嚴(yán)重創(chuàng)傷傷情評估及緊急救治

1、2021年2月2日,1,嚴(yán)重創(chuàng)傷傷情評估及緊急救治,外科學(xué) 八版,第六節(jié)創(chuàng)傷的診斷和處理原則 (一)全身狀態(tài) (二)閉合性創(chuàng)傷的檢查 1試驗(yàn)穿刺檢查 2影像學(xué)檢查 3導(dǎo)管術(shù)檢查 4探查手術(shù) (三)傷口檢查,第七節(jié)創(chuàng)傷的急救與治療 一、急救 (一)現(xiàn)場管理 (二)現(xiàn)場檢傷 (三)一般的急救 (四)重傷的急救 二、治療 (一)傷口處理 (二)抗生素的應(yīng)用 (三)體液的調(diào)整 (四)營養(yǎng)供給 (五)休克和多器官功能衰竭的預(yù)防,兩節(jié)間重疊 創(chuàng)傷診斷和處理中重診斷輕救治 創(chuàng)傷急救與治療-兩者不平行,外科學(xué) 九版-2012,第六節(jié) 多發(fā)傷 一、多發(fā)傷病理生理 二、多發(fā)傷傷情評估 （一）院前傷情評估 （二）院

2、內(nèi)傷情評估 1.CRASH PLAN系統(tǒng)評估 2.影像學(xué)檢查精確評估 3.復(fù)蘇無效時(shí)重點(diǎn)評估 三、多發(fā)傷救治 （一）多發(fā)傷整體化救治模式 （二）多發(fā)傷院前救治 （三）多發(fā)傷院內(nèi)救治 1.VCOIP程序 2.損害控制策略 （三）多發(fā)傷手術(shù)順序 1.顱腦傷為主的多發(fā)傷 2.胸部傷為主的多發(fā)傷 3.腹部傷為主的多發(fā)傷 4.脊柱、四肢傷為主的多發(fā)傷,第七節(jié) 創(chuàng)傷院前救治 一、呼救及現(xiàn)場管理 二、現(xiàn)場檢傷 （一）生理標(biāo)準(zhǔn) （二）解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn) （三）損傷機(jī)制標(biāo)準(zhǔn) （四）特殊情況 三、院前急救處理 （一）氣道控制 （二）呼吸功能維持 （三）循環(huán)功能維持 （四）包扎 （五）止血 （六）固定 （七）搬運(yùn) （八）轉(zhuǎn)

3、運(yùn),第八節(jié) 創(chuàng)傷院內(nèi)救治 一、嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治模式 （一）多學(xué)科團(tuán)隊(duì) （二）創(chuàng)傷救治中心 二、嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治原則 （一）初期評估與復(fù)蘇 1.氣道管理與頸椎保護(hù) 2.呼吸與通氣 3.循環(huán)與控制出血 （二）二次評估 1.病史詢問 2.體格檢查 3.輔助檢查 4.實(shí)驗(yàn)室檢查 （三）各部位傷情診斷 1.頭部及面部 2.頸部 3.胸部 4.腹部 5.骨盆和四肢 （四）各部位傷處理原則 1.損害控制性復(fù)蘇 2.輸血 3.體溫管理 4.傷口清創(chuàng) 5.感染防治 6.靜脈栓塞癥防治 7.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙防治,2021年2月2日,4,創(chuàng)傷死亡模式,三峰模式 立即（50%）、早期（30%）、后期 單峰模式 早期,2

