腹主動(dòng)脈瘤的診治30年回顧.ppt

1、1,a,腹主動(dòng)脈瘤的診治-30年回顧,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 辛世杰，張健，段志泉,2,a,腹主動(dòng)脈瘤 我國(guó)AAA的發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，最近10年我院收治腎下AAA患者比上一10年增加186.6,Sakalihasan N, et al. Lancet. 2005 宋晉秋等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2008,3,a,臨床資料,一般資料： 時(shí)間：1982年7月-2012年3月 病例：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科收治 的AAA患者 研究：回顧性分析,4,a,結(jié) 果 AAA患者 623例：年齡61.914.2歲 男性465例(74.7%)，年齡62.516.1歲 女性158例(25.3%)，年齡60.

2、014.4歲 男女比例3:1 胸腹主動(dòng)脈瘤 26例(4.2%)，男性21例(3.4%)，女性6例(1%)。 破裂性AAA，75例(12%)，男性AAA65例（14.4%），女性10例（6.5%），男性高于女性，P 0.05。 炎性AAA：12例(1.9%)。 感染性AAA：6例(1,5,a,相關(guān)因素,高血壓：317例(50.8%) 吸煙 ：12支/日以上,155例(25%) 糖尿?。?2例(8.3%) 冠心病：64例（10.3） 家族性遺傳史：4例（0.6,6,a,影像學(xué)檢查 超聲檢查：診斷率95% CT及3D-CTA： 診斷率100,7,a,治療方法 623例AAA 手術(shù)治療： 開(kāi)腹手術(shù)：4

3、54例（72.8%） 腔內(nèi)修復(fù)：124例（20%） 保守治療：45例（7.2,8,a,腎動(dòng)脈領(lǐng)域AAA: 36例,開(kāi)胸開(kāi)腹聯(lián)合手術(shù)：“Y”型人工血管主干與降主動(dòng)脈端側(cè)吻合，經(jīng)膈肌于腹腔于雙側(cè)髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合，腎動(dòng)脈水平下腹主動(dòng)脈結(jié)扎。 頸成型術(shù)：腎動(dòng)脈水平上阻斷，瘤頸成型，腎下阻斷，“Y”型人工血管移植。 腎動(dòng)脈水平下腹主動(dòng)脈結(jié)扎,腋股架橋術(shù),9,a,胸腹主動(dòng)脈瘤：22例,胸腹主動(dòng)脈瘤：22例 Debakay法：胸腹聯(lián)合切口，降主動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜上、左右腎動(dòng)脈、左右髂動(dòng)脈吻合（七口吻合）。 Hardy法：瘤頸環(huán)縮術(shù),董雨亭、段志泉等，中國(guó)實(shí)用外科雜志1987,10,a,術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、心衰、

4、腎衰、感染、休克、遠(yuǎn)端肢體血管栓塞缺血、截肢及切口疝等并發(fā)癥46例（7.3%)。 16例死亡（2.5%） 開(kāi)腹手術(shù)死亡率為3.1%， 腔內(nèi)修復(fù)死亡率為1.6%。 保守治療住院期間死亡率16.7,張健等，腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后合并急性腎功衰竭的危險(xiǎn)因素的分析。 中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998,并發(fā)癥及死亡率,11,a,5年存活率比較： 男性組低于女性組（P0.05,12,a,影響AAA預(yù)后的相關(guān)因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析結(jié)果,對(duì)于所有患者應(yīng)用Cox回歸分析顯示男性(P =0.039)、吸煙(P =0.028)和高血壓(P =0.033)三個(gè)危險(xiǎn)因素影響腹主動(dòng)脈瘤患者預(yù)后 年齡、糖尿病和冠心病以及保守治療和術(shù)

5、式的選擇與AAA預(yù)后相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,13,a,討 論,14,a,病因： 動(dòng)脈粥樣硬化 腹主動(dòng)脈自身結(jié)構(gòu)的缺陷 酶化學(xué)的作用 炎性細(xì)胞浸潤(rùn) 遺傳學(xué)因素 危險(xiǎn)因素的影響 自身免疫損傷,15,a,張健等，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)在腹主動(dòng)脈形成中的作用。中華外科雜志， 1999。 張健等，基質(zhì)金屬蛋白酶在人腹主動(dòng)脈瘤組織中的表達(dá)。中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，1999。 張健等，腹主動(dòng)脈瘤中層平滑肌細(xì)胞的凋亡研究。中華普通外科雜志，2003。 張健等，損傷性氧化反應(yīng)在腹主動(dòng)脈瘤形成中的作用。中華普通外科雜志， 2006。 吳曉飛等，雌激素在大鼠腹主動(dòng)脈瘤形成中的作用。中華醫(yī)學(xué)雜志， 2007。 宋晉秋等，腹主動(dòng)脈瘤患者T

