示有致畸胎作用 嚴(yán)重肝病、膽道梗阻者及妊娠三個(gè)月內(nèi)禁用,國(guó)家規(guī)定的基本結(jié)核藥,基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介,主要不良反應(yīng),孕婦和痛風(fēng)患者禁用,基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介,為短程化療方案中主要抗結(jié)核藥物之一,在酸性環(huán)境中有很好的滅菌作用，對(duì)殺滅B菌群效果明顯,成人一日量為1.5g，間歇療法2.0g周三次。兒童劑量30-40mg/kg,吡嗪酰胺 （PZA，Z,肝損害,關(guān)節(jié)痛,胃腸道反應(yīng),主要不良反應(yīng),國(guó)家規(guī)定的基本結(jié)核藥,基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介,國(guó)家規(guī)定的基本結(jié)核藥,基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介,其他不良反應(yīng)，如胃腸不適，末梢神經(jīng)炎，過(guò)敏反應(yīng)等少見(jiàn),視神經(jīng)損害，軸型視神經(jīng)炎、軸旁型視神經(jīng)炎、

11、視網(wǎng)膜炎EMB的視神經(jīng)損害與日劑量大小有關(guān)，早期發(fā)現(xiàn)停藥可恢復(fù),糖尿病已發(fā)生眼底病變者、嬰幼兒禁用,不良反應(yīng),國(guó)家規(guī)定的基本結(jié)核藥,國(guó)家規(guī)定的基本結(jié)核藥,基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介,妊娠三個(gè)月內(nèi)禁用,基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介,對(duì)腎臟損害,第八對(duì)顱神經(jīng)的損害,其他不良反應(yīng)有：過(guò)敏反應(yīng)，口周發(fā)麻，局部肌肉抽搐等,主要不良 反應(yīng),國(guó)家規(guī)定的基本結(jié)核藥,基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介,主要特點(diǎn)是MIC為 0.04g/ml比RFP低 半衰期比RFP長(zhǎng)45 倍，細(xì)胞內(nèi)濃度較高,MIC為0.5 1.0g/ml， 作用機(jī)制是干擾細(xì)菌蛋 白質(zhì)的合成，間歇療法 為1.0g，兒童劑量 20 30mg/kg,國(guó)家規(guī)定的基本結(jié)核藥,基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介,

12、國(guó)家規(guī)定的基本結(jié)核藥,慢性肝病、精神病、孕婦和12歲以下兒童禁用,基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介,國(guó)家規(guī)定的基本結(jié)核藥,氧氟沙星（OFLX，O）：MIC約為0.5-2g/ml。在細(xì)胞 內(nèi)有較高濃度與PZA有協(xié)同作用，口服成人每日劑量強(qiáng) 化期為600-800mg，繼續(xù)期為400-600mg 主要不良反應(yīng) 胃腸功能失調(diào) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 過(guò)敏反應(yīng) 影響骨的生長(zhǎng)及損害生長(zhǎng)中的軟骨,基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介,其它抗結(jié)核藥物,左氧氟沙星（LVFX，V）：是OFLX的L型異構(gòu)體， 對(duì)結(jié)核菌比OFLX強(qiáng)1倍。細(xì)胞內(nèi)藥物濃度較高， 成人每日量強(qiáng)化期為400-600mg，繼續(xù)期為 300-400mg 兒童、有精神病、癲癇病病史者禁用氯喹

13、諾酮 類(lèi)藥,其它抗結(jié)核藥物,基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介,阿米卡星（AK，A）：抗結(jié)核作用不及鏈霉素，但比 卡那霉素（KM）殺菌活性高，MIC約為4-8g/ml 成人常用劑量為每日400mg肌注或靜脈滴注，不良反 應(yīng)主要是對(duì)顱神經(jīng)和腎臟的損害，電解質(zhì)失衡，注射 局部疼痛,基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介,其它抗結(jié)核藥物,卷曲霉素（CPM，CM）MIC為4g/ml左右，對(duì)耐 SM，KN或AK的結(jié)核菌仍敏感 成人每日量為0.75g 主要不良反應(yīng)為眩暈、耳鳴、腎損害和低血鉀、 低血鈣,基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介,其它抗結(jié)核藥物,對(duì)氨基水楊酸異煙肼（Pa）：由INH和PAS組成的分 子化合物，對(duì)部分耐INH或PAS的結(jié)核菌株仍敏感 成人每

14、日量為0.91.2g，兒童為20 40mg/kg,基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介,其它抗結(jié)核藥物,藥物性肝損害,引發(fā)原因,藥物性肝損害,藥物及代謝產(chǎn)物直接的肝毒性作用，使肝 細(xì)胞膜及細(xì)胞骨架破壞，或使核酸轉(zhuǎn)化而 致肝細(xì)胞死亡,干擾細(xì)胞代謝的基本環(huán)節(jié)，如抑制酶的活 性或阻礙某一部分分泌過(guò)程，造成肝功能 降低,4,藥物及其代謝產(chǎn)物引起過(guò)敏反應(yīng)，通過(guò)細(xì) 胞或體液免疫，造成肝細(xì)胞被免疫系統(tǒng)識(shí) 別殺傷,造成藥物性肝炎的原因 治療疾病服用肝毒性藥 用藥不當(dāng) 藥量超標(biāo),藥物性肝損害,引起藥物性肝炎的藥物 抗生素類(lèi)、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗精神病藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜藥、抗甲亢藥、抗腫瘤藥、降糖藥、心血管藥、某些中藥,藥物性肝

