基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)課件

1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目,章丘市相公莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院 劉恩勇 2012年7月,雙包制”“大篷車”的背景,國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版） 山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)實施方案（魯衛(wèi)婦社發(fā)【2009】23號 山東省濟南市衛(wèi)生局關(guān)于我市實施公共衛(wèi)生服務(wù)項目的意見 章丘市衛(wèi)生局關(guān)于進一步規(guī)范和促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作的意見（章衛(wèi)業(yè)字【2011】64號,大篷車”“雙包制”服務(wù)主要內(nèi)容,基本公共衛(wèi)生 服務(wù)項目,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是目前我國衛(wèi)生國情的需要,進入90年代來，我國大部分城市已進入老齡化社會(60歲以上人口10.0%)。 隨著老年疾病態(tài)勢的發(fā)生和發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)需要量也在大大增加，所需的衛(wèi)生資源更多，醫(yī)療費用

2、也在增加。 只有通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，才能對社區(qū)最脆弱的人群老年人提供最有效最經(jīng)濟的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),九項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目內(nèi)容 第一類：面向全體居民的服務(wù) 建立居民健康檔案（鄉(xiāng)醫(yī)建、包村醫(yī)生指導(dǎo)） 健康教育（鄉(xiāng)醫(yī)、包村醫(yī)生共同） 第二類：疾病預(yù)防控制服務(wù) 預(yù)防接種(防疫） 傳染病防治 高血壓、糖尿病等慢性病管理 重性精神疾病管理 第三類：重點人群健康管理 兒童保健 孕產(chǎn)婦保健 老年人保健,一）建立居民健康檔案,為誰建？ 重點人群、接受服務(wù)的人群、逐步擴展到全人群 怎么建？ 門診、入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式 在自愿的基礎(chǔ)上 統(tǒng)一、規(guī)范：統(tǒng)一檔案編碼、識別碼和健康問題編碼。依據(jù)衛(wèi)生

3、部健康檔案衛(wèi)生服務(wù)信息基本數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)（試行稿）和規(guī)范。 內(nèi)容是什么？ 個人基本信息 主要健康問題（健康體檢） 重點人群管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄 管理要求： 建立健康檔案管理制度，設(shè)施、設(shè)備，明確檔案管理責(zé)任人。 管理方式要易于檢索，實行有效動態(tài)管理。注意保護居民隱私,服務(wù)內(nèi)容,一）居民健康檔案的內(nèi)容：個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄、其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄 （二）居民健康檔案的建立：建立檔案，填寫記錄，發(fā)放信息卡 入戶調(diào)查、疾病篩查、健康體檢 ，填寫相應(yīng)記錄 裝檔統(tǒng)一存放 （三）居民健康檔案的使用 ： 更新、補充,服務(wù)流程（一）：確定建檔對象,服務(wù)流程（二）：檔案管理,服務(wù)要求

4、,一）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護服務(wù)對象的個人隱私。 （二）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過多種信息采集 方式建立居民健康檔案。健康檔案應(yīng)及時更新，保持資料的連續(xù)性。 （三）統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用16位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼 為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村 （居）委會為單位，編制居民健 康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身 份證號作為身份識別碼，為在信息平臺下實現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ),二）健康教育,資料：健康教育宣傳資料每年發(fā)放 12種內(nèi)容； 音像資料每年播放 6種。 健康教育宣傳欄：在轄區(qū)內(nèi)按照標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，中心 2個，站 1

5、個，每季度至少更新內(nèi)容1次。 健康知識講座：中心每月 1次，站每兩月 1次。 健康教育咨詢服務(wù)：中心 6次/年（利用各種健康主題日或節(jié)假日）。 健康教育年度計劃。 每項健教活動要有完整的健教活動記錄和資料，并存檔保存。每年做好健教工作的總結(jié)評價,服務(wù)內(nèi)容,一）中國公民健康素養(yǎng)基本知識與技能（試行） （二）重點人群健康教育。 （三）開展健康生活方式和可干預(yù)危險因素的健康教育。 （四）開展高血壓、糖尿病、 冠心病、結(jié)核病等重點 疾病健康教育。 （五）開展公共衛(wèi)生問題健康教育,服務(wù)內(nèi)容,六）服務(wù)形式及要求 1.提供健康教育資料：印刷資料 （每年不少于12種）、 音像資料 （每年不少于6種） 2.設(shè)置

