事故案例分析已排版

1、冶金企業(yè)安全事故案例分析,2017.10.20,一、冶金行業(yè)安全生產(chǎn)的特點,鋼鐵生產(chǎn)包括燒結(jié)、煉鐵、煉鋼、軋鋼、煤氣回收與應用、焦化、制氧等多個環(huán)節(jié)，具有企業(yè)規(guī)模大、工藝流程長、配套專業(yè)多、設(shè)備大型化、操作復雜、連續(xù)作業(yè)等特點。冶金生產(chǎn)既具有生產(chǎn)工藝條件所決定的高動能、高勢能、高熱能所帶來的重大危險因素，又有化工生產(chǎn)常見的有毒有害物質(zhì)，還有一般機械行業(yè)常見的機械傷害事故。其特點是危險源點多、危害大、高溫作業(yè)和煤氣作業(yè)多，作業(yè)環(huán)境差,三、冶金行業(yè)常見危險有害因素,1、火災、爆炸 各生產(chǎn)作業(yè)區(qū)域變電所、電氣室、變壓器室、電纜隧道、液壓站、潤滑油庫及氧氣站易發(fā)生火災。 煤氣是易燃氣體，苯類產(chǎn)品為易燃

2、液體，并且易揮發(fā)產(chǎn)生蒸汽或薄霧。 轉(zhuǎn)爐煉鋼時煙罩漏水、高爐出鐵時鐵水遇水高爐爐頂壓力控制不當，爐體冷卻壁破裂以及等都可能在異常情況下發(fā)生爆炸。 轉(zhuǎn)爐煤氣回收系統(tǒng)、煤氣加壓站、煤氣柜以及煤粉制備與噴吹過程可能發(fā)生爆炸。 軋鋼加熱爐使用使用煤氣，操作不當可能引起爆炸,2、機械傷害及人體墜落 長距離輸送設(shè)備和生產(chǎn)車間內(nèi)的傳送設(shè)備，如果運轉(zhuǎn)設(shè)備的機械運轉(zhuǎn)部分裸露在外或防護設(shè)施存在缺陷，有可能將人體的某一部位帶入運轉(zhuǎn)設(shè)備，造成人員傷害。 在生產(chǎn)作業(yè)過程中設(shè)備操作不當或設(shè)備發(fā)生故障時，可能造成機械傷害。 起重機檢修及平臺、走臺、走梯、過橋、屋面等高空作業(yè)區(qū)以及地面坑、溝、井、洞等造成人體墜落事故,3、粉塵

3、、有害氣體 原料場、焦化、燒結(jié)、高爐、轉(zhuǎn)爐、精煉、連鑄、石灰煅燒、軋鋼等生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的粉塵及有害氣體可能對操作人員造成傷害。如煤氣泄漏產(chǎn)生的一氧化碳及轉(zhuǎn)爐生產(chǎn)的一氧化碳等有害氣體；高爐、焦爐煤氣生產(chǎn)可能出現(xiàn)的煤氣中毒事故等,4、弧光和高溫輻射 焦化、燒結(jié)、高爐、轉(zhuǎn)爐、精煉、連鑄、石灰煅燒、軋鋼等各種加熱爐產(chǎn)生的強烈刺眼弧光級熱輻射對人的影響。 高溫作業(yè)區(qū)域?qū)θ梭w可能產(chǎn)生影響,5、噪聲影響 各種冶煉爐、機械設(shè)備、風機、壓縮機、水泵和氣體放散等設(shè)備運行時產(chǎn)生的噪聲對人體的危害,6、電氣設(shè)備的觸電傷害 電器設(shè)備的非帶電金屬外殼，由于漏電、靜電感應等原因，操作人員在操作過程中有可能發(fā)生觸電傷害事故。

