癲癇教學查房

1、癲癇的教學查房,主講人：林曉琪 指導老師：王芳,病史分析,李道榮，男，49Y，住院號 患者2012年8月20日因“最近反復抽搐入院” 查體：神志恍惚，GCS評分12分。T：36.6 P：84次|分R：20次|分 BP：130|78mmhg ，頭顱CT示。 NS：神志恍惚，雙側瞳孔直徑3mm，光反應靈敏。 診斷：癲癇、特重型開放性顱腦損傷,概 述,是一組由大腦神經(jīng)元異常放電所引起的以短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦部疾病，具有突然發(fā)生和反復發(fā)作的特點。 癇性發(fā)作（seizure）：每次發(fā)作或每種發(fā)作稱為癇性發(fā)作 癇性發(fā)作表現(xiàn)：短暫的運動、感覺、意識、行為、自主神經(jīng)、認知等不同障礙，或兼而有

2、之。,病因,1、特發(fā)（原發(fā)）性癲癇,2、癥狀性癲癇,是指病因尚未清楚，暫時未能確定腦內(nèi)有器質性病變者,主要由遺傳因素所致，單基因或多基因遺傳。 部分性或全身性發(fā)作。 藥物治療效果較好。,1）腦部疾病,2）全身疾?。耗X缺氧、中毒等,腦部先天疾病 顱腦外傷 顱內(nèi)感染 腦血管病等,發(fā) 病 機 制,正常： 神經(jīng)系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)興奮和抑制機制，通過反饋活動，使任何一組神經(jīng)元的放電頻率不會過高，也不會無限制地影響其他部位，表現(xiàn)為維持神經(jīng)細胞膜的穩(wěn)定。 癲癇電生理改變： 即發(fā)作時大腦神經(jīng)元異常的、過度的同步性放電。 其原因為興奮過程的過盛，抑制過程的衰減和（或） 神經(jīng)膜本身的變化。 腦內(nèi)興奮性神經(jīng)遞質增加：谷氨

3、酸、天門冬氨酸,誘 發(fā) 因 素,環(huán)境因素： 年齡：特發(fā)性癲癇與年齡有密切關系 內(nèi)分泌：如經(jīng)期性癲癇、妊娠性癲癇 睡眠：GTCS常在晨醒后發(fā)生，嬰兒痙攣癥多在醒后和睡前發(fā)作，良性中央回癲癇大多在睡眠中發(fā)作 缺睡、疲勞、饑餓、便秘、飲酒、閃光、感情沖動和一過性代謝紊亂等都能激發(fā)發(fā)作。 過度換氣對失神發(fā)作、過度飲水對GTCS、閃光對肌陣攣發(fā)作均有誘發(fā)作用,臨床特點,短暫性、刻板性、間歇性和反復發(fā)作性,臨床表現(xiàn),一、部分性發(fā)作 1、單純部分性發(fā)作（SPS）：無意識障礙。 2、復雜部分性發(fā)作（CPS）：有意識障礙。 3、由SPS、CPS繼發(fā)全身性強直陣攣發(fā)作（GTCS）。 二、全面性發(fā)作 意識障礙為首發(fā)

4、癥狀，突發(fā)突止 。 失神發(fā)作（小發(fā)作） 強直期 強直-陣攣發(fā)作（大發(fā)作） 陣攣期 驚厥后期,臨床表現(xiàn),單純部分性發(fā)作,部分性運動性發(fā)作：肢體局部抽搐、Jackson癲癇 、 Todd麻痹 、持續(xù)性部分癲癇,體覺性發(fā)作：麻木感或針刺感,自主神經(jīng)性發(fā)作：多汗、蒼白、潮紅、嘔吐等,精神性發(fā)作：各種類型的遺忘癥,臨床表現(xiàn),全身性強直-陣攣發(fā)作 （GTCS）：意識喪失和全身抽搐 ，發(fā)作-意識恢復約510分鐘 分三個時期： 強直期：突然意識喪失，跌倒在地，全身骨骼肌呈持續(xù)性收縮 ，持續(xù)1020秒 陣攣期：全身肌肉節(jié)律性一張一弛地抽動、陣攣頻率由快變慢 ，持續(xù)約1分鐘 驚厥后期：抽搐停止后病人生命體征逐漸恢

5、復正常，病人進入昏睡，然后逐漸清醒,臨床表現(xiàn),癲癇持續(xù)狀態(tài)： GTCS在短期內(nèi)頻繁發(fā)生，以至發(fā)作間歇期意識持續(xù)昏迷者 誘因： 突然停藥、減藥、漏服藥物及換藥不當 其次為發(fā)熱、感染、勞累、飲酒、妊娠和分娩,實驗室和其他檢查,腦電圖 ：尖波、棘波、尖-慢波或棘-慢波等各種癇樣放電,診斷要點,病史+目擊者描述（臨床表現(xiàn)）+腦電圖+其他輔助檢查,治療要點,發(fā)作時的治療 原則上是預防外傷和其他并發(fā)癥， 而不是立即用藥，因為任何藥物 可能已來不及發(fā)揮控制本次發(fā)作的作用 為防止再次發(fā)作，選用地西泮、苯妥英鈉和苯巴比妥等藥,治療要點,用藥原則 從單一藥物、小劑量開始，逐漸加量 一種藥物達到最大有效血藥濃度而仍

