腔鏡下甲狀腺手術(shù)

1、腔鏡下甲狀腺手術(shù),Company Logo,查房目的,指導(dǎo)實施準(zhǔn)確有效的健康教育,Company Logo,甲狀腺疾病 相關(guān)知識,Company Logo,甲狀腺的解剖,甲狀腺由兩個側(cè)葉及連接兩個側(cè)葉的峽部組成，位于甲狀軟骨的下方，氣管和食管的兩旁和前方，成人甲狀腺的重量約30克。由于甲狀腺的外科被膜將甲狀腺固定在氣管和甲狀軟骨上，形成甲狀腺懸韌帶和甲狀腺側(cè)韌帶，所以甲狀腺可以隨吞咽上下移動,Company Logo,甲狀腺的解剖,呈H形 左右兩葉+峽部+錐狀葉,Company Logo,甲狀腺的血供,甲狀腺的動脈： 甲狀腺上動脈發(fā)自頸外動脈。 甲狀腺下動脈發(fā)自鎖骨下動脈。 甲狀腺的靜脈： 甲

2、狀腺上、中靜脈匯入頸內(nèi)靜脈。 甲狀腺下靜脈匯入無名靜脈,Company Logo,甲狀腺神經(jīng),喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支 內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上，手術(shù)損傷會出現(xiàn)飲水嗆咳。 外支（運動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，音調(diào)降低,Company Logo,甲狀腺神經(jīng),喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側(cè)損傷引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可引起失音或嚴重的呼吸困難,Company Logo,甲狀腺周圍淋巴結(jié),Company Logo,甲狀腺的生理功能,Company Logo,甲狀腺素的主要作用,增加全身組織細胞用氧效能及熱量產(chǎn)生,促進

3、人體的生長發(fā)育及組織分化,促進蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪分解,Company Logo,甲狀旁腺,緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。 上下兩對，共四個。 分泌甲狀旁腺素，調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。 甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐,Company Logo,甲狀腺常見疾病,甲狀腺機能亢進 甲狀腺機能減退 甲狀腺炎 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 甲狀腺腺瘤 甲狀腺癌,Company Logo,什么是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫？ 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫又稱腺瘤樣甲狀腺腫，實際上是指地方性甲狀腺腫和散發(fā)性甲狀腺腫晚期所形成的多發(fā)結(jié)節(jié)。發(fā)病率很高，發(fā)病年齡一般大于30 歲。女性多于男性。甲狀腺腫大程度不一，多不對稱,結(jié)節(jié)性甲狀腺

4、腫,Company Logo,病因,甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機制與病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遺傳、放射、免疫、地理環(huán)境因素、致甲狀腺腫因素、碘缺乏、化學(xué)物質(zhì)刺激及內(nèi)分泌變化等多方面綜合刺激所致,Company Logo,輔助檢查,1、實驗室檢查：除血生化和尿常規(guī)檢查外，測定甲狀腺功能和血清降鈣素有助于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷。 2、B超檢查：臨床上檢查甲狀腺B超可以明確甲狀腺結(jié)節(jié)為實質(zhì)性或囊腫性，診斷率達95%。 3、X線檢查：頸部攝片可了解有無氣管受壓或移位 4、放射性核素掃描：甲狀腺腺瘤及少數(shù)甲狀腺癌可以表現(xiàn)為熱結(jié)節(jié)或溫結(jié)節(jié)，甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤囊性變或內(nèi)出血表現(xiàn)為涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)，一般

5、輪廓清晰，邊界規(guī)則。 5、甲狀腺穿刺組織病理檢查：有助于甲狀腺腫瘤病理性質(zhì)的確定,Company Logo,臨床表現(xiàn),頸前腫塊：頸前有結(jié)塊腫大是本病最基本的臨床特征，也是診斷本病的主要依據(jù)。 甲狀腺功能紊亂癥狀：部分甲狀腺腫瘤轉(zhuǎn)化為毒性結(jié)節(jié)時，可伴有甲狀腺功能亢進，出現(xiàn)心悸、煩躁、汗出、惡熱、易于激動、手抖等癥狀。 局部壓迫癥狀：在腫瘤增大時，部分病人可有局部壓迫癥狀，壓迫聲帶麻痹可致聲音嘶啞,Company Logo,治療,手術(shù)切除 內(nèi)分泌治療 放射性核素治療,Company Logo,腔鏡甲狀腺 手術(shù)的發(fā)展,Company Logo,如何做好 圍手術(shù)期 護理,Company Logo,姓名

