ICU病人深靜脈血栓形成預(yù)防指南

1、I C U 病 人 深 靜 脈 血 栓 形 成 預(yù) 防 指 南 ( 2 0 0 9 )中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)病人是深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis , DVT )的高發(fā) 人群，在 DVT 的發(fā)生、預(yù)防和治療等方面有著明顯的特殊性。關(guān)于 DVT 的預(yù)防國(guó)內(nèi)外已有 多個(gè)共識(shí)或指南，但目前尚缺少針對(duì) ICU 病人 DVT 的預(yù)防指南。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī) 學(xué)分會(huì)組織有關(guān)專家，經(jīng)過廣泛征求意見，采用循證醫(yī)學(xué)的方法制定了本指南。目的是為 進(jìn)一步提高臨床醫(yī)生對(duì) ICU 病人 DVT 的認(rèn)識(shí)，并重視其預(yù)防。1、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)?本指南推薦意見采用文獻(xiàn) 1GRADE 分級(jí)標(biāo)

2、準(zhǔn)。見表 1。2、概念?DVT 指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢深 靜脈，可發(fā)生在下肢近端和遠(yuǎn)端，前者位于 腘靜脈或以上部位，后者位于 腘靜脈以下；下 肢近端 DVT 是肺血栓栓塞栓子的主要來源。肺血栓栓塞( pulmonarythromboembolism,PTE)指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。DVT和PTE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞(venousthromboembolism，VTE)。因發(fā)病機(jī)制上互相關(guān)聯(lián)， DVT和PTE可視為同一疾病，表現(xiàn)為 VTE 在不同部位、不同階段的臨床兩種形式。3、流行病學(xué)由于存在長(zhǎng)期臥床、

3、制動(dòng)、血管損傷和 (或)血液高凝狀態(tài)等因素， ICU 病人是發(fā)生 DVT 的高危人群。因病情、血栓預(yù)防方法和檢查手段的不同， DVT 在 ICU 病人中的發(fā)生率差異 很大(5%90% ) 2-4 。有研究顯示膿毒癥病人早期(6d )為DVT的高發(fā)期，盡管接受了抗凝藥物預(yù)防， DVT 的發(fā)生率仍可達(dá) 5%左右 5 ；由于 ICU 病人的 DVT 很多是無癥 狀的，故實(shí)際發(fā)生率可能更高 3-4,6 。在 ICU 中即使進(jìn)行預(yù)防， DVT 仍有較高的發(fā)生率7-9 。近期的另一項(xiàng)單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)6，重癥病人轉(zhuǎn)出ICU后仍屬DVT的高 危人群，究其原因可能是與病人轉(zhuǎn)出 ICU 后接受 DVT 預(yù)防的

4、比率下降、住院和制動(dòng)時(shí)間較 長(zhǎng)有關(guān)。因此，在病人轉(zhuǎn)出 ICU 后評(píng)估其發(fā)生 DVT 的風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行預(yù)防仍非常重要。臨床診 斷與規(guī)范篩查的 DVT 檢出率之間存在明顯差異，尚須進(jìn)一步研究觀察。4、發(fā)生 DVT 的危險(xiǎn)因素?血栓形成的三要素為血管壁改變、血液成分改變以及血液流變學(xué)的變化。血液的正 常狀態(tài)是通過血管內(nèi)皮系統(tǒng)、凝血和纖溶系統(tǒng)之間的相互作用及調(diào)控來完成，其中任一因 素發(fā)生異常均可能出現(xiàn)病理性 岀血或血栓形成。 DVT 的危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩 類。原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血 酶缺乏等，臨床上常以反復(fù)靜脈血栓栓塞為主要臨床表現(xiàn)。繼發(fā)性危

5、險(xiǎn)因素是指后天獲得 的易發(fā)生 DVT 的多種病理生理異常，包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等。 上述危險(xiǎn)因素可單獨(dú)存在，亦可同時(shí)存在，有協(xié)同作用。?增加 ICU 病人 DVT 發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：高齡 10、既往 DVT 病史7或 DVT 家族史 3、惡性腫瘤 4,10 、嚴(yán)重創(chuàng)傷 11、膿毒癥 2,12、急性生理和慢性健 康評(píng)分U（ APACHE II） 12分10 、手術(shù)（尤其急診手術(shù)）10 、轉(zhuǎn)入ICU前住院 時(shí)間長(zhǎng)7、制動(dòng)2,12、機(jī)械通氣13、留置中心靜脈（尤其股靜脈） 導(dǎo)管13-16 、 血液凈化治療 3、使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物 13、應(yīng)用縮血管藥物 3、輸注血小板 3 和血