4、021年2月2日,5,嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治,2021年2月2日,6,特點(diǎn)和要求,目的 挽救生命，最大限度地恢復(fù)傷者的生理功能 方法 合理布局醫(yī)療單位 急救半徑510km 反應(yīng)時(shí)間510min,大坪醫(yī)院,2021年2月2日,7,現(xiàn)場檢傷,目的 篩選出需到醫(yī)院救治者，用于群體傷害事件時(shí) 災(zāi)害 最好的醫(yī)療資源用于最大量的患者 平時(shí) 最好的醫(yī)療資源用于最嚴(yán)重的患者 生理學(xué) 解剖學(xué) 致傷機(jī)制 其他,為使分揀不足10，超過50%的過度分揀是必要的,2021年2月2日,8,院前救治,basic life support，BLS 保持呼吸道通暢 維持呼吸、循環(huán)功能 包扎傷口、壓迫止血、固定骨折、搬運(yùn)等 advan

5、ced life support，ALS 限制性復(fù)蘇（SBP 8090mmHg,所有嚴(yán)重創(chuàng)傷病人都缺氧,對休克病人延遲復(fù)蘇肯定有害出血 未控制者立即復(fù)蘇危害更大，延遲復(fù)蘇危害輕,未控制出血 院前救治時(shí) 輕度低血壓,不穩(wěn)定性骨盆骨折搬動可能導(dǎo)致額外失血8002000ml,2021年2月2日,9,嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治,2021年2月2日,10,嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治模式,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team, MDT） 固定，實(shí)體 創(chuàng)傷救治中心 集中收治創(chuàng)傷患者（頜面、五官除外,骨科醫(yī)師比例1/2-2/3 普通外科熟悉休克、感染，腹部損傷漏診率和死亡率高，領(lǐng)導(dǎo)作用 除手術(shù)團(tuán)隊(duì)外，還需要影

6、像科、輸血科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師 不推薦由各專科值班醫(yī)師會診解決問題的救治模式,一專多能？ 創(chuàng)傷外科醫(yī)師應(yīng)能完成氣道控制、緊急剖胸、顱內(nèi)血腫清除、骨折固定、清創(chuàng)、腹腔探查等緊急手術(shù)能力，難,2021年2月2日,11,初期評估與復(fù)蘇 -氣道管理與頸椎保護(hù),氣道通暢是第一優(yōu)先 確定性氣道 插管，切開 所有鈍性傷患者須固定頸椎直到排除頸椎損傷,呼吸暫停 意識狀態(tài)改變，喪失氣道保護(hù)功能 頸部、頜面部損傷等，不能維持正常氧合等,頸部脊髓占據(jù)50的椎管，頸椎損傷不一定出現(xiàn)神經(jīng)損害 判斷頸椎頸髓情況是根據(jù)受傷機(jī)制而不是癥狀和體征 頸椎固定應(yīng)在懷疑存在損傷時(shí)，而不是確定有損傷時(shí),2021年2月2日,12,

7、初期評估與復(fù)蘇 -呼吸與通氣,監(jiān)測脈搏血氧飽合度 立即威脅生命的損傷 張力性氣胸 開放性氣胸 連枷胸,2021年2月2日,13,初期評估與復(fù)蘇 -循環(huán)與控制出血,SBP 90 mmHg考慮出血 迅速控制外出血減少失血量,2021年2月2日,14,初期評估與復(fù)蘇 -循環(huán)與控制出血,5種威脅生命損傷 大量血胸 心臟壓塞 大量腹腔內(nèi)積血 不穩(wěn)定性骨盆骨折 閉合性股骨骨折,2021年2月2日,15,初期評估與復(fù)蘇 -持續(xù)低血壓,失血性休克 未補(bǔ)夠？骨折與失血 持續(xù)出血？尋找出血源 心源性休克 神經(jīng)源性休克 感染性休克,肋骨 100200mL 脛骨 300500mL 股骨 8001000mL 骨盆 10

