反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

1、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎: 診斷和治療,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的臨床方法,做出準(zhǔn)確的診斷 爭(zhēng)取評(píng)價(jià)預(yù)后 制定治療方案,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA,由特定的胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)感染所觸發(fā) 關(guān)節(jié)癥狀發(fā)生在1-3周后 典型的關(guān)節(jié)外表現(xiàn) B27 相關(guān)性 ( 30-70,ReA相關(guān)的一些感染細(xì)菌,沙門氏菌 彎曲桿菌屬 空腸和結(jié)腸 耶耳贊氏菌 小腸結(jié)腸和假性結(jié)核病 志賀氏菌 B屬痢疾桿菌、C屬痢疾桿菌等 衣原體 砂眼衣原體和肺炎衣原體 梭狀難辨芽孢桿菌,感染后關(guān)節(jié)炎,病毒感染后關(guān)節(jié)炎，例如小DNA病毒 鏈球菌感染后關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕熱 單純的關(guān)節(jié)炎 奈瑟氏球菌感染后關(guān)節(jié)炎 Lyme病 Whipple氏病 - 以上均不是脊柱關(guān)節(jié)病,Reit

2、er 綜合癥,并不是描述該綜合癥第一位學(xué)者 盡管第一例病人的病原菌是螺旋體 尚有很多方面沒有研究清楚 經(jīng)常用做性病相關(guān)性ReA的代名詞，但是最初是指腸道炎癥相關(guān)性ReA,發(fā)生率,衣原體ReA - 46/百萬(wàn) 挪威奧斯路 腸源性ReA - 50/百萬(wàn) 挪威奧斯路 志賀氏菌性ReA - 1.3/百萬(wàn) 芬蘭 ? 30/百萬(wàn)暴露者 彎曲菌屬性ReA - 43/百萬(wàn) 芬蘭,彎曲菌屬性ReA Hannu et al,870 培養(yǎng)陽(yáng)性者; 1440對(duì)照 610 vs 771 完成問卷 220 vs 185 新近出現(xiàn)肌肉骨骼癥狀 113 vs 31 接受檢查 45 ReA; 8 例反應(yīng)性肌腱炎，對(duì)照組沒有。

3、3例ReA病人多重腸道感染,彎曲菌屬-誘導(dǎo)ReA的臨床特征,80% 為外周關(guān)節(jié)受累 10% 單關(guān)節(jié), 40% 寡關(guān)節(jié), 50%多關(guān)節(jié) 20% 炎性背痛 年齡45 (20-74); 75%女性; 無(wú)兒童 起病時(shí)間12天 (1-55) 病程: 50% 1月; 所有 6月,志賀氏菌-誘發(fā)ReA的臨床特征 Hannu et al,71% 為外周關(guān)節(jié)炎 20% 單, 30% 寡, 50%多關(guān)節(jié)炎 29% 炎性背痛 年齡44 (25-73); 60%女性; 無(wú)兒童 起病 3 天 (1-40,診斷 有時(shí)比較困難,所有的急性單關(guān)節(jié)炎/寡關(guān)節(jié)炎(?)病例均需考慮反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的可能 尤其在以下情況時(shí): 有附著點(diǎn)病

4、時(shí) 下肢關(guān)節(jié)受累 年輕病人 沒有其它肯定的診斷,診斷: 病史以及體格檢查,詢問有無(wú)胃腸道疾病 即使是輕微的 詢問有無(wú)結(jié)膜炎 采集性生活史 (解釋) 檢查眼部和皮膚 (足底/外生殖器) 檢查有無(wú)附著點(diǎn)炎 缺少關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或者沒有陽(yáng)性病史不能除外診斷,尋找觸發(fā)因素 培養(yǎng),大便 感染后最長(zhǎng)至1個(gè)月 低溫富集耶耳贊氏菌 轉(zhuǎn)診進(jìn)行性健康方面檢查 采集尿液進(jìn)行衣原體檢查 多聚酶鏈反應(yīng)(PCR)/連接酶鏈反應(yīng)(LCR,尋找觸發(fā)因素 血清學(xué),沙門氏菌 僅用于急性期 耶耳贊氏菌 有用 彎曲桿菌 需小心 衣原體 - 經(jīng)常沒有幫助 其它: 抗鏈球菌“O”檢測(cè)、疏螺旋體及病 毒篩查,血液檢查,血常規(guī)、ESR、CRP、R