4、 變、配電的電壓及用電設(shè)備較高，如保護設(shè)施失效或不嚴格遵守安全操作過程，存在著觸電的危險,7、雷擊傷害 高架建（構(gòu)）筑物，如廠房、變電站、煙囪或排氣筒等，在夏季的雷雨季節(jié)，有可能遭受雷擊，從而產(chǎn)生火災、爆炸和設(shè)備損壞、人員傷亡事故,8、起重傷害 大件設(shè)備吊裝時，如指揮不當或操作不慎，易發(fā)生起重傷害事故,事故案例1,4.18清河特殊鋼有限責任公司鋼水包墜落傾翻特別重大事故 2007年4月18日7時45分,遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限責任公司生產(chǎn)車間,一個裝有約30噸鋼水的鋼包在吊運過程中,突然發(fā)生墜落傾覆。鋼包倒向交接班室，鋼水涌入室內(nèi)，致使在交接班室內(nèi)開交接班會議的32名職工當場死亡。另有在爐前

5、作業(yè)的6人受傷，其中2人重傷,事故直接原因：煉鋼車間吊運鋼包的起重機主鉤在下降作業(yè)時，控制回路中的一個聯(lián)鎖常閉輔助觸點銹蝕斷開，致使驅(qū)動電機失電；電器系統(tǒng)設(shè)計缺陷，制動器未能抱閘，導致鋼水包失控下墜。制動器制動力矩嚴重不足，未能有效阻止鋼水包繼續(xù)失控下墜。鋼水包撞擊澆注臺車后落地傾翻，鋼水涌向被錯誤選定交接班的會議室。 事故主要原因：清河特鋼的煉鋼車間無正規(guī)工藝設(shè)計，未按要求選用冶金專用起重機，違規(guī)在真空爐下面設(shè)置會議室，起重機安全管理混亂，起重機操作人員無特種設(shè)備操作證，車間作業(yè)現(xiàn)場混亂，制定的預案操作性不強,事故原因分析,事故案例2,平山縣石家莊三環(huán)錳硅科技有限公司“73”渣鐵泄漏事故 2

6、012年7月3日7時12分左右，位于石家莊市平山縣的石家莊三環(huán)錳硅科技有限公司發(fā)生高溫液態(tài)渣鐵泄漏事故，造成2人當場死亡，4人經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失約483.5萬元。 （一）事故發(fā)生經(jīng)過 2012年7月3日，三環(huán)公司四車間3#礦熱爐甲班12名職工正上夜班，4#精煉爐停爐檢修。7時12分左右, 3#礦熱爐甲班班長梁文明發(fā)現(xiàn)該爐東側(cè)上層噴淋水槽處有高溫液態(tài)渣鐵漏出，當即呼喊告警。隨著高溫液態(tài)渣鐵大量漏出，高溫煙氣將冷卻水供水管道膠管烤破裂，冷卻水大量噴出，與高溫液態(tài)渣鐵接觸，瞬間產(chǎn)生大量高溫蒸汽和熾熱氣流，沖向爐后人行通道，并沿通道沖入4#精煉爐配電操作室，造成室內(nèi)的7名職工中2人高溫窒

7、息當場死亡，4人送醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡，1人翻窗后逃生,事故直接原因 砌爐質(zhì)量存在砌筑磚縫厚度多處超標、上下層砌筑磚縫多處對縫、砌筑磚縫泥漿不飽滿等缺陷造成爐襯局部侵蝕嚴重是漏爐事故的直接原因,事故原因分析,事故間接原因 1.安全生產(chǎn)主體責任未認真落實。企業(yè)對安全生產(chǎn)重要性認識不足，對國家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標準貫徹執(zhí)行不到位，沒有設(shè)置專門的安全管理機構(gòu)和配備安全生產(chǎn)管理人員，單純追求產(chǎn)量和效益，對3#礦熱爐違規(guī)設(shè)計施工、驗收并投產(chǎn)等違規(guī)行為不予制止和糾正，對生產(chǎn)過程中冷卻水槽設(shè)置不當、爐殼溫度監(jiān)測點選擇不當?shù)冗`規(guī)操作行為放任不管，最終導致事故的發(fā)生。 2.企業(yè)安全教育培訓不到位，職工專業(yè)知識水平

