縮宮素在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用

1、.縮宮素在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用 縮宮素因其具有促進(jìn)子宮收縮，減少手術(shù)出血和產(chǎn)后出血，在剖宮產(chǎn)中一直被廣泛使用。但縮宮素也常會(huì)引起低血壓，心動(dòng)過速，心肌缺血等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心跳驟停并危及生命。因此，縮宮素在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用的安全問題引起麻醉醫(yī)生的關(guān)注，同時(shí)也是提高產(chǎn)科麻醉安全的重要環(huán)節(jié)。一、縮宮素的藥理作用直接興奮子宮平滑肌，加強(qiáng)子宮收縮力，增強(qiáng)收縮頻率。收縮強(qiáng)度取決于劑量和子宮生理狀態(tài)。劑量：25 U加強(qiáng)子宮的節(jié)律性收縮，對(duì)宮頸產(chǎn)生松弛作用。 510U對(duì)子宮產(chǎn)生持續(xù)性強(qiáng)直收縮，不利于胎兒娩出，多用于產(chǎn)后。子宮生理狀態(tài)：孕早期 孕激素水平高 孕后期 雌激素水平高，特別是臨產(chǎn)時(shí)，對(duì)縮宮素更敏感

2、，只需小劑量即可達(dá)到引產(chǎn)或催生的目的。 25U+5%葡萄糖500ml8-10d/分 大劑量催產(chǎn)素引產(chǎn)、催生，可發(fā)生胎兒窒息，子宮破裂的危險(xiǎn)，故需嚴(yán)格掌握劑量及禁忌。產(chǎn)道異常、胎位不正、頭盆不稱、前置胎盤及三次以上妊娠的經(jīng)產(chǎn)婦禁用。二、縮宮素的藥理學(xué)特點(diǎn)： 研究發(fā)現(xiàn)：胎兒取出后立即靜注縮宮素5U 心率增快， 35達(dá)峰值，120減慢至基礎(chǔ)上 平均A壓：525谷值，115恢復(fù)至基礎(chǔ) 持續(xù)靜點(diǎn)5U/5min 心率：5增快，105峰值，然后逐漸穩(wěn)定，持續(xù)某狀態(tài)平均A壓：45下降 110達(dá)谷值 單次靜注半衰期10-20分鐘 以上是小劑量縮宮素在心血管反應(yīng)的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，可以明確縮宮素所表現(xiàn)出低血壓心動(dòng)過

3、速。那么大劑量時(shí)可能引發(fā)嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng)。因此，人們一直在探討縮宮素在剖宮產(chǎn)麻醉中應(yīng)用的合理劑量。 三、合理劑量 現(xiàn)有資料顯示縮宮素在剖宮產(chǎn)麻醉中使用范圍很大，最小有效劑量0.35U，最大劑量40U。 某一項(xiàng)研究中，40例剖宮產(chǎn)麻醉中靜注5、10、15、20四種劑量縮宮素，發(fā)現(xiàn)超過5U劑量并不能進(jìn)一步促進(jìn)子宮收縮以及減少出血量。 另外40例剖宮產(chǎn)麻醉中顯示： ED95劑量0.35U 97%子宮收縮有反應(yīng)劑量是0.5U 100%只有收縮反應(yīng)劑量是1U 麻醉醫(yī)生的研究結(jié)果（這樣的劑量）令臨床醫(yī)師難以置信，但是會(huì)引起大家對(duì)傳統(tǒng)觀念的反思。鑒于目前研究結(jié)果方法的差異，縮宮素在剖宮產(chǎn)麻醉中使用的合理

4、劑量，仍有諸多爭議。英國和澳大利亞目前推薦的劑量仍然是5U緩慢靜脈注射。 四、給藥方法和途徑 在縮宮素理想劑量仍不清楚的前提下，給藥方法也在探討中。目前方法主要三種：單次靜注（負(fù)荷量）、持續(xù)靜注、單次小劑量注射復(fù)合持續(xù)靜脈注射。 Wedisiuyhe報(bào)道，產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同觀察365例產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)并推薦，緩慢靜注縮宮素初始計(jì)量至少5U，然后持續(xù)靜注10U/h。 Thomas比較了縮宮素5U單次靜注“1s”和5U持續(xù)靜注（5分鐘輸注）在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用區(qū)別：觀察發(fā)現(xiàn)兩種方法對(duì)失血量的影響及術(shù)后需再次使用縮宮素的例數(shù)沒有差別。（也就是說在產(chǎn)科效應(yīng)是一樣的）而在血流動(dòng)力學(xué)上，單次靜注影響大，持續(xù)靜注

5、相對(duì)穩(wěn)定。 以上情況可以看出，小劑量單次靜注復(fù)合持續(xù)靜注可能是目前滿意的給藥方法。但因理想的合適劑量尚無定論，過于注重給藥方法似乎沒有必要。對(duì)此仍需進(jìn)一步關(guān)注。 五、縮宮素心血管不良反應(yīng)的特點(diǎn) 通過以上講述，我們知道，一方面縮宮素在剖宮產(chǎn)中應(yīng)用相當(dāng)廣泛，另一方面，我們尚無明顯的理想的合理的劑量，給藥方法缺乏合理性和統(tǒng)一性。這樣，劑量的隨意性和給藥方法的欠合理，不良反應(yīng)的發(fā)生在所難免。常見的主要表現(xiàn)為心血管不良反應(yīng)。 臨床表現(xiàn)： 主觀表現(xiàn)：頭痛、面紅、心悸、通氣過度、呼吸困難、惡心等極度痛苦的征象。 客觀體征：低血壓、心動(dòng)過速和心肌缺血（ECG改變）。 縮宮素誘發(fā)心肌缺血的研究，對(duì)縮宮素的安全和

6、合理應(yīng)用具有指導(dǎo)意義。 六、發(fā)生機(jī)制 1.直接作用：縮宮素受體在全身組織廣泛表達(dá)，包括心肌、血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、垂體前葉、子宮平滑肌。 （1）縮宮素的直接的血管平滑肌松弛效應(yīng)可降低全身血管阻力，導(dǎo)致低血壓和心動(dòng)過速。 （2）其中心動(dòng)過速的發(fā)動(dòng)機(jī)制不僅是低血壓，還可能與縮宮素和心肌縮宮素受體結(jié)合。直接影響房室傳導(dǎo)和心肌復(fù)極有關(guān)。 （3）縮宮素對(duì)于臍靜脈、臍動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈具有強(qiáng)大的收縮作用。即使沒有基礎(chǔ)病變，縮宮素引起的低血壓、心率增快及冠狀動(dòng)脈收縮使心肌氧耗和氧供失衡。均可誘發(fā)心肌缺血。剖宮產(chǎn)圍術(shù)期心電改變發(fā)生率25-60%（對(duì)于ST段改變明顯產(chǎn)婦，心肌鈣蛋白1釋放異常） 明顯的ST段改變常伴有心肌缺血生化標(biāo)志物的變化（心肌鈣蛋白1） 2.間接作用 縮宮素在剖宮產(chǎn)麻醉中導(dǎo)致心血管不良反應(yīng)發(fā)生率高，可能與麻醉、產(chǎn)婦自身的妊娠晚期、剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響有關(guān)。（有人對(duì)比全身麻醉和硬外麻醉使用縮宮素對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，發(fā)現(xiàn)全麻相對(duì)穩(wěn)定） 產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，宮縮乏力產(chǎn)后出血是產(chǎn)后出血的第一位。而縮宮素示目前治療宮縮乏力的首選，其加強(qiáng)了子宮收縮，迅速關(guān)