第九章眼表疾病

1、第九章 眼表疾病 （ocular surface diseases,第一節(jié)概述,眼表(ocular surface)是角膜上皮、結(jié)膜上皮、副淚腺、眼瞼、主淚腺及它們之間的神經(jīng)連接組成的淚腺功能單位，共同參與淚液分泌和淚膜形成的調(diào)控，維持眼表極其下基質(zhì)微環(huán)境的健康,然而，清晰的視覺功能獲得不僅要有健康的眼表上皮，還要求眼表表面必須覆蓋一層穩(wěn)定的淚膜。淚膜還是角膜、結(jié)膜營(yíng)養(yǎng)和供氧的重要來源,概 念,廣義的眼表不僅包括角膜上皮和結(jié)膜上皮，還包括參與維持眼球表面健康的防護(hù)體系中所有的外眼附屬器，包括眼瞼、淚器及淚道。臨床上炎癥、外傷及免疫等因素導(dǎo)致角膜、結(jié)膜上皮表型改變，出現(xiàn)角膜上皮結(jié)膜化、角膜新生血

2、管和干眼等一系列的病理變化都會(huì)損害患者的視功能,一、維持正常眼表的主要因素,一）眼瞼和神經(jīng)反射 主動(dòng)性（保護(hù)性）閉瞼：保護(hù)結(jié)膜、角膜 是形成穩(wěn)定淚膜的重要條件之一，正常人一般每5s10s發(fā)生一次。 視神經(jīng)/聽神經(jīng)（傳入?。┟嫔窠?jīng)（傳出弧,2021/1/27,5,非隨意性（瞬目）閉瞼：穩(wěn)定淚膜 510s 1次 三叉神經(jīng)的眼支（傳入弧）面神經(jīng)（傳出?。?眼瞼的保護(hù)性反射很重要，眼表重建和角膜移植術(shù)前必須先行眼瞼重建,一）眼瞼和神經(jīng)反射,二）淚液和淚膜,1、淚液一般性狀 淚液為弱堿性透明液體 水占98.2 除含有少量蛋白和無機(jī)鹽外，尚含有溶菌酶、免疫球蛋白A(IgA)，補(bǔ)體系統(tǒng)，溶素和乳鐵蛋白 正常

3、情況下為 等滲性,2021/1/27,7,2. 淚膜的組成：淚膜由外向內(nèi)分3層 脂質(zhì)層：由瞼板腺分泌，眼瞼瞬目可促使瞼板腺釋放脂質(zhì)，可減少淚液蒸發(fā)，瞼板腺功能障礙會(huì)引起淚膜不穩(wěn)定。 水液層：由主、副淚腺分泌,含鹽類和蛋白質(zhì)，角、結(jié)膜和鼻腔粘膜受外界刺激會(huì)引起淚腺反射性分泌,2. 淚膜的組成：淚膜由外向內(nèi)分3層,粘蛋白層：含多糖蛋白，結(jié)膜杯狀細(xì)胞分泌,研究顯示角膜上皮和結(jié)膜上皮至少可分泌3種蛋白，降低表面張力均勻涂布于眼表，維持眼表濕潤(rùn),3.淚膜功能： 濕潤(rùn)及保護(hù)角膜和結(jié)膜上皮； 填補(bǔ)上皮間的不規(guī)則界面，保證角膜 的光滑； 通過機(jī)械沖刷及內(nèi)含的抗菌成分的作用抑制微生物生長(zhǎng),為角膜提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)物

4、質(zhì)。 含有大量的蛋白和細(xì)胞因子， 調(diào)節(jié)角膜和結(jié)膜的多種細(xì)胞功能,三）眼表上皮及干細(xì)胞角膜上皮：來源于角膜緣干細(xì)胞，非常重要,2021/1/27,12,2021/1/27,13,結(jié)膜上皮：來源于結(jié)膜干細(xì)胞（穹窿部、瞼緣皮膚與粘膜結(jié)合處,三）眼表上皮及干細(xì)胞,干細(xì)胞存在于所有自行更新的組織中。是一些壽命長(zhǎng)、具有強(qiáng)大細(xì)胞分裂潛力的細(xì)胞，自行繁衍引起細(xì)胞和組織的更新,2021/1/27,15,二、眼表功能單位的完整對(duì)維持眼表穩(wěn)定的作用,眼表是一個(gè)“整體”概念，參與維持眼表正常的所有因素，如淚腺、瞼板腺、淚道和眼表上皮組成一個(gè)完整的功能單位，調(diào)節(jié)著眼表細(xì)胞的更新和淚膜的代謝。調(diào)節(jié)淚腺、瞼板腺和眼表細(xì)胞產(chǎn)