15、損害,藥物性肝炎的主要表現(xiàn) 一般發(fā)生于用藥后14周，主要臨床癥狀體征與其 它肝炎大致相當(dāng),藥物性肝損害,1,應(yīng)對(duì)措施,藥物性肝損害,立即停藥,減少活動(dòng)，保肝解毒。根據(jù)具體藥物應(yīng)用對(duì)癥解 毒藥，保肝可用還原谷胱苷肽、強(qiáng)力寧、甘利欣 維生素等,過(guò)敏體質(zhì)、黃疸較深者可用腎上腺皮質(zhì)激素,預(yù)防,熟悉藥物性能和不良反應(yīng),嚴(yán)格按藥物適應(yīng)證和劑量用藥,了解患者既往病史,聯(lián)合用藥注意藥物相互作用、避免肝損害疊加,有肝毒性及使用新藥，使用前后查肝功，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生情況,藥物性肝損害,藥物性肝損害,抗結(jié)核藥引起的藥物性肝炎,抗結(jié)核藥引起的藥物性肝炎,藥物性肝損害,預(yù)防藥物主要不良反應(yīng)一般措施和處理原則,預(yù)防藥

16、物主要不良反應(yīng)一般措施和處理原則,預(yù)防藥物主要不良反應(yīng)一般措施和處理原則,5,使用抗結(jié)核藥物過(guò)程中，尤其在頭二個(gè)月中，按常規(guī)定期作肝腎功能，有關(guān)血液方面的常規(guī)檢查和體格檢查，一旦發(fā)現(xiàn)副反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理,6,輕微反應(yīng)者對(duì)癥治療或嚴(yán)密觀(guān)察下繼續(xù)用藥或暫停藥,7,嚴(yán)重反應(yīng)者立即停藥，視病情輕重積極給予相應(yīng)處理或搶救，直至不良反應(yīng)消失,結(jié)核病的免疫治療,結(jié)核病人細(xì)胞免疫水平低下，而病情嚴(yán)重的患者， 機(jī)體的保護(hù)性免疫更是處于劣勢(shì)，巨噬細(xì)胞吞噬能 力減低，不利于組織修復(fù)。應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑作為結(jié) 核病人的輔助治療，有助于提高人體的細(xì)胞免疫水 平，利于調(diào)節(jié)增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,多數(shù)結(jié)核病人，尤其是重癥肺結(jié)核、耐藥

17、及無(wú)反 應(yīng)性結(jié)核病患者和結(jié)核病并免疫缺陷患者，可輔 予免疫治療,免疫調(diào)節(jié)劑常見(jiàn)的種類(lèi)有細(xì)胞因子類(lèi)，如重組人 干擾素、轉(zhuǎn)移因子，分枝桿菌免疫制劑及其它 生物制劑如卡介菌多糖核酸、胸腺肽等。結(jié)核病 人的免疫治療應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行,肺結(jié)核病的外科手術(shù)指征,大于2CM的肺部結(jié)核瘤 1個(gè)或多個(gè)厚壁空洞，反復(fù)呼吸道感染 大咯血且出血部位明確者 一側(cè)肺病灶廣泛不可修復(fù)，肺功能喪失 結(jié)核性膿胸或支氣管胸膜痿，內(nèi)科療效差,結(jié)核病的預(yù)防性治療,對(duì)已感染結(jié)核菌而尚未發(fā)病的人，可進(jìn)行預(yù)防 性化學(xué)治療，以減少結(jié)核病發(fā)病 預(yù)防化療方案：異煙肼成人每日0.3g，兒童 1020mg/kg，連續(xù)服用6 12個(gè)月 異煙肼加利福平

18、，異煙肼劑量同上，利福平成 人每日0.45g，兒童10 20mg/kg，連續(xù)服用 3 6月,下列人群應(yīng)首先考慮應(yīng)用藥物預(yù)防,結(jié)核病的預(yù)防性治療,HIV感染者,與排菌病人密切接觸的結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性?xún)和?5歲以下幼兒或青春期結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者,X線(xiàn)提示有非結(jié)核性病變、既往未抗結(jié)核治療且結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性者,長(zhǎng)期放射治療并有非活動(dòng)性結(jié)核病變者，長(zhǎng)期服用激素或其它免 疫抑制劑，白血病、膠原病、糖尿病、矽肺及胃切除術(shù)后,5歲以下幼兒或青春期結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者,長(zhǎng)期放射治療并有非活動(dòng)性結(jié)核病變者，長(zhǎng)期服用激素或其它免 疫抑制劑，白血病、膠原病、糖尿病、矽肺及胃切除術(shù)后,某些職業(yè)結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性人群：如新兵、接觸結(jié)核病的 醫(yī)務(wù)人員等，結(jié)核病預(yù)防治療應(yīng)該在專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行,HIV/AIDS抗結(jié)核治療方案（TB/AIDS,