8、低，技術(shù)力量不足。企業(yè)職工安全教育培訓走過場，致使職工安全意識差，必備的專業(yè)知識和技能欠缺，缺乏有效的應急處置能力。企業(yè)技術(shù)部、工程部無鐵合金專業(yè)技術(shù)人員，導致工程的設(shè)計、施工、設(shè)備設(shè)施采購、工程驗收和生產(chǎn)安全運行等環(huán)節(jié)失控。 3.企業(yè)隱患排查整改工作流于形式。企業(yè)未認真履行安全管理職責，隱患排查治理工作不徹底、不深入。事故發(fā)生后，省安全生產(chǎn)監(jiān)察總隊和市安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊對該企業(yè)進行專項執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)69項隱患和問題,事故原因分析,事故案例3,2013年12月9日12時15分左右，石家莊鋼鐵有限責任公司動力廠煤氣工段，在對鑄鐵機南側(cè)天然氣與轉(zhuǎn)爐煤氣管道轉(zhuǎn)換閥組進行翻盲板作業(yè)過程中造成2人煤氣中毒

9、，其中1人經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失90萬元。 事故發(fā)生經(jīng)過（一） 事發(fā)地點位于石家莊鋼鐵有限責任公司動力廠鑄鐵機南側(cè)轉(zhuǎn)換閥組操作平臺，平臺上方布置有煤氣、天然氣等管道。該平臺高4.35m，西側(cè)有一鋼質(zhì)扶梯通向平臺，平臺東西長7.1m，南北寬3.84m，緊貼平臺上方呈東西方向敷設(shè)煤氣管道和天然氣管道（直徑約0.4m），煤氣管道兩端裝有電動蝶閥，間距約1.65m，中間為盲板閥，盲板閥兩側(cè)各有1根向上伸出的放散管,事故發(fā)生經(jīng)過（二） 2013年12月9日，石鋼公司動力廠煤氣工段進行天然氣管道勾頭檢修作業(yè)，需提前對閥門、放散管和氮氣吹掃裝置進行檢查確認。12時12分左右，煤氣工段段長趙立宏用對講機

10、與煤氣調(diào)度卜秀來聯(lián)系，讓其確認023#和025#蝶閥是否處于關(guān)閉狀態(tài)，卜秀來確認兩閥門處于關(guān)閉狀態(tài)后用對講機告知趙立宏。12時15分左右，趙立宏用對講機通知于文濤安排人到轉(zhuǎn)爐煤氣與天然氣轉(zhuǎn)換閥組操作平臺（以下簡稱轉(zhuǎn)換閥組）檢查確認024#盲板閥閥門開關(guān)位置，如果盲板閥在通路位置，就組織人員翻到盲路。12時20分左右，趙立宏與么紅乾一起去天然氣站，從轉(zhuǎn)換閥組操作平臺經(jīng)過時，看到本工段皮卡車停在平臺下東側(cè)，在下面看不到平臺上的人，趙立宏就上到平臺，看到康茂在轉(zhuǎn)換閥組北側(cè)斜靠在管路上，于是緊急大喊么紅乾快上來。么紅乾聽到趙立宏聲音異常，趕緊跑上平臺，看見康茂跪在平臺上，上身向后仰靠在北側(cè)煤氣管道上，

11、于文濤在盲板閥南側(cè)，身體蜷縮在平臺上,直接原因。 于文濤、康茂2人在翻盲板作業(yè)過程中，未佩戴呼吸器或通風式防毒面具、未將放散管開啟就直接將盲板閥打開，導致管內(nèi)天然氣與轉(zhuǎn)爐煤氣混合氣外泄，造成2人煤氣中毒致1死1傷是事故發(fā)生的直接原因,事故原因分析,間接原因 1員工違反安全管理規(guī)定作業(yè)。于文濤、康茂2人在將盲板閥翻轉(zhuǎn)至盲路位置作業(yè)過程中，未辦理煤氣危險作業(yè)申請票。作業(yè)現(xiàn)場沒有煤氣防護站人員實施監(jiān)護。 2作業(yè)現(xiàn)場安全條件不符合要求。轉(zhuǎn)爐煤氣與天然氣轉(zhuǎn)換閥組操作平臺未設(shè)置風向標、警戒線。 3作業(yè)方案不嚴密，培訓教育不到位。石鋼公司動力廠制定的“天然氣新增管道改造施工作業(yè)方案”，無具體的作業(yè)時間、作業(yè)

