腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)健康宣教

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)健康宣教,干療外科 毛紅梅,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與健康宣教,健康宣教不是獨(dú)立的必須與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN)相關(guān)知識(shí)相結(jié)合，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類、成分、用法、劑量及患者使用后的并發(fā)癥等，將這些知識(shí)融匯入健康宣教中效果會(huì)明顯提高。,主題,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)知識(shí)與健康宣教 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑與健康宣教 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥與健康宣教 家庭營(yíng)養(yǎng)與健康宣教,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN）,定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素。 原則：If the gut works, use it. 當(dāng)胃腸道功能允許時(shí), 應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 國內(nèi)：“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)就應(yīng)用

2、它”。,EN 的特點(diǎn),為機(jī)體提供各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)； 增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配和消化道激素的分泌；保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)； 維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能； 減少細(xì)菌和毒素易位； 符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少 預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害； 操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。,腸粘膜屏障,機(jī)械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和 腸粘膜表面的粘液； 化學(xué)屏障：指腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶 及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgA 等； 生物屏障：指腸道的正常菌群及其產(chǎn)物； 免疫屏障：包括腸粘膜分泌的IgA、腸道

3、相關(guān)的 淋巴組織和Kuffer 細(xì)胞等。,EN維護(hù)腸屏障功能的機(jī)制,維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間的連接和絨毛高度，保持黏膜的機(jī)械屏障； 維持腸道固有菌群的正常生長(zhǎng)，保持黏膜的生物屏障； 有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA ，保持黏膜的免疫屏障； 刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學(xué)屏障。 促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù),加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán),促使胃腸道激素的分泌。 研究發(fā)現(xiàn),只要提供不低于總熱量20 % 的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)就可避免腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位。,目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑,鼻胃/腸管,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),胃/腸造口,鼻胃管,鼻腸管,胃造口,空腸造口,小于30天,大于30天,胃功能良好,胃功能障礙,胃功能

4、良好,胃功能障礙,PEG/J,口服,管飼途徑的選擇原則,應(yīng)滿足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的需要 置管方式應(yīng)盡量簡(jiǎn)單、方便 盡量減少對(duì)病人損害 病人舒適 有利于病人長(zhǎng)期帶管,鼻胃/腸管短期EN的首選,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù) (percustanous endoscopic gastrostomy, PEG),就是這么容易,宣教內(nèi)容,置管目的 置管方法 可能出現(xiàn)的不適 置管后的注意事項(xiàng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑與健康宣教,基本概念： 熱卡：kcal,是由糖、脂肪、蛋白質(zhì)體內(nèi)代謝后提供的 1g糖充分燃燒后提供4 kcal 1g蛋白=4kcal 1g脂肪=9kcal 非蛋白質(zhì)熱卡（NPC)：外源提供的蛋白質(zhì)分解后主要用來提供合成所需的

5、氮量，NPC即是糖加脂肪提供的熱卡量 氮量： 由蛋白質(zhì)分解后提供，1g氮=6.25g蛋白,氨基酸單體（維沃）,每袋80.4g，提供300kcal能量，250ml水配制，滲透壓為610mosm/L，容易引起腹瀉，臨床上可以稀釋后使用 氮源是氨基酸單體+谷氨酰胺，每袋含氮量2g 脂肪含量極少1%，適于乳糜瘺患者 碳水化合物功能為主，對(duì)血糖影響大 氨基酸單體腸道可以直接被動(dòng)吸收，對(duì)腸道功能要求低，是“腸道的腸外營(yíng)養(yǎng)”。加谷氨酰胺刺激腸粘膜增生 適用于胰腺炎急性期患者胃腸功能差，恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過渡期以及后期合并腸瘺的患者,氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn),低脂的粉劑； 較少影響胰腺外分泌系統(tǒng)； 較少刺激消化