6、不能控制發(fā)作者再加第二種藥物 偶爾發(fā)病，腦電圖異常而臨床無癲癇癥狀及 5歲以下，每次發(fā)作都伴有發(fā)熱的兒童， 一般不用抗癲癇藥物 經(jīng)藥物治療，控制發(fā)作2-3年，腦電圖隨訪癇性活動消失者可開始減量，停藥過程一般不少于3個月,治療要點,發(fā)作間歇期的治療 苯妥英鈉 作用：穩(wěn)定細胞膜、阻止鈉離子通路和減少高頻 沖擊后的突觸易化。 副作用：胃腸道反應、牙齦增生、毛發(fā)增多、 乳腺增生、共濟失調(diào)、粒細胞減少等。 卡馬西平 作用：為三環(huán)類化合物，作用類似苯妥英鈉 副作用：眩暈、復視、嗜睡、共濟失調(diào)、白細胞減少等 苯巴比妥：阻止癇性電活動的傳導。 丙戊酸鈉為脂肪酸，通過抑制GABA轉氨酶起作用。 乙琥胺為琥珀酸胺

7、，減少重復性傳遞和抑制皮質的興奮傳入。 撲癇酮為苯巴比妥先驅物，兩者作用相同。,治療要點,癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療：在給予吸氧、防護的同時，應盡快制止發(fā)作。 1、安定10-20mg iv,注射速度不超過2mg/min，無效改用其他藥物。 2、異戊巴比妥鈉0.5g+NS10ml iv，注射速度不超過0.1g/min 3、苯妥英鈉10-20mg/kg+NS20-40ml iv, 速度不超過50mg/min 4、10%水合氯醛20-30ml保留灌腸。,治療要點,病因治療：積極治療原發(fā)病。,常用護理診斷,有窒息的危險 與癲癇發(fā)作時喉頭痙攣、氣道分泌物增多有關 有受傷的危險 與癲癇發(fā)作時全身肌肉抽搐發(fā)作及突然

8、意識喪失有關 自尊紊亂 與抽搐發(fā)作時難堪的外觀形象，使病人的自尊心被破壞有關,護理措施,防止窒息發(fā)生 解松領扣和褲帶 將病人頭放低偏向一側，使唾液和呼吸道分泌物由口角流出 防止舌后墜引起氣道阻塞：托起下頜，將舌拉出 床邊備吸引器，并及時吸除痰液 不可強行喂食,護理措施,防止發(fā)作時意外發(fā)生 避免摔傷：發(fā)現(xiàn)先兆將病人就地平放 避免擦傷：摘下眼鏡、假牙，將手邊的柔軟物墊在病人頭下，移去病人身邊的危險物品，以免碰撞。 防止咬傷：用牙墊墊在上下磨牙間，但不可強行硬塞。 抽搐發(fā)作時，切不可用力按壓肢體，以免造成骨折，肌肉撕裂及關節(jié)脫位。 發(fā)作后病人可有短期的意識模糊，禁用口表測量體溫 對精神運動興奮性發(fā)作

9、的病人，防止自傷、傷人或走失,護理措施,心理護理 告之疾病相關知識，讓病人掌握自我護理知識 關心、理解、尊重病人 避免促發(fā)因素：疲勞、饑餓、缺睡等,護理措施,用藥護理 用藥注意事項：強調(diào)按醫(yī)囑服藥的重要性，不可隨意增減劑量或撤換藥物，以免誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài) 藥物不良反應觀察和處理： 1、胃腸道反應：宜分次餐后口服?？筛鶕?jù)病人易發(fā)作的時間，適當調(diào)整給藥時間 2、粒細胞減少、骨髓抑制、肝腎損害：定期抽血作肝、腎功能檢查，必要時作血藥濃度的測定，以防藥物毒、副作用 不良反應輕不需停藥，重者遵醫(yī)囑減量或停藥、換藥,護理措施,癲癇持續(xù)狀態(tài)病人的護理 設專人守護，床旁加床檔以保護病人免受外傷 立即按醫(yī)囑緩慢靜注地西泮、苯妥英鈉等抗癲癇藥 用藥過程中應密切觀察病人呼吸、心律、血壓的變化，如出現(xiàn)呼吸變淺、昏迷加深、血壓下降，應暫停注射 注意保持呼吸道通暢，給予吸氧，備好氣管切開包。保持病室環(huán)境安靜，避免外界的各種刺激,健康指導,向病