5、生各種細(xì)胞因子；淚液濕潤(rùn)和保護(hù)角膜和結(jié)膜上皮。當(dāng)調(diào)節(jié)過程的任何環(huán)節(jié)遭受破壞，均可在臨床上出現(xiàn)癥狀和體征,第二節(jié) 眼表疾病,納爾遜（Nelson） 1980年提出眼表疾?。╫cular surface disease，OSD）的概念，泛指損害角、結(jié)膜眼表正常結(jié)構(gòu)與功能的疾病。炎癥、外傷、免疫等各種損傷因素均可導(dǎo)致角膜上皮結(jié)膜化，角膜新生血管和干眼等一系列的病理變化，損害患者視功能,一、眼表疾病的病因,臨床上，任何引起眼表損害的疾病，最終將表現(xiàn)為角膜緣干細(xì)胞功能障礙，這是眼表疾病致盲的主要原因。 先天性：先天性無虹膜 最常見,2021/1/27,18,后天性： 眼表面外傷（化學(xué)傷、熱燒傷、輻射傷）

6、 慢性炎癥（角結(jié)膜炎、角膜緣炎等） 免疫性炎癥（ Stevens-Johnson綜合征、類天皰瘡 、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等） 醫(yī)源性損傷（手術(shù)或冷凍、藥物） 角膜接觸鏡 眼表腫瘤（鱗狀細(xì)胞癌,眼表疾病的病因,堿燒傷,角膜炎,Stevens-Johnson綜合征,佩戴角膜接觸鏡后的角膜沉積物,眼瞼鱗狀細(xì)胞癌,1、眼表鱗狀上皮化生 表現(xiàn)為病理性的非角化上皮向角化上皮化生，結(jié)膜的鱗狀上皮化生還伴有杯狀細(xì)胞的喪失。 病因明確，包括化學(xué)傷、Stevens-Johnson綜合癥、眼類天皰瘡等 主要誘因：淚膜穩(wěn)定性下降、角結(jié)膜炎癥，結(jié)膜杯狀細(xì)胞消失又加重淚膜的不穩(wěn)定,2021/1/27,25,二、眼表疾病的分類,

7、2、角膜上皮結(jié)膜化 表現(xiàn)為結(jié)膜上皮侵入角膜替代正常的角膜上皮，在角膜上皮的部位可出現(xiàn)杯狀細(xì)胞。 臨床上分2種：病因明確，損傷造成的角膜緣干細(xì)胞缺乏；病因不明確，可能是基質(zhì)微環(huán)境異常導(dǎo)致的角膜緣干細(xì)胞缺乏。如神經(jīng)麻痹性角膜炎、邊緣性角膜炎、翼狀胬肉等,2021/1/27,26,三、眼表疾病的臨床表現(xiàn),角膜上皮結(jié)膜化 角膜表面或深層新生血管 角膜上皮糜爛，持續(xù)性角膜潰瘍 眼表面干燥 假性翼狀胬肉形成 常有眼紅、干澀、異物感、畏光、視力下降等,2021/1/27,27,四、眼表疾病的治療原則 1 提供上皮生長(zhǎng)所需的、相對(duì)健康的基質(zhì)和 基底膜及有活力的上皮干細(xì)胞來源 2 應(yīng)用藥物減輕炎癥和抑制排斥反應(yīng)