8、00mL,一定不能僅靠ICU的容量復(fù)蘇維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,2021年2月2日,16,二次評估,病史詢問 體格檢查 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室套餐,有創(chuàng)血壓、CVP和ECG 鼻胃管 導(dǎo)尿管 FAST、診斷性腹腔灌洗 側(cè)位頸椎、胸部和骨盆X線片,血型檢測和合血 血細(xì)胞計(jì)數(shù) 血生化、乳酸 凝血功能 動脈血?dú)?2021年2月2日,17,各部位傷診斷,頭部及面部 頸部 胸部 腹部 骨盆和四肢,嚴(yán)重鈍性傷應(yīng)考慮頸椎損傷可能 后中線痛或壓痛，昏迷或氣管插管者，明顯頸椎致傷機(jī)制，頸部牽張損傷，其他椎體骨折 檢查方法：CT平掃和頸椎5種視角平片檢查,腹膜刺激征50%正確 FAST明確250mL游離液體 血流動力學(xué)穩(wěn)定者C

9、T 剖腹探查（腹腔鏡）術(shù),腹部是診斷的最后黑箱,2021年2月2日,18,各部位傷處理原則,實(shí)質(zhì)性臟器損傷手術(shù)探查被CT動態(tài)檢查取代 肝脾損傷非手術(shù)治療 脾縫合、腎部分切除、結(jié)腸修補(bǔ)等 探查手術(shù) 損害控制外科,凝血病導(dǎo)致的持續(xù)失血是院內(nèi)早期死亡主因,2021年2月2日,19,損害控制性復(fù)蘇,減少失血、最大化組織氧合、優(yōu)化救治效果的系列救治技術(shù) 方法 液體復(fù)蘇、固定骨折、確定性止血手術(shù)等 非控出血 限制性復(fù)蘇，SBP90mmHg，維持大腦和重要臟器、組織的血液循環(huán) 確定止血 充分、快速復(fù)蘇，氧輸送指數(shù)500 mL/min/m2，心指數(shù)3.8 L/min/m2，1248h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇終點(diǎn)（中心溫度3

10、5、堿缺失6 mmol/L、血乳酸及凝血功能正常,維持心功能 血流動力學(xué)穩(wěn)定,毛細(xì)血管滲漏 間隙綜合征,2021年2月2日,輸血治療,維持血容量、血液攜氧功能和凝血功能 輸注新鮮全血最為理想，無法實(shí)現(xiàn) 輸血目標(biāo),輸注紅細(xì)胞懸液-Hb70g/L（ICU指南100g/L 輸入新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀等，PT- INR1.5，APTT45s，PLT100109/L，F(xiàn)g1g/L 6h 內(nèi)需輸入10個單位RBC者，紅細(xì)胞:血漿比例為1:1或1:2,2021年2月2日,21,體溫管理,嚴(yán)重創(chuàng)傷離開手術(shù)室時(shí)常T35 散熱多 創(chuàng)傷后脫去衣物、打開體腔、輸入大量液體，應(yīng)用肌松劑、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑和止痛劑等

11、產(chǎn)熱少 嚴(yán)重創(chuàng)傷休克時(shí)，氧耗下降，機(jī)體產(chǎn)熱明顯減少,合適的環(huán)境溫度（手術(shù)室及監(jiān)護(hù)室28） 遮蓋或保護(hù)患者，避免不必要的暴露，移去浸濕的床單和衣物 采用強(qiáng)力空氣加熱毯或輻射加熱器等外源性裝置 使用預(yù)先加溫的液體、高容量液體加溫（如快速輸液系統(tǒng),體溫管理須在急診科就開始,2021年2月2日,22,傷口清創(chuàng)（612h內(nèi),開放性傷口感染相關(guān)因素 清創(chuàng)術(shù),污染程度、異物存留 失活組織、局部循環(huán) 全身情況 治療時(shí)間和方法,反復(fù)沖洗傷口、消毒周圍皮膚 徹底止血、清除異物和失活組織 切除傷口邊緣組織 縫合或保持傷口開放 VSD覆蓋封閉創(chuàng)面,解決污染的辦法就是稀釋,2021年2月2日,23,感染防治,閉合性損傷