6、淋巴細(xì)胞Fas系統(tǒng)功能的研究。中華普通外科雜志， 2008。 宋晉秋等，腹主動(dòng)脈瘤患者發(fā)病特點(diǎn)及影響其預(yù)后的相關(guān)因素。中華醫(yī)學(xué)雜志，2008。 Zhang J et al. Increased apoptosis and decreased density of medial smooth muscle cells in human abdominal aortic aneurysms. Chinese Medical Journal, 2003. Zhang J et al. Inducible nitric oxide synthase is present in human abdomi

7、nal aortic aneurysms and promotes oxidative vascular injury. Journal of Vascular Surgery. 2003. Zhang J et al. Impaired Fas-induced apoptosis of T lymphocytes in patients with abdominal aortic aneurysms. Journal of Vascular Surgery. 2007. Wu XF et al. The role of estrogen in the formation of experim

8、ental abdominal aortic aneurysm. Am J Surg. 2009. Yin M et al. Deficient CD4+CD25+ T regulatory cell function in patients with abdominal aortic aneurysms. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2010. Yin MD et al. Inflammatory abdominal aortic aneurysm: clinical features and long term outcome in comparison

9、with atherosclerotic abdominal aortic aneurysm. Chin Med J. 2010,16,a,AAA患者發(fā)病特點(diǎn)比較1988-1997 vs.1998-2007,1988-1997年收治97 例 男性75例 女性22例 1998-2007年收治278例 男性207例 女性71例。 最近10年我院收治腎下AAA患者比上一10年增加186.6。 近10年收治患者平均年齡(65.7712.55)歲，高于上一10年患者平均年齡(50.6817.69)歲，P0.5,宋晉秋等,中華醫(yī)學(xué)雜志，2008,17,a,宋晉秋等,中華醫(yī)學(xué)雜志，2008,18,a,腹主動(dòng)

10、脈瘤的開(kāi)放手術(shù),1982年，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院董雨亭、段志泉等完成了第一例腹主動(dòng)脈瘤的開(kāi)放手術(shù) 目前手術(shù)已超過(guò)450例,19,a,隨著腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展，AAA開(kāi)放手術(shù)的難度直線(xiàn)上升,多為： 破裂性 感染性 無(wú)瘤頸,20,a,破裂性AAA,做好各項(xiàng)圍手術(shù)期 準(zhǔn)備工作： 1.患者周身狀況的 評(píng)估 2.建立快速輸液通 道 3.充足的液體 4.瘤頸的評(píng)估及阻 斷方案，等,21,a,瘤頸的阻斷,經(jīng)胸降主動(dòng)脈阻斷法 （無(wú)瘤頸） 球囊導(dǎo)管法 經(jīng)股動(dòng)脈 經(jīng)肱動(dòng)脈 經(jīng)小網(wǎng)膜囊 膈肌腳水平阻斷 膈下壓迫止血 腎下腹主動(dòng)脈阻斷,22,a,瘤頸的阻斷及顯露是AAA最關(guān)鍵的步驟 長(zhǎng)期配合的團(tuán)隊(duì) 最好在雜交手術(shù)室（球囊阻斷

11、），不可勉強(qiáng),AAA的開(kāi)放手術(shù)治療：瘤頸的阻斷,23,a,典型病例,24,a,60歲男患，腹部搏動(dòng)性包塊3年，腹部外傷后劇烈腰腹痛來(lái)診。動(dòng)脈瘤已破入腹腔,25,a,患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室后遭遇二次破裂，血壓最低時(shí)測(cè)不出,26,a,術(shù)中出血約10000ml，動(dòng)脈瘤前壁可見(jiàn)巨大破口，成功切除動(dòng)脈瘤,巨大AAA，瘤腔直徑近90mm,53歲女患，腹痛2小時(shí)，行CT檢查時(shí)突發(fā)神志不清，血壓下降,28,a,緊急手術(shù)切開(kāi)后腹膜,29,a,切斷左腎靜脈,腸系膜上動(dòng)脈,30,a,破瘤,破裂口,31,a,人工血管移植,32,a,破裂性AAA,挑戰(zhàn)血管外科極限：84歲高齡破裂性腹主動(dòng)脈瘤搶救成功,33,a,發(fā)熱等感染中毒