6、健康教育宣傳欄：不少于 1個 ，每個面積不少于2平方米 ， 每季度最少更換1次內(nèi)容 3.開展公眾健康咨詢活動：每年至少開展6次 4.舉辦健康知識講座：每兩個月舉辦1次,三、服務(wù)流程,了解,制定,實施,記錄,總結(jié),轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個月的適齡兒童進行預(yù)防接種登記建證（卡），建證（卡）率和國家免疫規(guī)劃疫苗接種率不低于90%。 合理安排接種門診日，按照有關(guān)要求提供計劃免疫服務(wù)。安排受種者在接種后留觀室留觀30分鐘。 處理、報告和登記疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)要有記錄，填寫報告卡。 及時登記疫苗出入庫和報廢、破損情況，疫苗儲存數(shù)量要與登記數(shù)相符，及時清理過期疫苗,三）預(yù)防接種,服務(wù)對象,轄區(qū)內(nèi)06歲兒童和其

7、他重點人群,服務(wù)內(nèi)容1,兒童預(yù)防接種證（卡）管理。 及時為轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個月的06歲兒童建立預(yù)防接種證和預(yù)防接種卡 根據(jù)國家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，對適齡兒童進行常規(guī)接種。 開展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗強化免疫、查漏補種和應(yīng)急接種工作。 通知。采取預(yù)約、通知單、電話、手機短信、網(wǎng)絡(luò)、口頭、廣播通知等適宜方式，通知兒童監(jiān)護人，告知接種疫苗的種類、時間、地點和相關(guān)要求。 定點接種 入戶巡回的方式進行預(yù)防接種。 在流動人口相對集中的地區(qū)，可設(shè)立臨時接種點,服務(wù)內(nèi)容2,接種前的工作。 應(yīng)查驗兒童預(yù)防接種證（卡、薄）或電子檔案，核對受種者姓名、性別、出生日期及接種記錄，確定本次受種對象、接種疫苗的品種。

8、 詢問受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等，告知受種者或者其監(jiān)護人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項， 接種時的工作。 再次查驗核對受種者姓名、預(yù)防接種證、接種憑證和本次接種的疫苗品種 核對無誤后嚴(yán)格按照預(yù)防接種工作規(guī)范規(guī)定的接種月（年）齡、接種部位、接種途徑、安全注射等要求予以接種,服務(wù)內(nèi)容3,接種后的工作。 受種者在接種后應(yīng)留在留觀室觀察30分鐘。 接種后及時在預(yù)防接種證、卡（簿）上記錄，錄入計算機并進行網(wǎng)絡(luò)報告。 預(yù)約下次接種疫苗的種類、時間和地點。 處理、報告和登記疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)。 應(yīng)按照預(yù)防接種工作規(guī)范的要求進行報告和處理。 及時向所在地的縣級衛(wèi)生行政部門、藥品

9、監(jiān)督管理部門報告 填寫疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)報告卡,服務(wù)流程,服務(wù)要求,接種單位要求 必須為區(qū)縣級衛(wèi)生行政部門指定的預(yù)防接種單位 具備有疫苗儲存和運輸管理規(guī)范規(guī)定的冷藏設(shè)施、設(shè)備和冷鏈管理制度 按照要求進行疫苗的領(lǐng)發(fā)和冷鏈管理，保證疫苗質(zhì)量。 接種人員要求 具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士或者鄉(xiāng)村醫(yī)生資格 經(jīng)過縣級或以上衛(wèi)生行政部門組織的預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后持證 主動發(fā)現(xiàn)預(yù)防接種對象 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要積極通過民政、公安部門等多種渠道，采取各種辦法，主動發(fā)現(xiàn)未建卡建證的兒童。 接種服務(wù) 至少每半年對責(zé)任區(qū)內(nèi)兒童的預(yù)防接種卡進行1次核查和整理 合理安排接種門

