感染性心內(nèi)膜炎2009

1、感染性心內(nèi)膜炎,概 念,感染性心內(nèi)膜炎(infective endocardits,IE)是心內(nèi)膜表面感染微生物的狀態(tài)。 特征性病變贅生物，是大小不等、形狀不一的血小板和纖維素的團(tuán)塊，其內(nèi)含有大量的微生物和少量炎癥細(xì)胞。 最常累及心臟瓣膜；也發(fā)生于缺損的間隔或腱索或心壁內(nèi)膜。 細(xì)菌、真菌、分枝桿菌、立克次體、衣原體均可引起IE，但寄居于口腔和上呼吸道的鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌和革蘭氏陰性桿菌是IE的主要病因。,分 類1.傳統(tǒng)分類：IE分為急性和亞急性。用于未治療的病人，分別指：,1、急性IE（acute, AIE） 有嚴(yán)重毒血癥狀，在數(shù)天至6周內(nèi)死亡； 表現(xiàn)為嚴(yán)重毒血癥狀,在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)發(fā)展為

2、瓣膜破壞和少數(shù)遷徙性感染。 主要由金葡菌引起 2、亞急性IE (subacute,SIE) 病情較輕、中毒癥狀較少，于6周至6月以上死亡。 發(fā)展需數(shù)周至幾月,僅有輕度中毒癥狀,很少引起遷徙性感染。 由草綠色鏈球菌、腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、和革蘭氏陰性桿菌引起,2.臨床分類:分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎。,1.自體瓣膜心內(nèi)膜炎 2.人工瓣膜性心內(nèi)膜炎：發(fā)生于人工瓣膜置換術(shù)后 3.靜脈內(nèi)藥物濫用者心內(nèi)膜炎：多見于年輕男性,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,一、病因,鏈球菌65%和葡萄球菌25%；真菌、立克次體、衣原體少見 急性：金葡萄球菌，肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌 亞急性：草綠色

3、鏈球菌，D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌），表皮葡萄球菌和其他細(xì)菌,二、發(fā)病機(jī)制,感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病原理是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，必須具備三個(gè)重要因素： 可粘附細(xì)菌的瓣膜 血流中存在可粘附瓣膜的細(xì)菌 粘附于瓣膜的細(xì)菌能長(zhǎng)期繁殖 另外，免疫機(jī)制常在其中起一定的作用,1.亞急性,（1）血流動(dòng)學(xué)因素：主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病 贅生物常位于血流從高壓腔病變瓣口、先天缺損低壓腔產(chǎn)生高速射流和湍流的下游，高速射流沖擊相應(yīng)部位的局部損傷易于感染 （2）非細(xì)菌性血栓心內(nèi)膜炎 內(nèi)膜受損膠原纖維暴露血小板聚集血小板微血栓形成纖維蛋白沉著結(jié)節(jié)樣無(wú)菌性贅生物，細(xì)菌定居瓣膜表面。,（3）暫時(shí)性菌血癥 感染、細(xì)菌定居的皮膚黏膜創(chuàng)傷暫

4、時(shí)性菌血癥，細(xì)菌定居于無(wú)菌性贅生物上 （4）細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物 取決于菌血癥發(fā)生的頻度 循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量 細(xì)菌粘附于無(wú)菌贅生物的能力,2.急性：,機(jī)制不明， 主要累及正常心瓣膜 病原菌來(lái)自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性感染灶 循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力 主動(dòng)脈瓣常受累,四、臨床表現(xiàn),1.癥狀： 多發(fā)熱：最常見癥狀，弛張性低熱，390C 其它癥狀： 亞急性：貧血、乏力、食欲不振、體重減輕 急性：高熱寒戰(zhàn)、全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛 2.體征 1)心臟雜音:原有雜音+新的雜音 2)周圍體征：瘀點(diǎn)、指(趾)下線狀出血、Roth斑、Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害 3）

5、脾大 4）貧血,Janeway損害：斑狀，無(wú)痛， 多分布于手掌和腳掌,Osler結(jié)節(jié)：丘疹狀膿皰， 分布于指腹,甲床出血,五、并發(fā)癥,1.心臟：心力衰竭 心肌膿腫 急性心肌梗塞 化膿性心包炎 心肌炎 2.動(dòng)脈栓塞 3.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：亞急性多見 4.轉(zhuǎn)移性膿腫：急性，肝、脾、骨髓 5.神經(jīng)系統(tǒng)：腦梗塞、腦出血、腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、中毒性腦病、腦膿腫、化腔性腦膜炎 6.腎臟：腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死、繼發(fā)性腎小球腎炎、腎膿腫,六、檢查,1.常規(guī)檢查 (1)血液：貧血、白細(xì)胞正?；蛏摺⒀辽?(2)尿液：血尿、蛋白尿、管形尿 2.免疫學(xué)檢查：高丙種球蛋白血癥、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性、血清補(bǔ)體降低 3.血培養(yǎng)：是診