6、栓預(yù)防失敗 8 , 1 3 。目前尚無確切的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)每項(xiàng)危險(xiǎn)因素對(duì)DVT 發(fā)生的影響程度。近期研究發(fā)現(xiàn)高齡（年齡75歲）病人DVT的發(fā)生率較其他年齡組增加1倍 17，而既往曾有 DVT 病史的病人， DVT 的發(fā)生率可增加 4.61 倍。另有研究顯示成年 ICU 病人股靜脈置管后穿刺部位同側(cè)發(fā)生髂股靜脈 DVT 的風(fēng)險(xiǎn)增加 6 倍16，且導(dǎo)管相 關(guān) DVT 的發(fā)生與導(dǎo)管留置的時(shí)間無關(guān)，可發(fā)生于導(dǎo)管留置時(shí)和拔管后任何時(shí)間。絕大多數(shù)ICU 病人存在至少一項(xiàng)發(fā)生 DVT 的危險(xiǎn)因素，很多病人存在多種危險(xiǎn)因素。這些危險(xiǎn)因素多在轉(zhuǎn)入 ICU 前就已存在，如大多數(shù)的普通外科、婦產(chǎn)科或泌尿外科手術(shù)及

7、非手術(shù)長(zhǎng)期臥 床病人，認(rèn)為有發(fā)生 DVT 的中度風(fēng)險(xiǎn)；而骨科、多發(fā)創(chuàng)傷和急性脊髓損傷病人則具有發(fā)生 DVT的高度風(fēng)險(xiǎn)18 。推薦意見1: ICU病人是發(fā)生DVT的高危人群，應(yīng)重視其危險(xiǎn)因 素，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（推薦級(jí)別：1A）。5、DVT 的臨床特征?一般來講，不同病人 DVT 的臨床癥狀與體征差異很大，主要受血栓形成的深靜脈部 位、發(fā)生速度、阻塞程度、側(cè)支循環(huán)建立、血管壁或血管周圍組織炎癥等因素影響。 DVT 的常見臨床表現(xiàn)有:患肢疼痛和壓痛、腫脹、靜脈曲張、皮下靜脈凸出、患肢輕度發(fā)紺， 可伴有低熱（一般V 38.5 C）。上肢DVT可導(dǎo)致上腔靜脈綜合征，并可使肢體長(zhǎng)期傷殘。 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)

8、性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞，因而患肢腫脹并不明顯，可引起 感染性血栓性靜脈炎、中心靜脈通路破壞及病變部位的血液外滲。 DVT 常見的并發(fā)癥是 PTE,重者可以導(dǎo)致死亡。ICU中，DVT是一種常見而無癥狀的疾病 7-8,11-12,14-16,19 ，因病人原發(fā)疾病差異較大，且受多種因素的影響，如氣管插管、 機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛等，常使 DVT 臨床表現(xiàn)更難以識(shí)別。應(yīng)用靜脈造影診斷 DVT 的研究 發(fā)現(xiàn)，抗凝治療后DVT的檢出率仍為31%44%，而這些病人中極少有典型的臨床表現(xiàn) 7-8 。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，抗凝治療后多普勒超聲掃描下肢DVT 的檢出率為 8.6%，其中無一例臨床疑診DVT 9

9、 。推薦意見2 :應(yīng)警惕ICU病人無癥狀DVT的發(fā)生（推薦級(jí)別： 1A）。6、DVT 的輔助檢查?常用的 DVT 輔助檢查方法包括影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。影像學(xué)檢查主要包括靜脈 造影、多普勒超聲等。每一種影像學(xué)檢查方法均有優(yōu)缺點(diǎn)。靜脈造影診斷 DVT 較敏感，缺 點(diǎn)是有創(chuàng)性操作、須搬動(dòng)病人及造影劑可能的腎損害。多普勒超聲由于具有無創(chuàng)、可重復(fù) 性強(qiáng)、減少病人搬運(yùn)、避免造影劑引起的腎損害等優(yōu)點(diǎn)，是目前廣泛使用的 DVT 檢查方法，但其對(duì)小腿靜脈 DVT 診斷的精確性較低，且結(jié)果與操作者的技術(shù)密 切相關(guān)。實(shí)驗(yàn)室檢查方法主要包括高凝狀態(tài)檢查(活化蛋白C 抵抗率 ,凝血酶原 G20210A的基因突變，蛋

