下肢靜脈血栓一例

1、下肢靜脈血栓一例,患者為女性，68歲，分別于 2009年7月 2010年2月 2012年5月 在我院心內(nèi)科以“下肢深靜脈血栓形成”住院治療,第一次入院情況,首次入院情況,病例介紹,68歲，女性，于2009年7月31日入我科 主訴：左下肢浮腫1周 現(xiàn)病史：發(fā)現(xiàn)左下肢踝部輕度浮腫，呈凹陷性， 1周來(lái)，浮腫逐漸延至膝部以下，伴憋脹、疼痛 不適 既往史：高血壓病史10年，最高血壓達(dá)150/100mmHg，應(yīng)用貝那普利控制良好,查體,入院查體：心率68次/分，血壓140/80mmHg 心肺（-） 左下肢輕度凹陷性水腫，左下肢中上部以遠(yuǎn)腫脹， 皮膚顏色無(wú)改變，皮溫正常，左右小腿中部周徑 分別為37.5cm

2、、36cm，雙下肢動(dòng)脈搏動(dòng)良好,輔助檢查,左側(cè)腘、脛后靜脈附壁血形成 右側(cè)小腿肌靜脈內(nèi)徑增寬 左側(cè)腘、脛后動(dòng)脈硬化斑塊形成（多發(fā)小硬斑） 右側(cè)腘、脛后、脛前靜脈及左側(cè)股淺靜脈血流速度減低 動(dòng)靜脈血管彩色血流、靜脈瓣功能及頻譜形態(tài)未見(jiàn)異常,診斷,1.左下肢深靜脈血栓形成 2.高血壓病2級(jí),入院后檢查,腎功能：肌酐 85umol/L，尿素 5.4mmol/L D-二聚體：291 ug/L（參考值0-300ug/L） 血常規(guī)、心肌酶、離子正常 血 脂：總膽固醇 6.72mmol/L 甘油三脂 2.1mmol/L LDL-C 4.75mmol/L HDL-C 1.29mmol/L 肝功能：總蛋白 53

3、.7 g/L 白蛋白 35.7 g/L,入院第二天（8.1） 會(huì)診,血管外科會(huì)診意見(jiàn)： 1.深靜脈血栓診斷明確 2.抗凝、抗栓治療 低分子肝素 5000單位 ih 2/日 尿激酶 10萬(wàn)單位 iv 2/日 5日后改口服藥 低分子右旋糖酐 （+） 3.左下肢制動(dòng)、抬高,華法林 （監(jiān)測(cè)凝血） 蚓激酶,溶栓與抗凝治療,8.1-8.11達(dá)肝素鈉 5000單位 2/日 8.3-8.7 尿激酶溶栓治療 8.8 阿司匹林 0.1g 1/日 華法林 2.5mg-3.75mg 1/日 8.11 蚓激酶腸溶膠囊 60萬(wàn)單位 2/日 監(jiān)測(cè)凝血：使PT延長(zhǎng)2倍左右 INR在2-3之間,其他治療,合并應(yīng)用他汀類及ACE

4、I調(diào)脂、降壓治療 阿托伐他汀鈣片 20mg 1/日 貝那普利 10mg 1/日 苯磺酸左旋氨氯地平 2.5mg 1/日,8.4 復(fù)查血管超聲,8.18 復(fù)查血管超聲,左側(cè)腘、脛后靜脈附壁血栓 形成（較上次檢查明顯改善,癥狀明顯緩解，左下腫脹消失 左右兩側(cè)下肢周徑基本相同 活動(dòng)后無(wú)明顯不適,治療有效,下肢深靜脈血栓的病因?qū)W,十九世紀(jì)中期，Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素： 靜脈血流滯緩 靜脈壁損傷 血液高凝狀態(tài) 至今仍為各國(guó)學(xué)者所公認(rèn),新發(fā)現(xiàn),蛋白尿的原因,關(guān)系,腎內(nèi)科會(huì)診: 病因分析 高血壓 動(dòng)脈硬化導(dǎo)致腎損害 腎靜脈血栓形成 自身免疫性疾病導(dǎo)致腎損害 建議：進(jìn)一步檢查尿三杯及紅細(xì)胞

5、形態(tài) 腎功放免五項(xiàng) 尿濃縮試驗(yàn) 自身抗體系列 抗心磷脂抗體 B超查腎靜脈、腎動(dòng)脈， 必要時(shí)腎活檢,腎臟超聲,雙腎大小正常，雙腎小囊腫（左腎單發(fā)，右腎多發(fā)） 腹主動(dòng)脈動(dòng)脈、下腔靜脈內(nèi)徑內(nèi)徑正常，血流通暢。 雙腎靜脈內(nèi)徑正常，血流通暢。 雙側(cè)腎動(dòng)脈內(nèi)徑、血流速度、阻力指數(shù)正常,腎血流灌注顯像及功能顯像,左腎功能基本正常，GRE正常。 右腎略小，功能基本正常， GRE略低,生化檢驗(yàn),檢查結(jié)果,尿三杯顯示腎小球性血尿， 尿微量白蛋白、IgG、轉(zhuǎn)鐵蛋白、2微球蛋白、1微球蛋白均增高。尿濃縮稀釋試驗(yàn)異常。 免疫球蛋白系列、自身抗體、補(bǔ)體、血沉、類風(fēng)濕因子、血清蛋白電泳、腎血管、下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、腎實(shí)質(zhì)均