6、： 性別： 年齡： 入院時間：2015-05-10 09:55 入院診斷：甲狀腺腫塊性質(zhì)待查 主訴：發(fā)現(xiàn)右頸部腫塊半年余 四測：體溫:36.5 脈搏:91次/分 呼吸:20次/分 血壓:134/100MMHG,病例介紹,Company Logo,病例介紹,現(xiàn)病史： 患者半年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右頸部腫塊，無明顯壓痛，無咳嗽、咳痰，無涕血，右頸部可捫及一約2*2CM大小腫塊，質(zhì)硬，當(dāng)時未予重視。此后上述腫塊稍有增大，故來我院門診就診，門診擬“甲狀腺腫塊：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”收住入我科?；颊咦源舜伟l(fā)病以來，精神可，胃納可，睡眠可，大小便如常，體力無明顯下降，體重未見明顯下降。 既往史： （1）2014年于

7、我院行“聲帶息肉摘除術(shù)” （2）高血壓4年余 （3）1998年車禍致顏面部外傷,Company Logo,病例介紹,個人史：有吸煙史30年，40支/日；飲酒史30年，400ML/ 天；無毒物及疫水區(qū)接觸史。 婚姻史：已婚，結(jié)婚年齡23歲；配偶健康狀況良好；育有0子1女，子女健康狀況良好。 專科情況：右側(cè)甲狀腺腺葉內(nèi)可捫及約2*2CM大小腫塊，質(zhì)稍硬，無壓痛，表面光滑，隨吞咽上下移動，氣管居中,Company Logo,病例介紹,1.血常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)及凝血功能及大、小便常規(guī)無明顯異常 2.乙肝、丙肝、HIV抗體、梅毒初篩試驗均為陰性 3.胸片:正常 4.電子喉鏡顯示：鼻咽部未見明顯

8、異常，慢性咽喉炎。 5.甲狀腺功能正常,Company Logo,病例介紹,甲狀腺彩超： （1）甲狀腺右側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)， 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能 （2）雙側(cè)頸部淋巴結(jié) 頸部血管彩超： （1）雙側(cè)頸動脈、椎動脈粥樣硬化 （2）雙側(cè)頸總動脈分叉處斑塊形成 （3）雙側(cè)頸靜脈未見明顯異常 頸部CT:右側(cè)甲狀腺腫大,Company Logo,心電圖：竇性心律，下壁Q波異常，電軸左偏 心臟彩超： （1）左室擴大，左室肥大； （2）左室舒張功能減低 （3）主動脈瓣老年性鈣化+主動 脈瓣返流（輕） （4）心包少量積液,病例介紹,Company Logo,病例介紹,于05-11 請心內(nèi)科會診，查心肌酶、肌鈣蛋白無明顯異

9、常，心內(nèi)科醫(yī)生示可行手術(shù),Company Logo,病例介紹,患者入院至術(shù)前（05-10至05-12） 遵醫(yī)囑予監(jiān)測血壓QD，患者自服非洛地平緩釋片5MG*QD，血壓控制在110-136/70-100MMHG之間。 積極完善術(shù)前相關(guān)檢查,Company Logo,病例介紹,患者于05-12在全麻下行腔鏡下甲狀腺腺葉切除術(shù) 患者13:45入手術(shù)室，21:30安返病房,Company Logo,病例介紹,患者于2015-05-12在全麻下行甲狀腺腺葉切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中冰凍切片示右甲狀腺腺瘤性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，部分腺上皮乳頭狀增生。術(shù)區(qū)放置負壓引流管一根于腋下；術(shù)中留置導(dǎo)尿管。 21:30患者麻醉

10、清醒由PACU返回病房，體溫：36.0，脈搏：66次/分，呼吸：21次/分，血壓156/107MMHG;將血壓報告醫(yī)生；術(shù)后予一級護理，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護，輸氧2升/分，囑禁食6小時后進食流質(zhì)飲食，協(xié)助取去枕平臥位6小時后取半臥位；遵醫(yī)囑予護胃、消炎、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、補液等對癥支持治療；22:30患者血壓148/96MMHG；23:30患者血壓136/86MMHG；患者生命體征平穩(wěn)后予停心電監(jiān)護及輸氧,Company Logo,病例介紹,05-13（術(shù)后第一天）生命體征平穩(wěn)，患者訴切口周圍疼痛，能耐受；無聲嘶、發(fā)聲困難，無飲水嗆咳、手足抽搐等不適。間接喉鏡下雙聲帶運動好，閉合可，右肩部活動好，頸

