糖尿病足的診斷與治療

1、糖尿病足的診斷與治療,定義,糖尿病足是發(fā)生于糖尿病患者的、與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。 以肢體麻木，感覺減退，肢端發(fā)涼，間歇性跛行，靜息疼痛，潰瘍及壞疽為特征。 是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一種慢性并發(fā)癥，也是患者致殘主要原因之一,糖尿病足流行病學(xué)資料,國外資料顯示： 在所有因糖尿病住院的有關(guān)問題中，糖尿病足占到47%。 5%-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍，1%的糖尿病患者截肢。 糖尿病足是許多國家截肢首位原因,美國每年實(shí)施60000例非創(chuàng)傷性下肢手術(shù)中，50%為糖尿病患者。 85%的截肢起因于潰瘍，降低足潰瘍的發(fā)病，就可以降低

2、截肢率。 糖尿病足潰瘍和截肢所帶來的醫(yī)療消費(fèi)巨大，在美國此項(xiàng)費(fèi)用幾乎相當(dāng)于其他糖尿病并發(fā)癥醫(yī)療花費(fèi)的總和,我國糖尿病足的患病率不高，城市住院糖尿病患者中約有2%-4%的是糖尿病足入院； 約有10%的糖尿病患者曾發(fā)生過足潰瘍。所有糖尿病患者的截肢率在1%以下。 全國14家三級(jí)甲等醫(yī)院2004年糖尿病足的平均住院日數(shù)26天，平均住院費(fèi)用為1.5萬元，這個(gè)費(fèi)用大約是糖尿病平均住院費(fèi)用的4倍,糖尿病足部病變的分級(jí)和分類,糖尿病足潰瘍和壞疽的主要原因是神經(jīng)病變，周圍血管病變和感染。根據(jù)病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經(jīng)性、缺血性和混合性。 根據(jù)病情的嚴(yán)重程度可進(jìn)行分級(jí),糖尿病足的Wagner分級(jí)法 分

3、級(jí) 臨床表現(xiàn) 0級(jí) 有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，目前無潰瘍 1級(jí) 表面潰瘍，臨床上無感染 2級(jí) 較深的潰瘍，影響到肌肉，無膿腫或骨的感染 3級(jí) 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫 4級(jí) 局限性壞疽（趾、足跟或前足骨） 5級(jí) 全足壞疽,發(fā)生潰瘍高度危險(xiǎn)因素,周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變， 周圍血管病變， 以往有足潰瘍史，足畸形， 失明或視力嚴(yán)重減退， 合并腎臟病變特別是腎功能衰竭， 獨(dú)立生活的老年人， 糖尿病知識(shí)缺乏者和不能進(jìn)行有效的足保護(hù)者,發(fā)病機(jī)制,主要發(fā)病因素：周圍血管疾病及微循環(huán)障礙，周圍神經(jīng)病變。 誘發(fā)因素：創(chuàng)傷，感染，足部結(jié)構(gòu)畸形，異常步態(tài)，皮膚或甲趾畸形等,發(fā)病機(jī)制,一）周圍血管病變 糖尿病患者

4、周圍血管疾病的發(fā)生率為非糖尿病患者的2.53倍。 周圍血管動(dòng)脈硬化導(dǎo)致下肢缺血，嚴(yán)重者發(fā)生壞疽。 在血管病變中除大血管病變外，小血管和毛細(xì)血管病變亦有其相當(dāng)重要的作用。 靜脈病變,小血管病變可見其基底膜增厚，血管彈性差，使在灌注壓減低時(shí)，小動(dòng)脈代償性擴(kuò)張的能力低，在局部損傷時(shí)充血反應(yīng)減弱。 基底膜增厚亦阻止活化的白細(xì)胞向組織的移行，局部易發(fā)生感染。 毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)異常和硬化，加重組織缺血和缺氧，促進(jìn)組織壞死和潰瘍。 高血糖對(duì)血管內(nèi)膜的化學(xué)刺激,二)周圍神經(jīng)病變,周圍神經(jīng)病變包括感覺神經(jīng)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和植物神經(jīng),1、感覺神經(jīng)病變,感覺神經(jīng)病變，它導(dǎo)致痛覺、溫度覺、觸覺、振動(dòng)覺和位置覺的減退或喪失。 感

5、覺神經(jīng)病變使皮膚完整的保護(hù)機(jī)制喪失，增加足部損傷的機(jī)會(huì)(如刺傷、燙傷、擦傷和不自覺的步態(tài)改變) 使皮膚在出現(xiàn)小的破損或創(chuàng)傷時(shí)而不被察覺，誘發(fā)或促發(fā)潰瘍的發(fā)生,2、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變導(dǎo)致小肌肉的廢用性萎縮、癱瘓，使屈肌和伸肌平衡失調(diào)，導(dǎo)致腳趾呈爪狀和跖骨頭的突出，增加皮膚擦傷的機(jī)會(huì),3、植物神經(jīng)病變,植物神經(jīng)病變使下肢皮膚出汗減少，皮膚干燥易破裂和形成裂隙； 植物神經(jīng)病變尚使動(dòng)靜脈短路增加，皮膚總血流量增加，結(jié)果皮溫增加(常易給人以假象：足部的循環(huán)良好，危險(xiǎn)性小) 植物神經(jīng)病變可以導(dǎo)致動(dòng)、靜脈血管張力的異常,動(dòng)靜脈分流增加時(shí)，減低腳趾的灌注壓，營養(yǎng)性毛細(xì)血管血流量減少，增加糖尿病足的危險(xiǎn)

