病例五起搏閾值增高.ppt

1、a,1,病例五：起搏閾值增高,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 鄒建剛 侯小鋒,病史,患者男性，72歲 發(fā)作性暈厥兩天，ECG示 IAVB + CLBBB 2009年12月9日植入DDD起搏器，St.Jude 5286 術中測試各參數滿意 A: 閾值0.6V，阻抗606歐，P波2.6mV V: 閾值0.6V，阻抗1026歐，R波24.2mV 出院測試參數正常，程控心室Autocapture打開，雙極感知，單極起搏,病史,3月24日（術后3月余）隨訪，發(fā)現心室導線閾值增高，單極7.5 V不奪獲，感知8.6-11.4mV，阻抗599歐 問題1：可能的原因是什么？應該做哪些檢查,胸片,心室導線影像位置無明顯

2、變化，導線無斷裂征象 問題2：通過胸片可獲得哪些信息？怎樣觀察,再次手術,3月26日再次手術 起搏器導線連接良好，無松脫 隨后進行一系列的電參數測試 問題3：測試的方法有哪些？應該如何分析,閾值測試,單極陰極起搏 10V，0.4ms不奪獲,閾值測試,單極連接，陰極起搏 10V，1.2ms奪獲,閾值測試,單極連接，陽極起搏 2.2V，0.4ms奪獲,閾值測試,雙極連接，陰極起搏 閾值1.9V,閾值測試,雙極連接，陽極起搏 閾值2.2V,腔內電圖,陰極呈平臺型，陽極為下斜型,腔內電圖,初次植入的腔內心電圖,分析心電參數測試結果,問題4：從上面5種測試的結果，您認為心室閾值過高的原因是什么？還需要什

3、么方法驗證？ 問題5：針對分析得出的問題原因，您打算如何處理,結論,閾值升高的原因：晚期不全穿孔 理由： 可排除起搏回路異常（斷路） 單、雙極起搏阻抗均正常；起搏導線連接正常；起搏釘持續(xù)可見 可排除脫位 胸片顯示導線位置正常 單極陰極閾值顯著增高，雙極陰極可奪獲（實為陽極奪獲，參考單極陽極和雙極陽極起搏） 陰極腔內電圖從下斜型變?yōu)槠脚_型，植入時腔內電圖ST段抬高約4.5mV 其它檢查：術中急查超聲可見導線嵌入心肌內，不能確認已經穿出，無心包積液 處理方法： 因原導線無法拔出，重新植入心室導線，參數滿意,二次手術后的影像,二次手術后的影像,從影像看心室導線張力偏大 最好透視看整個導線行程，不能只看心影內部分，對轉位明顯的心臟還要在不同的角度透視。 腔內單極電圖ST段抬高3mV 腔內測試記錄時，一定要把放大倍數調整好，如果超出范圍被削波，看不到ST段抬高幅度 考慮到穿孔的可能性，復位或重新植入導線時要做好心包穿刺或外科處理的準備,教訓：術中如何預防,穿孔的相關因素,文獻報道穿孔發(fā)生率約0.6%；心臟壓塞發(fā)生率0.1% 術前或術中是否應用過臨時起搏導管是最強的危險因素之一 其次為應用主動固定電極導線、使用激素、年齡增大、曝光時間、體重指數20的患者 右室壓30 mmHg是具有降低心臟穿孔的最有價值保護因