骶骨腫瘤三大棘手問題對應(yīng)策略的探討

1、骶骨腫瘤三大棘手問題對應(yīng)策略的探討,匯報內(nèi)容,骶骨腫瘤三大棘手問題的對應(yīng)策略 1、如何預(yù)防、處理術(shù)中大出血 2、術(shù)中骶神經(jīng)根的取舍 3、術(shù)后創(chuàng)面的處理,骶骨腫瘤的特點,發(fā)病率低 癥狀不典型 診治具有很大挑戰(zhàn)性,骶骨腫瘤手術(shù)的三大棘手問題,一、如何預(yù)防、處理術(shù)中大出血,大出血原因 解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜； 側(cè)支循環(huán)豐富,一、如何預(yù)防、處理術(shù)中大出血,文獻(xiàn)報道骶骨腫瘤手術(shù) 平均出血量約3900ml， 最多可達(dá)37000ml。 1、危及生命 2、影響術(shù)中腫瘤切除,一、如何預(yù)防、處理術(shù)中大出血,常見控制骶骨腫瘤術(shù)中出血的方法包括： 術(shù)前髂內(nèi)動脈栓塞術(shù) 術(shù)中前路結(jié)扎髂內(nèi)動脈術(shù) 暫時性低位腹主動脈阻斷結(jié)合術(shù)中給予低

2、溫復(fù)合控制性降壓麻醉 腹主動脈球囊阻斷術(shù),術(shù)中前路結(jié)扎髂內(nèi)動脈術(shù)的不足,一、如何預(yù)防、處理術(shù)中大出血,永久性犧牲單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈,術(shù)中出血仍較多,一、如何預(yù)防、處理術(shù)中大出血,暫時性低位腹主動脈阻斷結(jié)合術(shù)中給予低溫復(fù)合控制性降壓麻醉的不足： 對麻醉醫(yī)師要求高,一、如何預(yù)防、處理術(shù)中大出血,腹主動脈球囊阻斷術(shù)的不足： 費用高 腹主動脈內(nèi)膜損傷可能性,一、如何預(yù)防、處理術(shù)中大出血,術(shù)前髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)的優(yōu)勢 避免了剖腹結(jié)扎血管 超選擇性導(dǎo)管栓塞骨腫瘤區(qū)小血管 應(yīng)栓塞后24h內(nèi)手術(shù),二、術(shù)中骶神經(jīng)根的取舍,腰骶干以及全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)的前支組成骶叢，支配著盆腔臟器和雙下肢,二、術(shù)中骶神經(jīng)根的取舍,二

3、、術(shù)中骶神經(jīng)根的取舍,術(shù)中保留神經(jīng)根數(shù),術(shù)后功能恢復(fù),二、術(shù)中骶神經(jīng)根的取舍,保留神經(jīng)根,切除神經(jīng)根,視病情而定,二、術(shù)中骶神經(jīng)根的取舍,文獻(xiàn)中關(guān)于術(shù)中神經(jīng)根取舍的觀點 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)中骶神經(jīng)根的處理應(yīng)結(jié)合腫瘤性質(zhì)，在不影響腫瘤較為徹底切除的條件下盡可能保留一側(cè)S1-S3神經(jīng)根。 我們認(rèn)為在S1-S3神經(jīng)根被高位腫瘤包圍的情況下，對良性腫瘤及術(shù)后配合放療可以殺死殘留的腫瘤細(xì)胞的交界性腫瘤，這些重要的骶神經(jīng)根必須保留，術(shù)中應(yīng)保留雙側(cè)S1、S2神經(jīng)根及至少單側(cè)S3神經(jīng)根；對于高度惡性腫瘤，則將腫瘤連同受累神經(jīng)根一塊切除,三、術(shù)后創(chuàng)面感染、不愈合的處理,發(fā)生率高：8.3%39.1%不等 給患者極大帶

4、來痛苦和風(fēng)險,三、術(shù)后創(chuàng)面感染、不愈合的處理,五大主要原因 ： 術(shù)后并發(fā)直腸漏 術(shù)后巨大的死腔 切口鄰近會陰部 局部皮瓣血供差 骶尾部皮膚失神經(jīng)性營養(yǎng)不良,三、術(shù)后創(chuàng)面感染、不愈合的處理,傷口感染發(fā)生正相關(guān)因素： 糖尿病史 手術(shù)區(qū)曾接受放療 腫瘤最大徑10 cm 術(shù)中、術(shù)后直腸破裂 手術(shù)時間（每延長30 min） 術(shù)后腦脊液漏,三、術(shù)后創(chuàng)面感染、不愈合的處理,常見的處理方法： 局部清創(chuàng)引流術(shù) 皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù) VSD聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù),糾正貧血、低蛋白血癥,選擇敏感抗生素,運用VSD,皮瓣轉(zhuǎn)移,三、術(shù)后創(chuàng)面感染、不愈合的處理,術(shù)前預(yù)防,多角度治療 術(shù)后多學(xué)科,三、術(shù)后創(chuàng)面感染、不愈合的處理,最近有文獻(xiàn)報

5、道在創(chuàng)面清創(chuàng)感染控制后，創(chuàng)面局部運用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）有利于肉芽組織的再生，也為我們以后的治療提供了新思路,典型病例1,患者男，35歲，以腰骶部酸痛6月余，加重2月為主訴入院。骨盆X線正位片及骨盆CT平掃示：左側(cè)上位骶骨呈溶骨性改變。MRI示S23骨質(zhì)破壞、局部軟組織向后凸出。穿刺活檢病理結(jié)果示：骨巨細(xì)胞。術(shù)后骨盆正位X線片示釘棒內(nèi)固定物位置良好。術(shù)后傷口愈合好,典型病例2,患者男，66歲，以腰骶部酸痛8月余，加重1月為主訴入院。骨盆X線正位片及骨盆CT平掃示：右側(cè)下位骶骨呈溶骨性改變。MRI示S45骨質(zhì)破壞、局部軟組織向前凸出。穿刺活檢病理結(jié)果示：脊索瘤。術(shù)后骨盆正位X線片示釘棒內(nèi)固定物位置良好。術(shù)后第3周切口皮膚軟組織壞死，皮下缺損缺損較大，空腔持續(xù)存在,典型病例2,切口行VSD負(fù)壓持續(xù)吸引聯(lián)合臀大肌移位修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療。 a:術(shù)