6、斷菌血癥最重要的方法 應(yīng)及早、多次培養(yǎng) 4.X線檢查：心臟外形、肺部情況 5.心電圖：心律失常 6.超聲心動(dòng)圖：可檢查出贅生物、瓣葉異常、膿腫、動(dòng)脈瘤、心包積液 當(dāng)贅生物2mm大時(shí)，可在一個(gè)以上瓣膜上檢出,七、診斷,1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：1995年Durack 2.確定診斷： 病理標(biāo)準(zhǔn)：微生物、病理灶 臨床標(biāo)準(zhǔn)：2+1、3、5 主要標(biāo)準(zhǔn)：2次血培養(yǎng)陽(yáng)性且病原菌完全一樣；超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物或新的瓣膜關(guān)閉不全 次要標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史；發(fā)熱380；血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、Janeway；免疫現(xiàn)象；微生物證據(jù)；超聲心動(dòng)圖。,八、治療,1.抗微生物藥物治療 1)原則是早期，充分（大劑量、長(zhǎng)

7、療程6-8周），靜脈用藥為主，選用殺菌劑 2)經(jīng)驗(yàn)治療：急性：金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性菌廣譜抗生素 亞急性：抗鏈球菌藥物 3)已知致病微生物時(shí)的治療 對(duì)青霉素敏感的 對(duì)青霉素敏感不確定的 對(duì)青霉素耐藥的 金葡萄球菌和表皮葡萄球菌 其他細(xì)菌 真菌 2.外科治療：人工瓣膜轉(zhuǎn)換術(shù),人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎,一、人工瓣膜心內(nèi)膜炎 二、靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎,常用護(hù)理診斷和措施,體溫過(guò)高：與感染有關(guān) 觀察體溫及皮膚粘膜變化 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，判斷病情及療效 評(píng)估有無(wú)皮膚表現(xiàn) 正確采集血標(biāo)本：提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率，量多、次數(shù)多，停用抗生素。 對(duì)于未治療的亞急性者，第一天每間隔1小時(shí)采血一次，共3次，次日未見

8、細(xì)菌生長(zhǎng)，重復(fù)采血3此后，開始用抗生素。 急性者立即采血，3小時(shí)內(nèi)每隔1小時(shí)采血1次，共3次，給予抗生素治療，每次采血10-20毫升，同時(shí)作需氧與厭氧菌培養(yǎng)。,飲食護(hù)理 清淡、高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的半流質(zhì)或軟食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗。多飲水，口腔護(hù)理。 發(fā)熱護(hù)理：臥床休息，合適溫濕度，冰袋物理降溫，保持皮膚清潔干燥。,抗生素應(yīng)用的護(hù)理 1.遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素、觀察療效及副作用 2.抗生素治療本病的關(guān)鍵，細(xì)菌藏在贅生物內(nèi)和內(nèi)皮下，堅(jiān)持大劑量、長(zhǎng)療程才能殺滅 嚴(yán)格按時(shí)間用藥，確保有效血藥濃度 保護(hù)靜脈，使用留置針,潛在并發(fā)癥：栓塞,巨大贅生物，絕對(duì)臥床，防脫落。 觀察病人有無(wú)栓塞征象。重點(diǎn)觀察瞳孔、神志、肢體活動(dòng)、及皮膚溫度 有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理。,其他護(hù)理診斷,1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 2.焦慮：與發(fā)熱、出現(xiàn)并發(fā)癥、療程長(zhǎng)或病情反復(fù)有關(guān) 3.潛在并發(fā)癥：心力衰竭 4.急性意識(shí)障礙：與腦栓塞有關(guān),健康指導(dǎo),1.疾病知識(shí)指導(dǎo)： 講解病因、發(fā)病機(jī)制、致病菌侵入途徑、堅(jiān)持足量、足療程抗菌素的意義。 口腔手術(shù)、上呼吸道手術(shù)或操作，泌尿、生殖、消化道侵入性診治或其他外科手術(shù)治療前，預(yù)防使用抗生素。 2.生活指導(dǎo)：防寒保暖、避免感冒、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增