5、F/CCP、ANA 尿液 B27 對(duì)于明確診斷沒有意義 有助于明確預(yù)后,沙門氏菌以及反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 P. Ekman et al. Arthritis Rheum,198例沙門氏菌培養(yǎng)陽(yáng)性病人,癥狀時(shí)間和HLA-B27,平均天數(shù),滑液檢查 ,培養(yǎng) 細(xì)胞計(jì)數(shù) 查晶體 理論上講: PCR法檢測(cè)衣原體 免疫熒光/印記法檢測(cè)細(xì)菌抗原 檢測(cè)免疫反應(yīng),細(xì)菌rRNA基因的擴(kuò)增,種屬特異性引物,泛用引物,核糖體rRNA基因,350bp,150bp,1 2 3 4 5 -ve +ive Mk,目前對(duì)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí),細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)局部發(fā)生由細(xì)胞介導(dǎo)的對(duì)細(xì)菌抗原的免疫反應(yīng) HLA和其它基因決定了疾病的

6、嚴(yán)重性和慢性程度,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的治療,對(duì)癥治療 非甾體抗炎藥 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)激素 改變病情藥 傳統(tǒng)的DMARDs - ?柳氮磺胺吡啶, 甲氨喋呤 生物制劑,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的治療,是否需要抗生素的治療,抗生素治療的合理性,細(xì)菌感染持續(xù)存在 細(xì)菌/抗原到達(dá)關(guān)節(jié)部位 炎性T淋巴細(xì)胞識(shí)別這些抗原 抗生素應(yīng)該有利于加速抗原的清除,抗生素在ReA中的新近臨床觀察 (1)Yli-Kerttula et al, Ann. Rheum. Dis. 2000; 59:565,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎: 環(huán)丙沙星: 3月 無(wú)癥狀性關(guān)節(jié)炎+ 腸炎/尿道炎 36 活性藥物：35安慰劑 病程 3月 25% B27+ 大多數(shù)為腸道感染

7、 (54, 22例培養(yǎng)陽(yáng)性; 3例砂眼衣原體,抗生素在ReA中的新近臨床觀察 (1,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎: 環(huán)丙沙星: 3月 在任何主要研究終點(diǎn)均沒有差異 血沉, 關(guān)節(jié)計(jì)數(shù), 總體VAS, 緩解 活性藥物組病人更嚴(yán)重 更多關(guān)節(jié)腔內(nèi)激素注射(96 vs 62 注射) 更多需要DMARDs (8 vs 3) 70% 在1年緩解,抗生素在ReA中的新近臨床觀察(2)Sieper et al Arthritis Rheum. 1999;42:1386,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎/未分化SpA 環(huán)丙沙星: 3月 55 ReA : 49 uSpA 49 藥物組 : 55安慰劑組 病程不同 60% B27（+） 大多數(shù)為腸道感染

8、 (63; 23例砂眼衣原體感染,抗生素在ReA中的新近臨床觀察(2,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎/未分化脊柱關(guān)節(jié)病 環(huán)丙沙星 : 3月 在任何主要或者次要終點(diǎn)均沒有差異 緩解; 臨床指標(biāo) 1年緩解率: 60% ReA; 50% uSpA,阿奇霉素實(shí)驗(yàn)Kvien, Gaston et al. 2004; Ann Rheum Dis 63:1113,ReA 臨床診斷 (腫脹關(guān)節(jié)數(shù)6; 6周) - 包括急性u(píng)SpA 阿奇霉素: 3月 vs 1次給藥 14個(gè)國(guó)家 186例病人入選 34例排除 152例參加 104例完成 (57/81藥物組:47/71安慰劑組,病人的特點(diǎn),年齡:33.0 9.834.7 8.9 病程: 30.1 17.330.7 17.9 男性:69%66% B27:63%41% 泌尿生殖系癥狀 24%24% 腹瀉: 6% 2,阿奇霉素實(shí)驗(yàn) 結(jié)果,基線24周時(shí)的變化 壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(56) 3.69 /3.521.79/1.76 癥狀關(guān)節(jié)數(shù)(56) 2.63/2.251.44/1.44 C反應(yīng)