12、癥狀 腹部或腰背部疼痛 腹部搏動(dòng)性腫物,感染性AAA,34,a,感染性腹主動(dòng)脈瘤的CT顯示瘤壁薄而缺乏鈣化，周?chē)仔越M織明顯強(qiáng)化,感染性腹主動(dòng)脈瘤的血管造影顯示囊狀假性動(dòng)脈瘤,35,a,感染性AAA的致病菌變遷,抗生素未廣泛應(yīng)用前： -溶血性褳球菌 肺炎球菌 結(jié)核桿菌 梅毒螺旋體 血管外科手術(shù)廣泛開(kāi)展后： 金黃色葡萄球菌 40% 沙門(mén)氏桿菌感染 20% 余為厭氧菌等感染 處理棘手的白色念珠菌等非常見(jiàn)菌亦可致病,36,a,感染性AAA,由細(xì)菌引起，瘤體急劇增大，極易破裂死亡。在積極控制感染的情況下，5 例采取解剖徑路（沙門(mén)氏菌感染），1 例采取非解剖徑路（葡萄球菌感染），均獲成功,非解剖徑路旁路

13、架橋術(shù),37,a,感染性腹主動(dòng)脈瘤，術(shù)中從動(dòng)脈瘤內(nèi)抽出血性膿汁500ml,感染性AAA,38,a,1例人工血管外露經(jīng)血管切除術(shù)獲得痊愈,39,a,炎性AAA,有癥狀性腹主動(dòng)脈瘤 體重下降 血沉增快 尚有約18%21%因左側(cè)輸尿管受壓導(dǎo)致腎盂積水、腎功能不全甚至尿毒癥,40,a,術(shù)前造影,纖維硬化型,囊狀突起型,41,a,炎性腹主動(dòng)脈瘤的“燈罩征,42,a,腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療,1991年，Parodi首次完成了AAA的腔內(nèi)治療，為AAA的治療帶來(lái)了一場(chǎng)革命,1998年在我院完成了第一例跨腎動(dòng)脈支架的腔內(nèi)修復(fù)術(shù) 2011年在我院由國(guó)人完成了第一例開(kāi)窗式支架治療腎動(dòng)脈領(lǐng)域的腹主動(dòng)脈瘤,43,a,7

14、2歲男患，腰背部不適一個(gè)月，CT提示 AAA，合并腹腔干閉塞、脾梗塞,梯形/短瘤頸AAA腔內(nèi)治療,44,a,患者瘤頸僅14mm，呈梯形,梯形/短瘤頸AAA腔內(nèi)治療,45,a,經(jīng)過(guò)精確測(cè)量、準(zhǔn)確定位，完美的影像學(xué)表現(xiàn),梯形/短瘤頸AAA腔內(nèi)治療,46,a,92歲男患，因發(fā)現(xiàn)腹部搏動(dòng)性包塊十余天，AAA累及腎動(dòng)脈,開(kāi)窗型支架治療腹主動(dòng)脈瘤,47,a,左髂外動(dòng)脈局部狹窄加用裸支架一枚，手術(shù)完成后造影雙腎、下肢血運(yùn)良好,開(kāi)窗型支架治療腹主動(dòng)脈瘤,48,a,胸腹主動(dòng)脈瘤國(guó)內(nèi)首例中國(guó)人自主完成腎動(dòng)脈開(kāi)窗支架置入成功93歲高齡患者,49,a,開(kāi)放手術(shù)與腔內(nèi)治療的對(duì)比 2004年至2012年開(kāi)放手術(shù)與腔內(nèi)修復(fù)

15、術(shù)病例，了解我院治療AAA的現(xiàn)狀，對(duì)兩種術(shù)式、術(shù)前病人的選擇，手術(shù)的療效、并發(fā)癥、死亡率、手術(shù)費(fèi)用等資料進(jìn)行詳細(xì)的分析，以比較兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn),50,a,兩組患者手術(shù)相關(guān)情況及圍術(shù)期情況比較,51,a,兩組患者費(fèi)用比較,52,a,開(kāi)腹手術(shù)組：并發(fā)癥14例 ( 23.9% )，其中包括急性左心衰2例，肺部感染3例，ARDS3例，急性腎衰2例，人工血管感染3例，切口感染2例，肺梗塞1例。 腔內(nèi)修復(fù)組：并發(fā)癥 6例 ( 9.1% )，包括內(nèi)漏5例，急性腎衰1例,圍手術(shù)期并發(fā)癥,53,a,開(kāi)腹手術(shù)組：71例患者（29例為RAAA，其中伴失血性休克8例）死亡6例，2例死于急性腎衰，呼衰， 4例RAAA急診術(shù)后當(dāng)天死亡，總死亡率為 8.7%。 腔內(nèi)修復(fù)組：死亡2例，