慢性心力衰竭藥物治療路徑

1、慢性心力衰竭藥物治療路徑,前言,CHF，一種進行性疾病 一旦起病，即使無新的心肌損害，臨床處于穩(wěn)定階段 仍可自身不斷發(fā)展（self perpetuating,前言,中國 CHF 的流行病學 過去 40 年，心衰引起死亡 6 倍 患病率 0.9%，約 400 萬患者 老齡化、心血管危險因素增加 男 0.7%、女 1.0%，可能與女性風心病較多有關(guān),前言,心力衰竭的基本機制，心肌重構(gòu) 胚胎基因表達，心肌收縮，壽命縮短 細胞凋亡，心衰從代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折 心肌細胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加 心肌肌重、心室容量，心室形態(tài)改變,階段,心力衰竭的四個階段 A：前心衰階段（pre heart failure

2、）：高危人群 B：前臨床階段（pre clinical HF）：器質(zhì)心臟病 C：臨床階段（NYHA、）：心衰的癥狀 D：難治性心衰，需要特殊干預(yù)治療：終末期心衰,慢性心力衰竭的分級,NYHA的心功能分級,NYHA I 體力活動不受限制,NYHA II 體力活動輕度受限,NYHA III 體力活動明顯受限,但休息后無癥狀,NYHA IV 體力活動能力完全喪失，休息時也有癥狀,階段,心功能分級 某時的心功能狀況 時間點 橫向 NYHA,心衰的各個階段 心衰發(fā)生發(fā)展過程 全過程 縱向 A、B、C、D,心衰治療目標,減輕癥狀 延緩進程 減少死亡率發(fā)病率,慢性心力衰竭藥物治療,1 利尿劑的應(yīng)用 2 血管

3、緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用 3 正性肌力藥 4 受體阻滯劑的應(yīng)用 5 醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用 6 血管緊張素受體阻滯劑（ARB,慢性心衰標準治療方案,治療,利尿劑 唯一能控制液體潴留的藥物， 標準治療中不可缺少 階段 C、D 患者，包括曾有液體潴留均應(yīng)盡早先用 首選袢利尿劑，與 ACEI/ARB、阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用 小劑量開始，病情控制后以小劑量長期維持，調(diào)整,治療,利尿劑 每日體重變化是檢驗其效果和調(diào)整劑量的可靠指標 應(yīng)用時注意癥狀性低血壓、電解質(zhì)紊亂、腎功不全 無液體潴留而血壓低、氮質(zhì)血癥，可能利尿劑過量 持續(xù)液體潴留、低血壓，可能心衰惡化，則應(yīng)加量,治療,ACEI 研究最多、最深入的藥物 阻斷

4、 RAS、KKS 雙通道 可使心衰總死亡率23% 公認為治療心衰的基石藥,治療,ACEI 的適應(yīng)癥 主要目的：死亡率、住院率 用于慢性收縮性心衰B、C、D期 對于A 期， 也可用于心衰的預(yù)防 早期不良反應(yīng)，不影響長期使用,治療,ACEI 的劑型、劑量 ACEI治療心衰是一類藥物的效應(yīng) 不同的ACEI 對心衰治療并無差異 也無證據(jù)表明， 組織型ACEI更優(yōu) 應(yīng)盡量選用有臨床試驗證據(jù)的制劑,治療,ACEI EBM，低、中、高劑量在降低心衰死亡率的益處相似 臨床實驗中，根據(jù)患者具體情況，達到試驗?zāi)繕藙┝?不能耐受，也可用中等劑量，或患者的最大耐受劑量 用法：小劑量開始、逐漸增量、并以靶劑量長期維持,

5、治療,阻滯劑 禁忌癥 適應(yīng)癥（、） 強適應(yīng)癥（） 走出短期、血流動力學效應(yīng)的誤區(qū) “生物學治療” 的典范,治療,阻滯劑 初期對心衰明顯抑制作用、 LVEF 3月，一致改善心功能、 LVEF 4 12月， 可改善或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu) 急性藥理作用與長期作用截然不同,治療,阻滯劑的循證醫(yī)學 20 RCT， 20000人，NYHA 、（MI后） 一致結(jié)論，長期治療改善癥狀、LVEF、死亡及住院率 其獨特的作用，猝死率（41% 44%） 該結(jié)論不受年齡、性別、LVEF、缺血病因、DM影響,治療,阻滯劑的適應(yīng)癥 NHYA、，需終身使用，除非禁忌或不耐受 NHYA，病情穩(wěn)定（4d未靜脈用藥、無液體潴留） 盡早使

6、用，不能等到其它方法無效才用 告知患者，23月后出現(xiàn)療效，不良反應(yīng)發(fā)生在早期,治療,阻滯劑 在利尿劑、ACEI基礎(chǔ)上應(yīng)用，ACEI達中等量即開始 推薦應(yīng)用 比索洛爾、 琥珀酸美托洛爾、 卡維地洛 小劑量起始，如比索洛爾1.25mg/d，漸加至維持量 清晨靜息心率5560次/分，即達目標或最大耐受量,治療,阻滯劑治療的常見問題 不能因癥狀未改善而停止治療 不能因為癥狀改善而停止加量 不能因為癥狀惡化而立即停用,治療,地高辛 用于改善癥狀， 不影響死亡率 與BBC合用時控制心率更有效 急性心衰并非地高辛的適應(yīng)癥 AMI后，特別進行性缺血慎用,治療,地高辛 在利尿劑、ACEI、BBC基礎(chǔ)上應(yīng)用，不建

7、議早用 維持療法，0.25mg/d，70歲或腎功減退0.125mg/d 地高辛是安全的，耐受良好，不良反應(yīng)僅見于大劑量,治療,Ald-A 醛固酮的不良作用，獨立于Ang、且與Ang疊加 ACEI、ARB不能完全阻斷醛固酮作用， 醛固酮逃逸 RALES，NYHA、， 螺內(nèi)酯使死亡RRR30% EPHESUS，依普利酮使 MI 后心衰死亡RRR15,治療,Ald-A 用于中、重度（NYHA 、）心衰，心梗后心衰 螺內(nèi)酯起始量10 mg/d，最大量20 mg、qd 或qod 注意有無高鉀血癥、腎功異常，通常聯(lián)用袢利尿劑 血Cr 2.0（女）2.5（男）M，血K5.0 mM,治療,ARB ELITE、

8、OPTIMAL未證明氯沙坦與卡托普利相當 CHARM，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率23% VALIANT， 纈沙坦、卡托普利 死亡率效果相當 不同ARB結(jié)果不同，但 ARB 的心衰治療地位上升,治療,ARB 可用于A 階段預(yù)防心衰，也可用B、C、D 階段 不能耐受ACEI者，可替代 ACEI 作為一線治療 常規(guī)治療效差，可考慮加用ARB 應(yīng)首選坎地沙坦、纈沙坦,纈沙坦 H, DN Post-MI Post-MI, HF,ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭指南 代文顯著降低心衰患者的全因死亡率和發(fā)病率,藥物治療,鈣通道阻滯劑一般不用于心力衰竭 阻塞性心瓣膜病如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強效血管擴張劑,慢性心力衰竭藥物治療小結(jié),按心功能NYHA分