10、診日，如每周至少開展2次接種服務(wù),特定人群疫苗免疫程序,傳染病登記報告，參與現(xiàn)場疫點處理。（“義務(wù)”） 傳染病疫情報告率和傳染病疫情報告及時率均應(yīng)達到95%以上。 疑似傳染病病人的登記及轉(zhuǎn)診記錄完整，負(fù)責(zé)人有簽字。 非住院結(jié)核病人管理記錄完整，如有交接應(yīng)有小結(jié)和簽字。 傳染病基本知識宣傳教育材料應(yīng)簡明扼要、通俗易懂、易于掌握，形式應(yīng)多樣化、覆蓋面廣。 在有關(guān)部門的指導(dǎo)下開展艾滋病患者的社區(qū)關(guān)懷工作，引導(dǎo)社區(qū)居民協(xié)助艾滋病患者回歸社會,四）傳染病預(yù)防控制,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責(zé):按照國家規(guī)范和有關(guān)要求建立健全傳染病報告管理制度，開展社區(qū)傳染病監(jiān)測，及時報告轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的法定報告?zhèn)魅静∫咔椋?/p>

11、做好病例轉(zhuǎn)診、本單位內(nèi)消毒處理工作，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)做好重點管理傳染病居家病例的隨訪工作和密切接觸者管理；配合專業(yè)防治機構(gòu)做好肺結(jié)核病例的規(guī)范化管理和開展艾滋病患者、病毒感染者的調(diào)查與隨訪、咨詢,1、開展傳染病防治知識培訓(xùn)定期對本單位醫(yī)護人員進行傳染病防治知識、技能的培訓(xùn),利用每月例會,以會代訓(xùn)傳染病防治工作內(nèi)容。參加市、縣區(qū)疾控機構(gòu)組織的對醫(yī)師的傳染病病例診斷標(biāo)準(zhǔn)和防控技術(shù)的培訓(xùn),工作內(nèi)容,2、 發(fā)現(xiàn)、登記規(guī)范填寫門診日志、入/出院登記本、X線室或化驗室檢測結(jié)果登記本。首診醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)傳染病病例、疑似病例時,必須認(rèn)真填寫門診日志、出入院登記簿,并由首診醫(yī)生或其他執(zhí)行職務(wù)的人員負(fù)責(zé)

12、填寫,按照要求填寫中華人民共和國傳染病報告卡,3、 報告 責(zé)任報告單位及報告人。各級各類醫(yī)療機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)、采供血機構(gòu)均為責(zé)任報告單位；其執(zhí)行職務(wù)的人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生、個體開業(yè)醫(yī)生均為責(zé)任疫情報告人,報告內(nèi)容： 法定傳染病甲類傳染病：鼠疫、霍亂。乙類傳染病：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。丙類傳染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)

13、膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。 衛(wèi)生部決定列入乙類、丙類傳染病管理的其他傳染病。 共計3類39種,報告時限發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非 典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感及其他按甲類管理傳染病的病例或疑似病例時,或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時,應(yīng)于2小時內(nèi)將傳染病報告卡通過網(wǎng)絡(luò)報告;未實行網(wǎng)絡(luò)直報的,應(yīng)于2小時內(nèi)以最快的通訊方式(電話、傳真)向當(dāng)?shù)乜h級疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告,并于2小時內(nèi)寄送出傳染病報告卡。對其他乙、丙類傳染病病例、疑似病例和規(guī)定報告的傳染病病原攜帶者,在

14、診斷后實行網(wǎng)絡(luò)直報的責(zé)任報告單位應(yīng)于24小時內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)報告;未實行網(wǎng)絡(luò)直報的責(zé)任報告單位應(yīng)于24小時內(nèi)寄送出傳染病報告卡,提供免費血壓測量服務(wù)，并登記存檔。 對35歲以上居民每年首診測血壓，對血壓異常者應(yīng)登記造冊并實施干預(yù)。 對高血壓患者實施規(guī)范化管理： 每年至少隨訪4次，進行分類干預(yù)。 有轉(zhuǎn)診指征及時轉(zhuǎn)診。 告知患者每年至少進行1次全面健康檢查。 及時更新患者健康檔案。 規(guī)范管理率不低于40%，以后每年遞增,五）慢性病預(yù)防控制,慢性非傳染性疾病已成為嚴(yán)重危害 公民健康的重大公共衛(wèi)生問題,解決這些問題,一是重點下移， 提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的能力 二是關(guān)口前移， 從關(guān)注治療轉(zhuǎn)為積極預(yù)防,高血壓患