11、部壓痛明顯，局部腫脹，皮膚充血，右腋下創(chuàng)腔引流管引流通暢，引流出淡紅色血性液約55ML，敷料干燥。于09:00遵醫(yī)囑予拔除導(dǎo)尿管，09:12改二級護理,Company Logo,病例介紹,05-14（術(shù)后第二天）患者訴頸部疼痛明顯，右手活動后疼痛加重，無聲嘶。頸部皮膚紅腫，壓痛明顯；予換藥，右腋下創(chuàng)腔引流管引流管通暢，引流出淡紅色液體約25ml。于09:17遵醫(yī)囑囑患者軟食。 05-15（術(shù)后第三天）患者訴頸部稍不適，精神，食欲好轉(zhuǎn)。頸部皮膚紅腫稍好轉(zhuǎn)，范圍縮小，壓痛明顯。敷料干凈，右腋下創(chuàng)腔引流管引流管通暢，引流出淡紅色液體約10ml,Company Logo,病例介紹,05-17（術(shù)后第五

12、天）患者訴切口及頸部疼痛明顯緩解，精神、食欲、睡眠可；敷料干結(jié)，右腋下切口對合可，引流管在位無松脫，未引流出液體，頸部壓痛部明顯，局部皮膚稍紅，腫脹較前減退。醫(yī)生換藥后予拔除創(chuàng)強引流管，無出血，無明顯液體流出。 05-19(術(shù)后第七天）右腋下切口對合可，局部皮膚顏色正常，無腫脹，未訴疼痛等不適,Company Logo,患者的護理診斷 有哪些,護理診斷,Company Logo,護理診斷,焦慮 與環(huán)境改變、頸部腫塊性質(zhì)不明，擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān) 知識缺乏 缺乏與疾病有關(guān)的治療、預(yù)后及術(shù)后保健知識 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與甲狀腺素分泌過多，高代謝有關(guān) 疼痛 與手術(shù)切口、不當(dāng)?shù)捏w位改變、吞咽 、

13、血壓升高引起頭痛等因素有關(guān) 有窒息的危險 與傷口出血、喉頭水腫、氣管塌陷、痰液阻塞、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷等因素有關(guān) 有出血的危險 與術(shù)中大血管損傷結(jié)扎不緊有關(guān) 有體溫升高的危險 與術(shù)后感染及出現(xiàn)甲亢危象有關(guān),Company Logo,護理診斷,清理呼吸道無效 與手術(shù)傷口疼痛、咽喉部及氣管受刺激分泌物增多有關(guān) 潛在并發(fā)癥：喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐、甲狀腺危象、皮下氣腫、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒、皮膚水腫、皮下淤斑、高血壓急癥、急性腦血管病及心腎功能不全等,Company Logo,護理措施,焦慮 護理診斷/相關(guān)因素 （1）環(huán)境改變 （2）頸部腫塊性質(zhì)不明（3）擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) （

14、1）焦慮減輕或消失（2）適應(yīng)病房環(huán)境（3）積極配合治療、護理（4）對手術(shù)樹立良好的信心。 護理措施 （1）熱情接待患者，介紹環(huán)境及規(guī)章制度（2）了解病人心理、感情變化，從語言、態(tài)度、行為上關(guān)心、 疏導(dǎo)病人；（3）介紹手術(shù)室環(huán)境、主刀醫(yī)生、麻醉方式、手術(shù)方式，減輕其對陌生環(huán)境的恐懼；（4）告知術(shù)前術(shù)后注意點，以取得病人及家屬的理解和配合，讓病人有充分時間詢問并澄清其錯誤的觀念,以良好的心態(tài)接受手術(shù) （5）請同室病友現(xiàn)身說法。 護理評價：患者焦慮減輕，能以良好的心態(tài)進行手術(shù),Company Logo,護理措施,知識缺乏 護理診斷/相關(guān)因素 缺乏與疾病有關(guān)的治療、預(yù)后及術(shù)后保健知識 預(yù)期目標(biāo) （1）

15、患者疾病知識增加（2）積極配合治療、護理 護理措施 （1）評估病人知識缺乏的程度、理解能力及文化 水平 （2）向病人講解堅持服降壓藥的目的，避免危險因素對手術(shù)造成影響 （3）講解手術(shù)相關(guān)知識，講解術(shù)前檢查的內(nèi)容、意義和檢查地點，講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容、方法和意義，講解麻醉方式、手術(shù)大致過程和手術(shù)室環(huán)境 （4）指導(dǎo)患者合理飲食并練習(xí)手術(shù)體位。 護理評價：患者能正確認知疾病，積極配合治療和護理,Company Logo,護理措施,疼痛 護理診斷/相關(guān)因素 （1）手術(shù)切口（2）不當(dāng)?shù)捏w位改變（3）吞咽 （4）血壓升高、顱內(nèi)壓增高引起頭痛 預(yù)期目標(biāo) （1）疼痛感減輕或消失（2）自行掌握放松技術(shù)和自我催眠術(shù)