12、地點和結(jié)束時間，未召開方案論證會，未組織員工進行專項培訓，只下發(fā)到崗位要求員工自主學習，致使員工安全意識淡薄，存在僥幸心理冒險作業(yè)。 4石鋼公司安全管理不到位。公司對全廠落實安全管理制度及操作規(guī)程情況缺乏有效的安全檢查，致使帶煤氣作業(yè)等危險作業(yè)項目管理混亂，“三違”現(xiàn)象嚴重。動力廠提供的天然氣系統(tǒng)檢修停煤氣吹掃操作票中的時間、負責人、操作人等均未按要求填寫，未嚴格落實操作票管理制度,事故案例4,2013年11月21日20時20分，河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司燒結(jié)廠3號燒結(jié)機機尾用于環(huán)保的除塵風機在電機更換后調(diào)試運行時爆裂，風機轉(zhuǎn)子、機殼碎片飛出擊中現(xiàn)場作業(yè)人員，造成4人死亡，3人受傷，直接

13、經(jīng)濟損失600余萬元。 事故性質(zhì) 事故調(diào)查組認定，本次事故是一起因維檢人員違反安全生產(chǎn)規(guī)定，違 章指揮、違章作業(yè)而造成的較大生產(chǎn)安全責任事故,2013年11月21日凌晨5時左右，河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司燒結(jié)廠3號燒結(jié)機機尾用于環(huán)保的除塵風機電機在運行中發(fā)生弧光接地故障，造成停機，經(jīng)檢查確認為電機線圈燒壞（電機型號為YKK560-8）。上午7時40分，燒結(jié)廠廠長王建軍在公司早調(diào)會上進行了匯報，公司常務(wù)副總經(jīng)理趙勝國要求盡快修復。王建軍回廠后，成立了以燒結(jié)廠維修車間主任左彥兵為組長的檢修小組負責電機更換。檢修小組依據(jù)公司規(guī)定編寫了檢修方案，制訂了安全措施。根據(jù)公司設(shè)備維修規(guī)定，燒結(jié)廠設(shè)備科

14、長武世偉將電機損壞情況上報給公司設(shè)備部長孔鳳琴和供應部長石潔。根據(jù)職責分工，供應部具體聯(lián)系確定既有維修能力、又可以在維修期間提供相同型號替代電機的維修廠家。經(jīng)公司供應部采購員唱桂麗多方聯(lián)系，石家莊冀華高壓電機維修中心有兩臺型號相近電機：一臺為Y560-8電機，一臺為YKK560-6電機。得知此情況后，公司供應部部長石潔打電話詢問燒結(jié)廠廠長王建軍該電機是否能用，并讓他直接與石家莊維修廠家聯(lián)系。王建軍就讓該廠設(shè)備科長武世偉與石家莊廠家溝通。隨后，武世偉在與燒結(jié)廠維修車間主任左彥兵商量后以電話形式告知石家莊冀華高壓電機維修中心YKK560-6電機可用，并向公司供應部長石潔和設(shè)備部長孔鳳琴做了匯報,事

15、故經(jīng)過,孔鳳琴同意先借用該替代電機使用，待公司損壞電機修復后再返還廠家的替代電機。下午16時左右，燒結(jié)廠維修人員將從石家莊運來的替代電機送到公司機修廠安裝聯(lián)軸器。17時左右，運達燒結(jié)廠。此時，武世偉發(fā)現(xiàn)該電機無銘牌，就問維修車間主任左彥兵情況，左彥兵回答：“該電機到貨后就沒有銘牌，電機中心高，地腳尺寸和安裝尺寸都相同，應該沒有問題”，于是就組織現(xiàn)場人員開始安裝。18時45分，電機安裝完成后開始接電空試，運行正常，但轉(zhuǎn)向相反。19時15分，停機倒線。20時左右，連接完畢。左彥兵通知可以啟動。20時15分，風機啟動，啟動后運行平穩(wěn)，左彥兵通知開啟風門，開至5時未發(fā)現(xiàn)風機異常，運行3分鐘后左彥兵通知