8、 3 改善干眼癥狀,2021/1/27,28,4.眼表重建 促進(jìn)患眼視力恢復(fù)的眼表重建術(shù) 通過對(duì)角膜緣干細(xì)胞的認(rèn)識(shí)，目前根據(jù)手術(shù)目的可將眼表重建手術(shù)分為：結(jié)膜眼表重建、角膜眼表重建、淚膜重建和眼瞼重建4大類,第三節(jié) 干 眼,2021/1/27,30,干眼(dry eye)概念 角結(jié)膜干燥癥又稱為干眼，是指各種原因引起的淚液質(zhì)和量或動(dòng)力學(xué)的異常導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適和（或）眼表組織病變特征的多種疾病的總稱,2021/1/27,31,病因與分類：1995年美國(guó)干眼研究小組 2007年國(guó)際干眼病研究會(huì) 淚液生成不足型 水樣液缺乏性干眼癥（ATD） Sjgren綜合征所致干眼癥（SS-A

9、TD) 不伴sjgren綜合征的干眼癥（非SS-ATD）蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼癥 （MGD） 瞼板功能障礙 暴露及角膜接觸鏡所致干眼癥,2021/1/27,32,臨床表現(xiàn) 癥狀：干澀、異物感、燒灼感、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動(dòng)、難以名狀的不適、不能耐受有煙塵的環(huán)境等,2021/1/27,33,臨床檢查 1. 淚液分泌實(shí)驗(yàn)(Schirmer test) 2. 淚膜破裂時(shí)間 (break-up time,BUT) 3. 角膜熒光素染色 4. 角、結(jié)膜虎紅染色,2021/1/27,34,1. 淚液分泌實(shí)驗(yàn)(Schirmertest) 用5mm35mm濾紙條，一端5mm處折疊彎曲插入結(jié)膜囊，懸掛在下眼瞼內(nèi)

10、或外中1/3處。測(cè)定5min時(shí)，淚液濕潤(rùn)的長(zhǎng)度，10mm/5min為低分泌 ，5mm為干眼癥,2021/1/27,35,淚液分泌試驗(yàn),2. 淚膜破裂時(shí)間(break-up time,BUT) 目的：檢查粘Pr分泌是否異常，正常為1045秒，10秒為淚膜不穩(wěn)定。 方法：1%熒光素鈉滴入結(jié)膜囊，瞬目23次，裂隙燈藍(lán)光下檢查。令患者向前注視，不瞬目，觀察角膜表面綠色淚液膜破裂所需時(shí)間。表現(xiàn)為“海洋”面上出現(xiàn)黑色小島。BUT指最后一次瞬目到干燥斑出現(xiàn)之間的時(shí)間,2021/1/27,37,淚膜破裂實(shí)驗(yàn),3. 角膜熒光素染色 觀察角膜上皮缺損和判斷淚河高度 熒光素能使淚膜染色,2021/1/27,39,角

11、膜熒光染色,4. 角、結(jié)膜虎紅染色 染色陽性者為干燥、失活的上皮細(xì)胞 孟加拉玫瑰紅染色法(Rose Bengal Staining)，熒光素的衍生物，不能使淚膜染色，但能使失去活性的或擦傷的上皮細(xì)胞染色，粘膜著色,2021/1/27,41,實(shí)驗(yàn)室檢查 1. 淚液滲透壓測(cè)定 2. 淚液乳鐵蛋白含量測(cè)定 3. 淚液溶菌酸含量測(cè)定 4. 淚液羊齒狀物試驗(yàn)(TFT) 5. 淚液清除率檢查(TCR) 6. 活檢及印跡細(xì)胞學(xué)檢查,2021/1/27,42,1. 淚液滲透壓測(cè)定 干眼癥升高，312moms/L可診 斷干眼癥 2. 淚液乳鐵蛋白含量測(cè)定 干眼癥時(shí)乳鐵蛋白Pr含量降低，69歲以前1.04mg/m