10、白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗體滴度和狼瘡抗凝物等)和D二聚體等的檢查。但是目前的研究認(rèn)為高凝狀態(tài)檢查對(duì) ICU 病人的 DVT 診斷無任何提示意 義。血漿 D 二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異性的降解產(chǎn)物 ,其含量增高常提示體內(nèi)的高凝狀態(tài)及 微血栓形成。 D 二聚體對(duì)于急性肺血栓栓塞的診斷具有重要參考價(jià)值，敏感性高，但特異 性不強(qiáng)。因此，對(duì)于排除PTE有較大臨床價(jià)值。但是，多種因素如手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、應(yīng) 用抗凝藥物等均可影響血漿 D 二聚體水平，尤其是在 ICU 中，干擾因素更多。因此 D 二聚 體檢測(cè)對(duì)于診斷 DVT 無特殊提示意義 2,18 。有研究顯示，當(dāng)臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)(cli ni

11、caldecisi on rule ， CDR)評(píng)分4分時(shí)，即使D二聚體陰性，仍有23.5%的病人可以 通過超聲檢查檢出DVT的存在20 。因此，D二聚體陰性并不能排除DVT。推薦意見3 : 多普勒超聲檢查可作為 ICU 病人 DVT 的常規(guī)檢查方法(推薦級(jí)別: 1D )。7、DVT 的預(yù)防?ICU 病人是 DVT 的高危人群，如發(fā)生 DVT ，能夠增加病人并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重者危 及生命。研究顯示，常規(guī)預(yù)防措施可減少 ICU 病人 DVT 的發(fā)生，改善不良預(yù)后，減少總治 療費(fèi)用。合理預(yù)防 DVT 有更佳的風(fēng)險(xiǎn)效益比和經(jīng)濟(jì)效益。?目前預(yù)防 DVT 的方法主要分為機(jī)械性預(yù)防和藥物性預(yù)防。機(jī)械性預(yù)防

12、方法主要包括 壓力梯度長(zhǎng)襪( graduatedcompressionstockings,GCS )、間歇充氣加壓裝置( intermittentpneumaticcompression,IPC )和靜脈足泵( venousfootpump,VFP )等； 藥物性預(yù)防主要包括普通肝素( unfractionatedheparin,UFH )、低分子質(zhì)量肝素lowmolecularweightheparin,LMWH)或維生素 K 拮抗劑( vitaminKantagonist,VKA ) 等。對(duì)于不存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的 ICU 病人來說，臨床一般推薦應(yīng)用抗凝制劑預(yù)防 DVT 的發(fā) 生。薈萃分析和隨

13、機(jī)研究表明，應(yīng)用 UFH、LMWH或VKA預(yù)防DVT，極少或并不增加臨 床嚴(yán)重出血的發(fā)生率21-22 。在ICU，重癥病人因機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜和肌松、手術(shù)和中心 靜脈置管等有創(chuàng)操作使 DVT 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加；同時(shí)病人因手術(shù)、凝血障礙、血小板減少和 應(yīng)用抗血小板藥物等也會(huì)使出血的風(fēng)險(xiǎn)增加；此外， ICU 中急性和慢性腎功能不全的發(fā)生 亦很常見。因此， ICU 中可能同時(shí)面臨血栓形成、出血和腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，決定如何預(yù) 防 DVT 會(huì)面臨很大挑戰(zhàn)。?通常認(rèn)為 ICU 病人存在抗凝治療的禁忌證。事實(shí)上絕對(duì)禁忌證非常少見，絕大多數(shù) 情況下 ICU 病人并不存在抗凝治療的禁忌證 23（表 2）。如果病人確實(shí)

14、存在抗凝治療 的絕對(duì)禁忌證，則應(yīng)選擇機(jī)械方法預(yù)防 DVT 的發(fā)生。?7.1 DVT 機(jī)械預(yù)防方法早期頻繁活動(dòng)對(duì)有 DVT 風(fēng)險(xiǎn)的病人來講非常重要，但是很多 ICU 病人常無法進(jìn)行早期充分的活動(dòng)。機(jī)械預(yù)防方法可以增加靜脈血流和 （或）減少腿部靜 脈血流的淤滯。目前已證實(shí)，機(jī)械預(yù)防方法對(duì)骨科、產(chǎn)科、神經(jīng)科、脊髓損傷和普外科病 人有效，可以減少 DVT 的發(fā)生。機(jī)械預(yù)防方法最突出的優(yōu)點(diǎn)是不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于存 在高出血風(fēng)險(xiǎn)的病人具有很大優(yōu)勢(shì)。但是，機(jī)械預(yù)防 DVT 的方法是否適合 ICU 病人目前并不明確，尚無證據(jù)表明機(jī)械方法預(yù) 防 ICU 病人血栓栓塞的安全性或有效性 24。對(duì)于機(jī)械預(yù)防方法預(yù)防