16、增開5風門，此時，燒結(jié)廠長王建軍發(fā)現(xiàn)風機欄桿有輕微震動。當風機運行5分鐘后，左彥兵通知再加開5風門時（此時風門已加到15），震動加大，現(xiàn)場的燒結(jié)廠電修主任張輝聽到有異響，就向王建軍說：“不行就停吧”，王建軍說：“馬上停”。話音剛落，就聽到一聲巨響，風機機殼破裂，風機轉(zhuǎn)子和機殼碎片飛出，擊中了現(xiàn)場10名員工中的7名員工,直接原因 由于燒結(jié)廠機尾除塵風機使用的替代電機轉(zhuǎn)速大于原配電機轉(zhuǎn)速（原配電機型號YKK560-8、轉(zhuǎn)速730轉(zhuǎn)/分鐘、功率800千瓦，替代電機型號YKK560-6、轉(zhuǎn)速1000轉(zhuǎn)/分鐘、功率800千瓦。），其轉(zhuǎn)速是原配電機轉(zhuǎn)速的1.3倍。在使用替代電機后風機承受的載荷是核定載荷2

17、.8倍（風機額定轉(zhuǎn)速為750/分鐘），致使風機轉(zhuǎn)子解體后打碎機殼，轉(zhuǎn)子和機殼碎片飛出擊中現(xiàn)場作業(yè)人員。因此，錯誤使用與風機不相匹配的高轉(zhuǎn)速電機是導致這起事故發(fā)生的直接原因,事故原因分析,間接原因 1. 風機啟動試車過程中，燒結(jié)廠維修車間主任左彥兵違反公司除塵風機崗位操作規(guī)程，未指令現(xiàn)場負責試車的風機工、電工以外的8名職工撤離現(xiàn)場。燒結(jié)廠廠長王建軍到現(xiàn)場監(jiān)督試車，也未有效組織人員撤離，事故發(fā)生時，轉(zhuǎn)子及機殼碎片飛出，造成傷亡人員擴大。 2. 金鼎重工股份有限公司相關(guān)部門負責人未嚴格執(zhí)行公司安全生產(chǎn)三項制度，對設(shè)備進廠把關(guān)不嚴密。燒結(jié)廠違反公司設(shè)備管理制度，在替代電機未經(jīng)公司設(shè)備管理部門驗收、確認

18、的情況下，盲目安裝調(diào)試。 3. 金鼎重工股份有限公司既沒有原配型號YKK560-8電機的設(shè)備檔案、圖紙、合格證等技術(shù)資料，也沒有替代電機的設(shè)備檔案、圖紙、合格證等技術(shù)資料，且替代電機無銘牌。替代電機與原電機極數(shù)、轉(zhuǎn)速發(fā)生了變化，企業(yè)未重新調(diào)整技術(shù)參數(shù)。 4.武安市上團城鄉(xiāng)駐企督導組和武安市工信局、武安市安全監(jiān)管局對該企業(yè)安全管理制度落實情況監(jiān)管不到位,事故案例5,2011年7月19日12：25，葛洲壩三峽項目部民技工高兆東準備到自行布設(shè)在縱向聯(lián)系梁下的桁架梁模板上午休，在上到左七軸剪力墻126高程后，違章從剪力墻拐角臨時拆除模板拉條部位直接向下爬往桁架梁，失手墜落至84.5m高程，當場死亡。事

19、故已按領(lǐng)導指示和相關(guān)標準完成賠付工作。 事故原因 直接原因：當事人安全防護意識淡薄。工休期間，未按要求到指定地點休息，自行進入施工部位，違章攀爬，失手墜落。 管理原因 葛洲壩三峽項目部未采取有效措施，強制約束民技工到指定地點休息,教訓與啟示 加強作業(yè)人員安全教育和警示，提高個人安全防護意識 施工單位須嚴格管理，要求民技工到指定休息區(qū)休息 可能發(fā)生高處墜落部位下方要懸掛安全網(wǎng)，增設(shè)安全墻,事故案例6,事故經(jīng)過 2010年11月15日14時14分，上海市靜安區(qū)膠州路728號公寓大樓在進行外墻保溫施工作業(yè)時，電焊工吳國略和工人王永亮在10層腳手架的懸挑支架過程中，違規(guī)進行電焊作業(yè)引發(fā)火災，造成58人