6、液分泌； 無渣； 不需要消化液或極少消化液便可吸收利用。,短肽型(百普力、百普素）,一種制劑的兩種形式，百普素是粉劑，125g/袋，可以根據(jù)要求調(diào)整滲透壓、用量。百普力是液態(tài)，500ml，能量密度是1kcal，滲透壓高，易引起腹瀉?？诟胁睿贿m合口服 氮源是水解蛋白，每瓶含氮量3.2g，利于腸道吸收，且有刺激腸道粘膜增生作用 含糖量高，糖供能69%，對(duì)血糖影響大 脂肪含量15% 適用于胰腺炎急性期患者胃腸功能差、恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過渡期以及不耐受能全力的穩(wěn)定期患者,短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn),有混懸劑和粉劑； 所含的蛋白質(zhì)為蛋白水解物，其中的低聚肽可經(jīng)小腸粘膜刷狀緣的肽酶水解后進(jìn)入血液； 容易被機(jī)體

7、利用； 具有低渣； 僅需少量消化液和排糞便量少的特點(diǎn)。,整蛋白型（能全力）,500ml/瓶，能量密度是1kcal，等滲250，不易引起腹瀉?？诟胁?，不適合口服 氮源是整蛋白型，每瓶含氮量3.2g，需要腸道有一定功能，分解蛋白成為可吸收的氮，與正常飲食相近 含糖量49%，對(duì)血糖影響小 脂肪含量35% 膳食纖維含量7.5%/瓶，適用于腹瀉或便秘者，但是容易堵管 適用于胰腺炎急性期患者胃腸恢復(fù)可，能穩(wěn)定使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)期,整蛋白型（瑞代）,500ml/瓶，能量密度是0.9kcal，等滲320，不易引起腹瀉。口感差，不適合口服 氮源是大豆蛋白，每瓶含氮量2.7g，需要腸道有一定功能，分解蛋白成為可吸收

8、的氮，與正常飲食相近 含糖量53%，緩釋淀粉技術(shù)，對(duì)血糖影響小，糖尿病患者適用 脂肪含量32%，低脂，適用于血脂高的患者 膳食纖維含量7.5%/瓶，適用于腹瀉或便秘者，但是容易堵管 適用于高血糖的胰腺炎急性期患者胃腸恢復(fù)可，能穩(wěn)定使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)期,整蛋白型（瑞素）,500ml/瓶，能量密度是1kcal，低滲250，不易引起腹瀉?？诟泻?，適合口服 氮源是大豆蛋白+牛奶蛋白，不適用于對(duì)牛奶過敏的患者。每瓶含氮量3.2g，需要腸道有一定功能，分解蛋白成為可吸收的氮，與正常飲食相近 含糖量50% 脂肪含量30%，含MCT供能迅速 膳食纖維含量7.5%/瓶，適用于腹瀉或便秘者，但是容易堵管 適用于高血

9、糖的胰腺炎急性期患者胃腸恢復(fù)可，能穩(wěn)定使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)期，不含膳食纖維，不易堵管,整蛋白型（瑞能）,200ml/瓶，能量密度是1.3kcal，等滲350，不易引起腹瀉。口感好，適合口服，能量密度高，限制液體是可以使用 氮源是酪蛋白，每瓶含氮量1.8g 低糖，糖供能32%，抑制腫瘤生長(zhǎng) 脂肪含量50%，含-3脂肪酸 膳食纖維含量2.6g/200ml 適用于腫瘤患者,整蛋白型（瑞先）,500ml/瓶，能量密度是1.5kcal，等滲310 氮源是牛奶蛋白，不適用于對(duì)牛奶過敏的患者。每瓶含氮量4.5g 低糖，糖供能32%，抑制腫瘤生長(zhǎng) 脂肪含量35%，含MCT，供能迅速 膳食纖維含量10g/500ml