12、l，70歲以上0.85mg/ml，可診斷干眼癥,2021/1/27,43,3. 淚液溶菌酸含量測(cè)定 干眼癥時(shí)含量下降，沒有特異性 4. 淚液羊齒狀物試驗(yàn)(TFT) 糖Pr缺乏性干眼癥，不能形成良好的羊齒狀物,2021/1/27,44,5.淚液清除率檢查(TCR) 了解淚液清除有無延遲 6.活檢及印跡細(xì)胞學(xué)檢查 杯狀細(xì)胞密度降低，核/漿比 上皮細(xì)胞磷狀化生，角膜上皮結(jié)膜化,2021/1/27,45,診斷 1.干眼癥的癥狀 2. 淚液分泌減少，淚膜不穩(wěn)定的臨床檢 查證據(jù) 3. 眼表面上皮細(xì)胞的損害 4. 淚液的滲透壓增高,2021/1/27,46,治療 1.水樣液缺乏性干眼癥 2.蒸發(fā)過強(qiáng)型,20

13、21/1/27,47,1. 水樣液缺乏性干眼癥 消除誘因，治療原發(fā)病 補(bǔ)充淚液：人工淚液 玻璃酸鈉、1%甲基纖維素等,2021/1/27,48,減少淚液流失 減少蒸發(fā) 戴硅膠眼罩 濕房鏡 潛水鏡 親水性角膜接觸鏡 眼瞼縫合,2021/1/27,49,減少淚液流失 淚點(diǎn)封閉 a. 暫時(shí)性：淚點(diǎn)栓子或硅膠塞 b. 永久性：淚點(diǎn)封閉術(shù) （燒灼、 手術(shù)切除,促進(jìn)淚液分泌 用于淚腺組織尚有部分功能者 新斯的明15mg tid 手術(shù)治療 淚膜重建（自體游離頜下腺移植） 瞼裂縫合術(shù)、人工角膜等 sjgrens 綜合征所致干眼癥 用0.1%環(huán)胞霉素A(CsA,2021/1/27,51,2. 蒸發(fā)過濾型：瞼板腺

14、功能障礙 清洗眼瞼 先熱敷510分，順瞼板腺方向按摩、 擠壓，然后擦洗瞼緣，清除睫毛根部油 性泌物、菌落 抗生素：四環(huán)素等 局部藥物治療 抗生素、激素類及人工淚液,2021/1/27,52,第四節(jié) 視屏終端綜合征,概念,視頻終端綜合征（VDT） ：是指由于長(zhǎng)時(shí)間在視頻終端前操作或從事計(jì)算機(jī)相關(guān)工作引起的一組無特征的癥狀，包括神經(jīng)衰弱綜合征（頭痛、頭暈、額頭壓迫感、惡心、失眠或惡夢(mèng)，記憶力減退，脫發(fā)等）、肩頸腕綜合征（麻木、感覺異常及震顫，有壓痛以及腰背部酸痛不適）、眼部癥狀（視疲勞、干眼癥、眼部發(fā)癢、燒灼異物感、視物模糊、視力下降、眼部脹痛、眼眶痛等）以及食欲減退、便秘、抵抗力下降等，甚至對(duì)內(nèi)

15、分泌系統(tǒng)產(chǎn)生一定影響等,臨床表現(xiàn),1.視疲勞： 眼酸、眼脹、視物模糊、視力不穩(wěn)、視物變形、眼皮沉重感等,臨床表現(xiàn),2.頭痛： 表現(xiàn)為壓力性頭痛，這些來源于焦慮、憂郁、某些眼病，比如散光、遠(yuǎn)視等,臨床表現(xiàn),3.視物模糊： VDT操作者本身的屈光不正、老視； 環(huán)境因素：屏幕質(zhì)量不佳、眩光、觀察角度不當(dāng)?shù)?臨床表現(xiàn),4.干眼和刺激： VDT操作時(shí)，瞼裂增大、順目次數(shù)減少，BUT縮短，淚液蒸發(fā)增加； 其他因素:空調(diào)、眼瞼炎癥、佩戴角膜接觸鏡、眼部化妝等,臨床表現(xiàn),5.畏光和復(fù)視。 6.肩頸腕綜合征： 表現(xiàn)為頸、肩、背、臂及腕、指關(guān)節(jié)的發(fā)僵、疼痛、麻木和痙攣等,臨床表現(xiàn),7.神經(jīng)衰弱綜合征： 表現(xiàn)為頭痛、易怒、疲勞、多夢(mèng)、心悸、多汗、厭食、惡心、思維緩慢等