20、死亡、71人受傷，建筑物過火面積12000平方米，直接經(jīng)濟損失1.58億元,事故經(jīng)過,事故原因 電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場； 裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導致安全責任不落實； 施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實，存在搶工行為； 事故現(xiàn)場使用易燃材料，導致大火迅速蔓延,事故原因分析,教訓與啟示 嚴格要求作業(yè)人員持證上崗，按要求施工； 落實崗位責任制、分包制度，對違規(guī)操作引起的事故進行責任追究； 安全員在施工前必須做好安全技術(shù)交底工作，并對現(xiàn)場進行監(jiān)督，對存在的安全隱患進行排查與整改； 嚴格控制工期，減少搶工、搶進度的行為，加強安全、進度的管理； 易燃易

21、爆物品應由專人專場管理，不得靠近火源、電源等,事故案例7,事故經(jīng)過 2002年9月11日，因臺風下雨，深圳市南山區(qū)某工程人員挖孔樁施工停工，天晴雨停后，工人們返回工作崗位進行作業(yè)，約15時30分，又下一陣雨，大部分工人停止作業(yè)返回宿舍，25號和7號樁孔因地質(zhì)情況特殊需繼續(xù)施工，此時，配電箱進線端電線因無穿管保護，被電線進口處割破絕緣造成電箱外殼、PE線、提升機械以及鋼絲繩、吊桶帶電，江某觸及帶電的吊桶遭電擊，經(jīng)搶救無效死亡,事故原因 電源線進配電箱處無套管保護，金屬箱體電線進口處也未設(shè)護套，使電線磨損破皮； 重復接地裝置設(shè)置不符合要求，接地電阻達不到規(guī)范要求； 電氣開關(guān)的選用不合理、不匹配，漏

22、電保護裝置參數(shù)選擇偏大、不匹配； 現(xiàn)場施工用電管理不健全，用電檔案建立不健全,事故原因分析,教訓與啟示 加強施工現(xiàn)場用電安全管理； 對現(xiàn)場用電的線路架設(shè)、接地裝置的設(shè)置電箱漏電保護器的選用要嚴格按照用電規(guī)范進行； 建立健全施工現(xiàn)場用電安全技術(shù)檔案，包括用電施工裝置設(shè)計、技術(shù)交底資料、用電工程檢查記錄、電氣設(shè)備實驗調(diào)試記錄、接地電阻測定記錄和電工工作記錄等,事故案例8,事故經(jīng)過 2011年10月17日14：20左右，德國西門子技術(shù)服務(wù)人員丹尼爾站在吊籠里指揮吊車司機舒開華，進行帳篷支架橫梁安裝。作業(yè)過程中，丹尼爾在作業(yè)平臺、橫梁之間被擠壓受傷。 水電八局機電安裝項目部現(xiàn)場負責人陳瑜當即撥打120急救電話聯(lián)系，將傷員送往永善縣中醫(yī)院進行救治。因縣中醫(yī)院醫(yī)療條件有限，溪洛渡建設(shè)部及時協(xié)調(diào)，并與德方溝通，經(jīng)西門子公司溪洛渡項目部負責人沃克同意后，立即將丹尼爾轉(zhuǎn)至宜賓市第二人民醫(yī)院進行救治,事故經(jīng)過,帳篷支架施工現(xiàn)場,事故原因 直接原因：違反起重安全操作規(guī)程，違章進行吊裝作業(yè)與操作。吊裝過程無信號工指揮，吊車司機、操作人員之間缺乏準確的信息傳達，在判斷不準確的情況下進行起升操作，導致西門子現(xiàn)場技術(shù)人員擠傷 管理原因 施工承包單位、西門子公司未嚴格按合同規(guī)定履行各自職責，安全管