6、性； 足潰瘍的患者中約60%單獨(dú)表現(xiàn)為神經(jīng)病變，25%與其他因素混合存在； 糖尿病下肢截肢的患者中60%與神經(jīng)病變有關(guān),三）其他危險(xiǎn)因素,創(chuàng)傷常是糖尿病足潰瘍的誘因 糖尿病足形態(tài)改變 感染，糖尿病足潰瘍幾乎都繼發(fā)感染，且常為多菌種混合感染，厭氧菌十分多見,糖尿病足的檢查,1、踝肱指數(shù)測定： 踝動(dòng)脈-肱動(dòng)脈血壓比值是反映下肢血壓與血管狀態(tài)的非常有價(jià)值的指標(biāo) 方法：踝或脛后動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓（以高的一側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓值為基準(zhǔn)） 結(jié)果：正常比值: 1.0-1.4 輕度供血不足： 0.9 中度供血不足： 0.5-0.7 跛行 重度供血不足： 0.3-0.5 靜息痛 極重度供血不足： 0.3 足壞死

7、,糖尿病足的檢查,2、血液流變學(xué)檢查 全血粘度,血漿比粘度,全血還原粘度, 紅細(xì)胞聚集指數(shù),紅細(xì)胞剛性指數(shù),血漿纖 維蛋白原含量上升,糖尿病足的檢查,3、下肢血管彩色多譜勒檢查：血管超聲和造影檢查均可以用于了解下肢血管閉塞程度，閉塞部位和有無粥樣斑快，既可為決定截肢平面提供依據(jù)，又可為血管旁路手術(shù)做準(zhǔn)備。 血管腔狹窄 血流量 加速度/減速度 早期病變 1.2-1.4 輕度病變 25%-50% 35%-50% 1.4-1.6 中度病變 50%-75% 50%-70% 1.6-1.8 重度病變： 75% 70% 1.8,4、多普勒超聲顯像測定各段動(dòng)脈，可顯示動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及功能異常,1) 動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙，

8、不光滑，管壁增厚； (2) 管腔不規(guī)則、狹窄、節(jié)段性擴(kuò)張，管徑小，管腔內(nèi)有大小不一的斑塊形成，或附壁血栓； (3) 血管走行迂曲，血管狹窄處血流變細(xì)，頻譜增寬。嚴(yán)重狹窄處可見湍流，彩色鑲嵌血流； (4) 收縮期峰值流速增快，狹窄遠(yuǎn)端血流速度慢； (5) 靜脈回流障礙,5、核素掃描 靜脈注射核素示蹤劑，以檢測動(dòng)脈供血區(qū)的血流動(dòng)力學(xué)變化，觀測動(dòng)脈血液分布，血池顯像，血液速度，評(píng)估動(dòng)脈功能與病變,糖尿病足的檢查,6、足部X-線檢查： 7、動(dòng)脈造影（下肢） 糖尿病患者下肢動(dòng)脈血管造影有其特點(diǎn)，即下肢動(dòng)脈病變的患病率高，病變范圍廣，且往往是更遠(yuǎn)端的病變 8、潰瘍表面分泌物的培養(yǎng),Linde Kontro

9、n sensormedics,Radiometer,Novametrix,糖尿病足的治療,一）全身治療 1、嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓 2、嚴(yán)格控制感染 3、擴(kuò)血管，改善組織供血： 4、神經(jīng)病變的治療 營養(yǎng)神經(jīng)藥物 5、高壓氧治療 6、改善全身情況(如:糾正低蛋白血癥,糾正心衰,改善肝、腎功能等,糖尿病足的治療,二）局部處理 1、水泡的處理： 2、潰瘍的處理： 創(chuàng)面處理：每天換藥，可用浸有抗生素、胰島素和654-2混合液、高濃度的生理鹽水、橡皮生肌膏、濕潤燒傷膏等,三）外科治療,1、創(chuàng)面重建術(shù)是治療大血管阻塞所致肢端壞疽的重要方法，可使一些患者免于截肢 （1）血管搭橋術(shù)：血管通暢率約60%； （2）血管內(nèi)膜切除術(shù)：適用于大血管和局限性動(dòng)脈阻塞和狹窄； （3）經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)：對(duì)髂動(dòng)脈閉塞較好； （4）血管內(nèi)激光治療； （5）帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)常用于脛前、脛后和腓動(dòng)脈癥,2、截肢術(shù) 經(jīng)保守治療無效，為了挽救生命而不得已采取的方法。在不影響截肢平面愈合的情況下，應(yīng)盡量保留患肢術(shù)后的功能及有利于安裝假肢,四)介入治療,1、股動(dòng)脈穿刺注藥：抗凝藥，擴(kuò)血管藥，抗生素。 2、動(dòng)脈導(dǎo)管置入術(shù)：支架，動(dòng)脈內(nèi)膜旋切術(shù)，血栓取出術(shù),五）干細(xì)胞移植血管重建術(shù),糖尿病足病預(yù)防五大關(guān)鍵要點(diǎn)（美國ADA推薦的5P原則,Podiatric Care 專科醫(yī)護(hù)人員的定期隨訪和檢查