15、 DVT 的相關(guān)研究尚 存在很多問題。 （1 ）多數(shù)研究未采用盲法，增加了發(fā)生疑診偏倚的概率。 （2）早期研究中， DVT的篩查方法存在局限性。（3）各種機(jī)械裝置本身的差異較大，例如IPC裝置長(zhǎng)度不同、 不對(duì)稱的加壓和環(huán)周加壓、特定泵參數(shù)（加壓、放松周期，周期持續(xù)時(shí)間，壓力形成特征） 等；GCS在襪長(zhǎng)、踝部壓力和壓力梯度等方面也有差異。每種裝置的特點(diǎn)對(duì)DVT預(yù)防的作 用目前尚不確定，需進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的臨床研究進(jìn)一步評(píng)估其作用。醫(yī)護(hù)人員使用機(jī)械方 法預(yù)防 DVT 必須做到正確操作，應(yīng)保障病人最佳的依從性，同時(shí)必須保證這些裝置不會(huì)妨 礙病人自主活動(dòng)。?目前機(jī)械方法在 ICU 病人中仍然廣泛提倡應(yīng)用

16、，因?yàn)榧词惯@些裝置本身不足以預(yù)防 ICU 病人發(fā)生 DVT ，但對(duì) ICU 病人不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，幾乎無副反應(yīng)。高出血風(fēng)險(xiǎn)病人首選 機(jī)械方法預(yù)防 DVT2,25-26 ，一旦出血風(fēng)險(xiǎn)降低，就應(yīng)考慮開始藥物預(yù)防。對(duì)某些病人 機(jī)械方法與藥物聯(lián)合應(yīng)用可能會(huì)增強(qiáng)預(yù)防反應(yīng)。?推薦意見 4 ：對(duì)于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的 ICU 病人，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防 DVT (推薦級(jí) 別：1B); 一旦高出血風(fēng)險(xiǎn)降低，應(yīng)開始藥物預(yù)防或聯(lián)合機(jī)械預(yù)防方法(推薦級(jí)別：1C)。?72LMWH與UFHLMWH和UFH是臨床最常用的預(yù)防DVT發(fā)生的藥物，已有多項(xiàng) 研究證實(shí)其有效性。但是到目前為止，應(yīng)用客觀檢查方法比較 ICU 病人應(yīng)用抗凝

17、藥物對(duì) DVT 預(yù)防作用的隨機(jī)臨床研究?jī)H有兩項(xiàng) 27-28 。一項(xiàng)通過纖維蛋白原攝取試驗(yàn)進(jìn)行 DVT 篩查，比較 UFH 和安慰劑預(yù)防 DVT 作用的研究發(fā)現(xiàn)， UFH 治療組和安慰劑組的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) 比率差(relativeriskreduction，RRR)是 55%( P50% 時(shí)，應(yīng)該考慮病人是否發(fā)生HIT。如是，應(yīng)停止應(yīng)用UFH。如果必須應(yīng)用抗凝的病人，可以應(yīng) 用非肝素制劑如達(dá)那肝素、重組水蛭素和阿加曲班。病人如存在腎功能不全、全身水腫及 使用縮血管藥物等情況時(shí)，可能會(huì)影響 UFH 及 LMWH 的血藥濃度及抗凝效果，臨床應(yīng)用 時(shí)應(yīng)予以注意。對(duì)于急性期腦出血或顱腦、脊髓損傷病人，在進(jìn)行

18、DVT 的預(yù)防時(shí)應(yīng)慎用抗 凝藥物，以免引起致命性出血并發(fā)癥的發(fā)生。推薦意見 5 ：對(duì)于存在中度 DVT 風(fēng)險(xiǎn)并除外 高出血風(fēng)險(xiǎn)的 ICU 病人，應(yīng)采用 LMWH 或 UFH 預(yù)防（推薦級(jí)別： 1A）。?多項(xiàng)研究顯示，在多發(fā)創(chuàng)傷和骨科大手術(shù)等具有發(fā)生 DVT 高度風(fēng)險(xiǎn)的病人中， LMWH 預(yù)防 DVT 療效優(yōu)于 UFH19,29 。在行人工髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的骨科 病人中，大量的研究證明 LMWH 比 UFH 更有效 21,30 。在創(chuàng)傷病人中， UFH 不建議 單獨(dú)用于 DVT 的預(yù)防 2,31 ，薈萃分析表明，應(yīng)用 UFH 預(yù)防與不預(yù)防相比，兩者 DVT 的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 3

