朝陽(yáng)區(qū)公費(fèi)醫(yī)療制度改革政策

1、朝陽(yáng)區(qū)公費(fèi)醫(yī)療制度改革政策一、涉及文件 北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定 （2005年北京市人民政府令第158號(hào)） 關(guān)于印發(fā)北京市公費(fèi)醫(yī)療管理辦法的通知（90）京衛(wèi)公字第100號(hào)） 朝陽(yáng)區(qū)區(qū)屬機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保障制度改革暫行辦法（朝人社發(fā)201078號(hào)） 參保人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法 （京人社發(fā)20105號(hào)）二、改革后的醫(yī)療保障制度改革后區(qū)屬機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保障制度實(shí)行基本醫(yī)療與補(bǔ)充醫(yī)療相結(jié)合的原則。享受人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定和流程進(jìn)行結(jié)算，然后再享受朝陽(yáng)區(qū)統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助。補(bǔ)助后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)與改革前基本持平。第一部分 基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定一、籌資標(biāo)準(zhǔn)1、基本醫(yī)療

2、保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同按月繳納。2、職工按本人上一年月平均工資的2繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)按每月3元繳納大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金由單位代扣代繳。3、用人單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的1%繳納大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金。4、退休人員按每人每月3元繳納大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金，從個(gè)人帳戶中自動(dòng)扣減。5、在鄉(xiāng)殘疾軍人個(gè)人繳費(fèi)部分由區(qū)財(cái)政予以保障。6、單位繳納的資金交市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理使用。職工個(gè)人繳納的2%全額劃入個(gè)人帳戶二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶參保后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將為職工和退休人員建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶

3、（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人帳戶）（一） 個(gè)人帳戶構(gòu)成（1）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；（2）按照規(guī)定劃入個(gè)人帳戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；參保人員年齡劃入個(gè)人帳比例個(gè)人帳戶實(shí)際比例在職35周歲以下0.8%2.8%35周歲至45周歲1%3%45周歲以上2%4%退休70周歲以下100-3元70周歲以上110-3元（3） 個(gè)人帳戶存儲(chǔ)額的利息；（4） 依法納入個(gè)人帳戶的其它資金（二）個(gè)人帳戶的用途用于支付醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分；個(gè)人帳戶資金歸參保人員個(gè)人所有，開(kāi)戶銀行為“北京銀行”，存折由區(qū)社保中心為每位參保人員統(tǒng)一辦理，由單位發(fā)放給本人保管使用，存折初始密碼為000000，拿到后建議及時(shí)變更密碼

4、。三、醫(yī)療待遇享受人員發(fā)生的符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄）規(guī)定的門(mén)急診及住院醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷范圍，具體支付標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）門(mén)診醫(yī)療費(fèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為年度內(nèi)在職職工1800元，退休人員1300元，最高支付限額2萬(wàn)元。報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表： 門(mén)診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn) 參保人員類別起付線報(bào)銷比例退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線在職非社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診180070%無(wú)2萬(wàn)元社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診90%退休非社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診130070周歲以下70%15%70周歲以上80%10%社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診80%10%（二）住院醫(yī)療費(fèi)用住院醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為

5、年度內(nèi)第一次住院1300元，第二次及以后每次650元。超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分，按醫(yī)院等級(jí)和費(fèi)用數(shù)額采取分段計(jì)算、累加支付的辦法，報(bào)銷比例見(jiàn)下表 ：參保人員類 別統(tǒng)籌基金支付大額醫(yī)療互助基金支付在職起付線報(bào)銷比例封頂線報(bào)銷比例封頂線1300三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院10萬(wàn)元85%20萬(wàn)元起付線3萬(wàn)元85%87%90%3萬(wàn)元4萬(wàn)元90%92%95%4萬(wàn)元封頂線95%97%97%退休1300三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院80%起付線3萬(wàn)元91%92.2%94%3萬(wàn)元4萬(wàn)元94%95.2%97%4萬(wàn)元封頂線97%98.2%98.2%退休人員醫(yī)療費(fèi)用按上述比例支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分再由北京市退休人員統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付

6、50%。（三）特殊病門(mén)診和急診搶救留觀醫(yī)療費(fèi)特殊病包括：惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、血友病、再生障礙性貧血、腎移植（肝腎聯(lián)合移植）和肝移植術(shù)后服用抗排異藥，上述病種的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和急診搶救留觀的醫(yī)療費(fèi)用參照住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷（四）不予支付的醫(yī)療費(fèi)用1、在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的（急診除外）。2、在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的。3、因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的。4、 因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的。5、 因自殺、自殘、酗酒等原因發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。6、 在國(guó)外或者香港、澳門(mén)特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的。7、 按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的。（五）醫(yī)療費(fèi)結(jié)算期：普通住

7、院、家庭病床結(jié)算期：90天門(mén)診特殊病、精神病結(jié)算期：360天第二部分 朝陽(yáng)區(qū)統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定一、籌資標(biāo)準(zhǔn)朝陽(yáng)區(qū)統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療）費(fèi)用籌資標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)市局要求按上年單位職工工資總額的4%提取，全區(qū)統(tǒng)籌管理使用。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不足支付部分，由區(qū)財(cái)政予以補(bǔ)足，如有結(jié)余轉(zhuǎn)下年使用。 二、醫(yī)療待遇（一）支付范圍1、門(mén)、急診一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)1300元以上部分的醫(yī)療費(fèi)用；2、住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分的醫(yī)療費(fèi)用；3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)按比例個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用； 4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用；5、女職工生育醫(yī)療費(fèi)用；6、因工負(fù)傷及特殊人群的醫(yī)療費(fèi)用。（二）支付標(biāo)準(zhǔn)納入

8、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付，再由區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療進(jìn)行二次補(bǔ)助，補(bǔ)助后個(gè)人負(fù)擔(dān)比例如下：1、一個(gè)年度內(nèi)門(mén)、急診醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)1300元以上部分，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。2、一個(gè)年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)6%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)3%。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)低于6%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)低于3%的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行。3、急診留觀費(fèi)用、特殊病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用參照住院個(gè)人負(fù)擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。4、女職工生育符合有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，包括產(chǎn)前檢查和生育的醫(yī)療費(fèi)用，按照門(mén)

9、診和住院的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例執(zhí)行。5、按規(guī)定不參加工傷保險(xiǎn)的單位人員因工負(fù)傷，對(duì)其工傷部位進(jìn)行檢查和治療的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付，個(gè)人不負(fù)擔(dān)。6、特殊人群醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)特殊人群主要包括：在鄉(xiāng)殘疾軍人、由單位管理的領(lǐng)取保健醫(yī)療證人員、其他國(guó)家規(guī)定的特殊醫(yī)療待遇人員，上述人員參保后符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)高于改革前的，由區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療補(bǔ)足到原待遇水平。 三、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷及支付方式（一）享受人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的部分直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療支付部分由區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予二次支付。（二）由于某些原因?qū)е碌膫€(gè)人全額墊付的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)規(guī)定的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人將收費(fèi)票據(jù)及有關(guān)材料交由單位整理后報(bào)送朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心審核報(bào)銷。四、醫(yī)療管理 （一）享受人員可在全市范圍內(nèi)選則四家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中必須有一家為基層醫(yī)院，如：一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、對(duì)內(nèi)門(mén)診部等。 全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、19家A類醫(yī)院不用選擇可直接就醫(yī)?；技卑Y時(shí)可到就近的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)。（二）異地就醫(yī)醫(yī)院的選擇異地安置的退休人員可在當(dāng)?shù)剡x擇兩家鄉(xiāng)級(jí)(含)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)