16、。 護理措施 （1）術(shù)后12天內(nèi)給予溫、流質(zhì)飲食，以減輕因吞咽引起的疼痛（2）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)或自我催眠術(shù)，以減輕其對疼痛的敏感度（3）指導(dǎo)病人取半臥位，正確保護手術(shù)切口。避免頸部彎曲或過伸或快速的頭部運動，以防氣管壓迫或引起傷口牽拉痛；起床時用手支持頭部，以免被牽拉。（4）保持上肢處于合適位置，肩部放松。 （5）監(jiān)測血壓，指導(dǎo)患者按時服用降壓藥，血壓異常時，及時報告醫(yī)生，予以處理。 護理評價：患者術(shù)后未訴不可耐受疼痛，掌握放松技術(shù),Company Logo,護理措施,有窒息的危險 護理診斷/相關(guān)因素 （1）傷口出血（2）喉頭水腫（3）氣管塌陷（4）痰液阻塞（5）雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷 預(yù)期目標(biāo)

17、 （1）保持正常的呼吸形態(tài)（2）呼吸道通暢（3）語言清楚 護理措施 （1）按需輸氧，床旁備氣管切開包 （2）術(shù)后取半臥位，利于傷口引流，減少頸部張力，避免劇烈咳嗽、說話過多等，消除出血誘因（3）若出現(xiàn)咳嗽、喉部喘鳴、痰多不易排出，行超聲霧吸入，必要時行氣管切開術(shù)（4）如出現(xiàn)聲嘶、進行性呼吸困難、煩躁、紫紺，窒息時，提示喉返神經(jīng)損傷，即通知醫(yī)生處理。（5）床頭備氣管切開包、無菌手套和吸引器，以備急用。 護理評價：患者未出現(xiàn)呼吸困難及窒息,Company Logo,護理措施,有出血的危險 護理診斷/相關(guān)因素 與術(shù)中大血管損傷結(jié)扎不緊有關(guān)。 護理措施 （1）嚴密觀察敷料滲出情況及引流量，術(shù)后傷口引流

18、量不超過100ml （2）嚴密觀察頸部創(chuàng)口有無腫脹，如引流出血液多而快，應(yīng)通知醫(yī)生，積極術(shù)前準(zhǔn)備。 護理評價：患者未出現(xiàn)大出血,Company Logo,護理措施,清理呼吸道無效 護理診斷/相關(guān)因素 與手術(shù)傷口疼痛、咽喉部及氣管受刺激分泌物增多有關(guān) 護理措施 （1）術(shù)前指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽的方法。 （2）術(shù)后：1）保持引流通暢； 2）鼓勵患者有效深呼吸和咳嗽； 3）常規(guī)遵醫(yī)囑給予霧化吸入。 護理評價：患者術(shù)后能有效咳嗽，呼吸道通暢,Company Logo,護理措施,潛在并發(fā)癥：喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷 護理措施： （1）喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞或失音。暫性損傷36個月內(nèi)可逐漸恢復(fù)一側(cè)永久

19、性損傷也可由對側(cè)代償，6個月內(nèi)發(fā)音好轉(zhuǎn)。 （2）喉上神經(jīng)損傷表現(xiàn)為：外支損傷，音調(diào)降低；內(nèi)支損傷，飲水時容易誤咽發(fā)生嗆咳。 （3）做好解釋工作；協(xié)助病人取坐位或進半流質(zhì)飲食；給予促進神經(jīng)恢復(fù)藥物，針刺、理療等；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷造成嚴重呼吸困難者，應(yīng)作氣管切開。 護理評價：患者發(fā)聲良好，無聲嘶、音調(diào)降低、嗆咳、呼吸困難等現(xiàn)象,Company Logo,護理措施,潛在并發(fā)癥：手足抽搐 護理診斷/相關(guān)因素 與術(shù)中誤傷甲狀旁腺有關(guān) 護理措施： （1）臨床表現(xiàn)：一般術(shù)后13日出現(xiàn)，癥狀輕者面部、口唇、手足針刺感或麻木感；重者面肌、手足陣發(fā)性疼痛性痙攣，甚至喉及膈肌痙攣，引起窒息死亡。 （2）限制高磷食物