10、 能量密度高，適用于液體限制患者,整蛋白型（瑞高）,500ml/瓶，能量密度是1.5kcal，等滲300，口感好，適合口服，能量密度高，限制液體時(shí)可使用 氮源是酪蛋白，每瓶含氮量6g，適用于低蛋白血癥患者 糖供能45%，脂肪含量35%，含MCT，供能迅速 不含膳食纖維 適用于液體限制、需高能高蛋白患者,整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn),有乳液、混懸液和粉劑三種， 可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化和吸收； 可含有中鏈甘油三酯，更利于脂肪的代謝吸收； 可為減少液體量而提高能量密度； 可添加膳食纖維以改善胃腸道功能,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥與健康宣教,并發(fā)癥： 1.腹脹 2.腹瀉 3.嘔吐 4.置管相關(guān)并發(fā)癥（營(yíng)

11、養(yǎng)管打折、穿孔、堵管、脫管、脫出、異物感） 5.血糖不穩(wěn)定、血脂升高、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂,惡心、嘔吐：10%-20% A：與病人情況相關(guān)： 1.胃排空功能障礙-胃潴留 2.胃腸道缺血，腸麻痹 3.胃十二指周圍炎癥 4.乳糖不耐受,B：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方與選擇有關(guān) 1.氣味難聞 2.乳糖含量及比例高 3.滲透壓高-胃潴留 4.溫度過低 C： 1.輸注速度過快 2.推注,腹瀉 A：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方高滲透壓有關(guān) 1.高滲透壓使腸道分泌增加 2.高滲液使腸道血流不足 B：與乳糖酶缺乏有關(guān) 1.乳糖性高滲 2.乳糖被細(xì)菌分解有機(jī)酸 C：與脂肪有關(guān) 1.脂肪酶不足，如胰腺疾病 2.脂肪吸收不良，如膽道梗阻、腸

12、道疾病/切除,D：營(yíng)養(yǎng)液溫度過低 低于8-10更易方式，特別是老年人，中國人 E：營(yíng)養(yǎng)不良-低蛋白血癥 F：其他因素 1.感染發(fā)熱 2.抗生素菌群失調(diào) 3.營(yíng)養(yǎng)液污染,返流和誤吸,原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括約肌功能異常、導(dǎo)管穿過賁門、仰臥位喂養(yǎng)、意識(shí)不清或嘔吐反射減弱等。 處理： 喂養(yǎng)時(shí)抬高床頭超過30，并持續(xù)至餐后30分鐘。 抑酸或保護(hù)胃粘膜藥物； 減少胃潴留：等滲營(yíng)養(yǎng)液、促動(dòng)力藥物、使用輸液泵 喂養(yǎng)后4小時(shí)胃液200ml，改變途徑（幽門下）,宣教內(nèi)容,給患者及家屬講解使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的目的、用法及可能出現(xiàn)腹脹、腹瀉、惡心等并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí) 不要自行加快輸注速度 避免與其他食物（如

13、嬰兒食物、營(yíng)養(yǎng)粉）加入營(yíng)養(yǎng)液 口服時(shí)減少進(jìn)食量嗎，增加進(jìn)食頻率 將營(yíng)養(yǎng)液加熱至室溫 對(duì)于便秘患者可以選用含膳食纖維的營(yíng)養(yǎng)配方，使用大便軟化劑，同時(shí)也可以增加液體入量,輸注期間鼓勵(lì)病人多活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，利于營(yíng)養(yǎng)液的吸收和能量轉(zhuǎn)換及儲(chǔ)存，可以在床上做適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液與膽汁同時(shí)進(jìn)行會(huì)輸時(shí)，可以每4小時(shí)收集膽汁并過濾與營(yíng)養(yǎng)液同時(shí)輸注,家庭營(yíng)養(yǎng)支持與健康宣教,家庭營(yíng)養(yǎng)（Home Nutrition）的定義： 專業(yè)營(yíng)養(yǎng)支持小組的指導(dǎo)下，病情相對(duì)平穩(wěn)的病人在家中接受營(yíng)養(yǎng)支持。 家庭腸外營(yíng)養(yǎng)（Home Parenteral Nutrition，HPN）技術(shù)要求較高，并發(fā)癥較重，使用少 家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Home