19、2 ；一項(xiàng)盲法隨機(jī)臨床研究比較了 UFH 和依諾肝素 （ LWMH ）的預(yù)防效果，發(fā)現(xiàn) LWMH 無論在預(yù)防 DVT 還是近端 DVT 方面都比 UFH 更有 效 19。另有一項(xiàng)小樣本量的針對(duì)髖部骨折手術(shù)病人 DVT 預(yù)防的研究，比較 UFH 和 LMWH 的療效，其結(jié)果表明兩者同樣有效。但目前缺乏 UFH 與 LWMH 對(duì)于此類 DVT 高 風(fēng)險(xiǎn)的 ICU 病人預(yù)防療效比較的、大樣本隨機(jī)臨床對(duì)照研究的結(jié)論。?對(duì)于多發(fā)創(chuàng)傷的病人，通常因?yàn)榭紤]到創(chuàng)傷相關(guān)出血而延遲起始的DVT 預(yù)防。一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究評(píng)估了 315 例創(chuàng)傷后失血性休克病人延遲起始預(yù)防對(duì) DVT 發(fā) 生率的影響33 ，25%

20、 的病人在損傷后的 48h 內(nèi)開始預(yù)防，另 25% 的病人在損傷后至 少 7d 內(nèi)沒有預(yù)防，結(jié)果早期預(yù)防組病人發(fā)生 DVT 的風(fēng)險(xiǎn)是 5% ，而延遲預(yù)防組病人發(fā)生 DVT 的風(fēng)險(xiǎn)增加 3 倍，提示對(duì)存在 DVT 高風(fēng)險(xiǎn)的病人，早期抗凝藥物預(yù)防可能更有益。?推薦意見 6 ：對(duì)于存在 DVT 高風(fēng)險(xiǎn)的 ICU 病人，宜采用 LMWH 預(yù)防（推薦級(jí)別： 2B）。8 、阿司匹林?對(duì)于發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)有動(dòng)脈粥樣硬化的病人，阿司匹林和其他抗 血小板藥物能夠有效減少嚴(yán)重血管栓塞事件的發(fā)生。有研究顯示這些藥物對(duì)住院病人 DVT 的發(fā)生有一定的預(yù)防作用，但這些研究多數(shù)都存在方法學(xué)上的缺陷，如未應(yīng)用

21、盲法、隨機(jī)方法不恰當(dāng)、研究人群和阿司匹林用法差異明顯等。更多的研究報(bào)道應(yīng)用阿司匹林預(yù)防DVT 沒有顯著意義或者發(fā)現(xiàn)阿司匹林不如其他 DVT 的預(yù)防方法有效。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照 研究表明通過靜脈造影或多普勒超聲診斷的 DVT 的發(fā)生率在阿司匹林預(yù)防組是 1% ，而在 安慰劑對(duì)照組是 1.5% （P=0.71 ）。 Gent 等對(duì) 251 例髖部手術(shù)病人的研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用靜脈造 影的方法檢出的亞臨床 VTE 在阿司匹林預(yù)防組是 44.3% ，而在達(dá)那肝素組是 27.8% （ P=0.028 ）。而且阿司匹林如果與其他抗血栓藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可以增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。 推薦意見 7：不推薦阿司匹林用于 ICU 病人 DVT 的預(yù)防（推薦級(jí)別： 1B ）。9、華法林?華法林是目前國(guó)內(nèi)外最常用的長(zhǎng)效抗凝藥，也是目前惟一在臨床上使用的VKA ，是DVT 長(zhǎng)期抗凝治療的主要藥物。但因病人使用該藥后療效的個(gè)體差異大，需要根據(jù)凝血指 標(biāo)指導(dǎo)用藥，且其起效慢，從開始使用至達(dá)到良好而穩(wěn)定的凝血狀態(tài)約須 2 周，因此華法 林不用于 ICU 病人急性期 DVT 的預(yù)防。?附錄當(dāng) ICU 病人診斷為 DVT 時(shí)，應(yīng)該如何進(jìn)行更科學(xué)更