20、（牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類），給予高鈣低磷食物，如綠葉蔬菜、豆制品和海味等；輕者口服葡萄糖酸鈣，較重者加服維生素D3、二氫速固醇；抽搐發(fā)作時，靜脈注射葡萄糖酸鈣。 護理評價：患者術(shù)后未出現(xiàn)手足抽搐,Company Logo,護理措施,潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象 護理診斷/相關(guān)因素 與術(shù)后甲狀腺素大量釋放有關(guān) 護理措施： （1）臨床表現(xiàn)：術(shù)后1236小時內(nèi)，出現(xiàn)高熱、脈細速（120次/分）、煩躁、譫妄、甚至昏迷，伴有嘔吐、水瀉。 （2）應(yīng)嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、意識的變化，6 h內(nèi)應(yīng)將體溫控制在38.5以下，若體溫超過38.5、脈搏120次/min、煩躁、嘔吐、腹瀉、大汗、昏迷等危象發(fā)生，應(yīng)給予物理

21、降溫、吸氧，按醫(yī)囑給予碘劑、激素、鎮(zhèn)靜劑及冬眠合劑等。 護理評價：患者術(shù)后未發(fā)生甲狀腺危象,Company Logo,護理措施,潛在并發(fā)癥：皮下氣腫、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒 護理診斷/相關(guān)因素 由于CO2氣體在體內(nèi)儲留產(chǎn)生高碳酸血癥，改變了NaHCO3/H2CO3的正常比例，產(chǎn)生呼吸性酸中毒。 護理措施： 注意觀察患者呼吸變化，給予吸氧，增加吸氧量，增加呼吸的頻率和肺通氣量，從而可以糾正呼吸性酸中毒 護理評價：患者未發(fā)生皮下氣腫、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒,Company Logo,護理措施,潛在并發(fā)癥：皮膚水腫、皮下淤斑 護理診斷/相關(guān)因素 由于腔鏡甲狀腺手術(shù)，需建立隧道，分離皮瓣，所以術(shù)后

22、可能會出現(xiàn)皮膚紅腫及皮下淤斑。 護理措施 如術(shù)中出現(xiàn)皮膚水腫可用硫酸鎂進行濕敷。一般皮下淤斑可自行消退，也可在拔除引流管后給予熱敷，一周后可恢復(fù)正常。 護理評價：患者未發(fā)生皮膚水腫、皮下淤斑,Company Logo,護理措施,潛在并發(fā)癥：高血壓急癥、急性腦血管病及心腎功能不全等 護理診斷/相關(guān)因素 血壓驟升 護理措施 （1）注意觀察預(yù)防，如注意頭痛性質(zhì)、精神狀態(tài)、視力、語言能力等腦血管疾病的表現(xiàn);觀察有無呼吸困難、咳嗽、咳泡沫痰、突然胸骨疼痛等心臟損害表現(xiàn);觀察尿量變化、肢體有無水腫。 （2）如出現(xiàn)上述情況，立即讓患者臥床休息，平臥、抬高頭部45度，并遵醫(yī)囑給予降血壓、降顱內(nèi)壓、控制抽搐藥物

23、，保持吸呼道通暢，給氧。（3）予以心理護理，消除緊張狀態(tài)，避免情緒激動。 （4）予以健康指導(dǎo)。囑患者適度活動，注意休息。調(diào)節(jié)情緒，保持平和心態(tài)。限制飲食鈉鹽的攝入，每日攝鈉量低于6g。保持大便通暢，排便時避免過度用力。 護理評價：未發(fā)生高血壓急癥、急性腦血管病及心腎功能不全,Company Logo,準(zhǔn)確有效的 健康教育,Company Logo,術(shù)前護理,手術(shù)前2天需要練習(xí)頭頸過伸位 ，目的是可提高對手術(shù)體位的耐受性，同時可打開氣道,保持呼吸道通暢，確保手術(shù)順利進行。方法：取垂頭平臥位，在肩部墊一與肩齊平10cm左右厚的軟枕,頭下墊一軟頭圈,保持頸部正中伸直，頭向后仰。每天練習(xí)1.5-2.5小時，練習(xí)應(yīng)循序漸進，逐漸增加時間,Company Logo,術(shù)前護理,1.備皮 清除手術(shù)區(qū)域汗毛，減少傷口感染機會。 2.藥物過敏試驗，為術(shù)后用藥起指導(dǎo)作用 3.術(shù)前8-12小時禁食4小時禁水，為防止麻醉后因嘔吐發(fā)生誤吸引起窒息。 4.術(shù)前練習(xí)床上排尿排便 5.術(shù)日晨更換病號服，取下首飾，并排空膀胱,Company Logo,術(shù)后護理,采取半臥位，有利于呼吸及引流切開內(nèi)積血。 傷口壓冰袋24