12、不需用抗生素 預(yù)防性應(yīng)用抗生素 所有接受手術(shù)者(開放性骨折、腹腔嚴(yán)重污染) 經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素 手術(shù)區(qū)域、污染源等 劑量 失血量、臟器功能和抗生素半衰期 開放傷預(yù)防破傷風(fēng),抗生素不能代替清創(chuàng)處理 單純依賴抗生素而忽視傷口處理，不能防止感染發(fā)生,2021年2月2日,24,靜脈栓塞癥防治 （VTE,創(chuàng)傷患者入院時(shí)就可能發(fā)生肺栓塞 高危創(chuàng)傷人群 預(yù)防,骨盆和下肢多處骨折 昏迷或脊髓損傷 腹部和下肢大靜脈結(jié)扎,基本預(yù)防：手術(shù)、止血帶、抬高患肢、早期活動、避免脫水、改善生活方式 物理預(yù)防：氣泵加壓、梯度壓力彈力襪，單用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)者 藥物預(yù)防：低分子肝素、Xa因子抑制劑、VitK拮抗劑,注意出血和凝血的

13、平衡,2021年2月2日,25,多發(fā)傷（ISS 57）首次術(shù)中輸血4000ml，血漿1800ml，晶體8675ml,1.鈍性胸部傷 1.1雙肺挫傷 AIS:3 1.2左側(cè)胸壁裂傷AIS：2 1.3創(chuàng)傷性膈疝（胃、脾臟及小腸）AIS:4 2.鈍性腹部傷 2.1直腸上段裂傷 AIS:4 2.1腹膜后巨大血腫 3.骨盆開放性粉碎性骨折AIS:4 4.會陰部及左大腿挫裂傷AIS:2 5重度失血性休克,進(jìn)入手術(shù)室情況,骨盆骨折和膈肌損傷,次日ICU腹腔擴(kuò)容術(shù),傷后4d和7d,6d后確定性關(guān)腹,切口愈合情況,腹腔擴(kuò)容,2021年2月2日,26,多發(fā)傷,2021年2月2日,27,多發(fā)傷部位界定,2021年2

14、月2日,28,多發(fā)傷及單部位傷死亡率按年齡分組，1989-2007,2021年2月2日,29,多發(fā)傷診斷,損傷診斷 損傷并發(fā)癥診斷 并存疾病診斷,反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特點(diǎn)，具有唯一性 損傷部位損傷性質(zhì),AIS-ISS 不評價(jià)損傷造成的并發(fā)癥或長期后果 腹腔間室綜合征、骨筋膜綜合征、感染、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、器官功能障礙、休克,并存疾病與創(chuàng)傷的預(yù)后顯著相關(guān)，應(yīng)詳細(xì)診斷 心血管系統(tǒng)疾病 肺部疾病 代謝疾病 藥物依賴,張連陽，多發(fā)傷病歷與診斷：專家共識意見. 創(chuàng)傷外科雜志，2010，12（1）：96-98,2021年2月2日,30,損傷排列,由上而下 “頭頸-面-胸-腹-四肢-體表”順序 從內(nèi)向外 “內(nèi)臟-骨骼-皮膚”順序 先重后輕 “重傷-輕傷”順序,胸部鈍性傷： 雙側(cè)肺挫傷（AIS 3） 右側(cè)血?dú)庑兀ˋIS 3） 右側(cè)6、7肋骨骨折（AIS 2） 右胸部皮下氣腫,腹部鈍性傷： 肝破裂（AIS 4） 回腸挫傷（AIS 2） 第3腰椎橫突骨折（AIS 2,2021年2月2日,31,舉例,1.多發(fā)傷 （ISS 29） 1.1 鈍性胸部傷 1.1.1 左肺挫傷 （AIS 3） 1.1.2 左側(cè)大量血胸 （AIS 4） 1.1.3 左5、6肋骨骨折 （AIS 2） 1.2鈍性腹部傷 1.2