6、未見(jiàn)異常,補(bǔ)充診斷：蛋白尿,治療效果,住院1月后 下肢水腫消失，無(wú)活動(dòng)后異常，左下肢腘、脛后靜脈血栓基本消失,院外服藥,出院醫(yī)囑： 1.適當(dāng)體育鍛煉，活動(dòng)四肢 2.繼續(xù)抗血小板聚集、調(diào)脂、降壓等綜合治療 阿司匹林腸溶片 100mg 1/日 阿托伐他汀鈣片 20mg 1/日 貝那普利 10mg 1/日 苯磺酸左旋氨氯地平 2.5mg 1/日 3.定期復(fù)查,第一次入院情況,再次入院情況,半年后,再次以下肢深靜脈血栓形成入我科 入院查體：左下肢膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)腫脹 輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白2+，潛血1+ 肝功能：總蛋白 52.2g/L 白蛋白 29.5g/L 血 脂：甘油三脂 2.28mmol/L 總膽固

7、醇 7.02mmol/L 尿蛋白: 10.5g/24h 腎功能：正常,大量蛋白尿 低蛋白血癥 高脂血癥 反復(fù)深靜脈血栓,膜性腎病,膜性腎病(membranous nephropathy)是一個(gè)病理形態(tài)學(xué)診斷名詞，其特征性的病理學(xué)改變是腎小球毛細(xì)血管襻上皮側(cè)可見(jiàn)大量的免疫復(fù)合物沉積。 多見(jiàn)于40歲以上患者，大多數(shù)患者以腎病綜合征起病，約20%的患者表現(xiàn)為無(wú)癥狀、非腎病范圍的蛋白尿,生化特點(diǎn),1)尿蛋白定量通常3.5g/d，但很少超過(guò)15g/d (2)低蛋白血癥，血漿白蛋白30g/L (3)高脂血癥，以膽固醇升高為主 (4)自身抗體陰性，血清補(bǔ)體水平正常,腎活檢特點(diǎn),光鏡：可見(jiàn)腎小球彌漫性病變，早

8、期僅于腎小球基底膜上皮見(jiàn)多數(shù)排列整齊的嗜復(fù)紅小顆粒；進(jìn)而有釘突形成，基底膜逐漸增厚。 免疫病理：IgG 和 C3呈細(xì)顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管壁沉積。 電鏡下早期可見(jiàn)GBM上皮側(cè)有排列整齊的電子致密物，常伴有廣泛足突融合,臨床表現(xiàn),尿蛋白3.5g/L 血漿白蛋白30g/L 水腫 血脂升高,腎病綜合征,膜性腎病-血栓 糖尿病腎病 骨髓瘤性腎病 淋巴瘤或?qū)嶓w瘤性腎病,靜脈血栓,血栓、栓塞機(jī)制,血液濃縮,高凝狀態(tài),高脂血癥,血液粘稠度,蛋白丟失,肝代償合成蛋白,凝血、纖溶失衡,血小板功能亢進(jìn),利尿劑、激素,原來(lái)是它,膜性腎病,腎病綜合征：大量蛋白尿 低蛋白血癥、高脂血癥,血液高凝狀態(tài) 靜脈血流速度減低,

9、下肢深靜脈血栓形成,藥物治療變化,環(huán)磷酰胺 潑尼松片 低分子肝素 阿司匹林 尿激酶,下肢腫脹消失 尿蛋白下降,維持量潑尼松片+華法林+貝那普利+他汀 持續(xù)應(yīng)用半年,第一次入院情況,第三次入院情況,2年后,第三次發(fā)現(xiàn)左下肢深靜脈血栓,入院查體：左下肢膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)腫脹 輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白1+ 肝功能：總蛋白 59.1g/L 白蛋白 36.3g/L 血 脂：甘油三脂 1.18mmol/L 總膽固醇 4.06mmol/L 尿蛋白: 2.5g/24h 腎功能：正常,治療方案：給予溶栓及抗凝治療 維持量激素與長(zhǎng)期抗凝治療,小結(jié),阿司匹林腸溶片 阿托伐他汀鈣片 貝那普利 氨氯地平,潑尼松片華法林 貝那普利他汀,潑尼松片華法林 貝那普利他汀,半年,長(zhǎng)期,首次入院,深靜脈血栓 靜脈血流減慢 蛋白尿,思考-診斷思維,下肢深靜脈血栓,肺栓塞,猝死,抗凝,膜性腎病,血栓發(fā)生率高,膜性腎病,下肢靜脈血栓的病因,半年,思考,在世界各地，深靜脈血栓的確診人數(shù)每年有上百萬(wàn)，是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第3的心血管疾病,由深靜脈血栓引起的非預(yù)期死亡,醫(yī)療投訴頻發(fā),ACCP9抗栓建議,最新的國(guó)際ACCP（美國(guó)胸科醫(yī)生協(xié)會(huì)）權(quán)威抗栓指南推薦下肢深靜脈血栓的治療首選抗凝治療。一旦確診深靜脈血栓即刻給予低分