15、者管理,根據(jù)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理,1、高血壓患者發(fā)現(xiàn)。 2、管理：至少4次面對面隨訪（詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)） 。 3、健康檢查：包括血壓、體重、隨機血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查 。 （有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、 B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查以及認(rèn)知功能和情 感狀態(tài)的初篩檢查。） 4、信息記錄。 相關(guān)表格見附表1-1（72頁）、附表1-2（76頁、169頁,服務(wù)內(nèi)容,高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,一）高血壓篩查,1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上

16、常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓,2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診,3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo),高危人群的識別,具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群： （1）血壓高值，收縮壓120139mmHg和/或舒張壓8089mmHg； （2）超重或

17、肥胖（腰圍男性85cm，女性80cm）； （3）高血壓家族史（一、二級親屬）； （4）長期過量飲酒（每日飲白酒100m1且每周飲酒4次）； （5）男性55歲，更年期后的女性； （6）長期膳食高鹽（食鹽量10克/日,服務(wù)內(nèi)容,高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,二）對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少4次面對面的隨訪,1.測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須

18、在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況,服務(wù)內(nèi)容,高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 3.測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。 4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、 吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。 5.了解患者服藥情況,服務(wù)內(nèi)容,高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,6.對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起 制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。 告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診,行為和心理干預(yù),幫助病人建立合理膳食模式,限制鈉鹽的攝入,采用低脂低熱量

19、飲食,注意限制煙酒,經(jīng)常參加體力勞動和體育鍛煉,控制體重,增強體力,針對高血壓患者不同的心理癥狀,采用關(guān)懷、啟發(fā)、鼓勵、說服等方式,或請心理醫(yī)師給病人專業(yè)心理指導(dǎo)等,2型糖尿病患者管理,1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。 2、隨訪：詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。 3、健康檢查：包括血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。 有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部超和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。 4、信息記錄。 相關(guān)表格見附表1-3（77頁）、附表1-4（81頁、1

20、74頁,根據(jù)2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理,2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者,服務(wù)對象,2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,一、型糖尿病篩查,服務(wù)內(nèi)容,對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo),2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,二、對確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年至少4次的面對面隨訪,服務(wù)內(nèi)容,1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3

21、.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況,2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 3.測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動

22、。 4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。 5.了解患者服藥情況,服務(wù)內(nèi)容,有專業(yè)或接受過重性精神病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)精神病患者進行分類登記并實行連續(xù)管理；有方便開展心理健康指導(dǎo)的場所。 管理率達到30%以上，以后逐年增加。 對已確診的在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者: 納入管理時1次全面評估、建立健康檔案。 納入管理后在?？茩C構(gòu)指導(dǎo)下每年至少隨訪4次，至少進行1次綜合評價。發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進行危機干預(yù)。 規(guī)范管理率不低于20%，以后逐年增加。 為病情穩(wěn)定的患者開展社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),六）重性精神

23、疾病患者管理,一、服務(wù)對象,轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。 重性精神疾病：指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病,精神疾病,主要包括： 精神分裂癥 分裂情感性精神障礙 偏執(zhí)性精神病 雙相障礙等,精神分裂癥,知,情,意,意,知,情,兩個不協(xié)調(diào)：1、個體精神活動內(nèi)部的不協(xié)調(diào)； 2、個體的精神活動與環(huán)境不協(xié)調(diào),精神分裂癥,常見癥狀 1）反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽 2）明顯的思維內(nèi)容障礙如妄想； 3）思維邏輯障礙如病理性象征性思維，語詞新作； 4）情感不協(xié)調(diào)如倒錯，或明顯的情感淡漠； 5）緊張綜合征、怪異行為

24、，或愚蠢行為； 6）明顯的意志減退或缺乏,雙相障礙,也稱雙相情感障礙 以持續(xù)而顯著的情緒低落或高漲為主要表現(xiàn)，伴有相應(yīng)的思維和行為改變。 有躁狂和抑郁兩種表現(xiàn)形式，可以單獨發(fā)生，也可以交替或混合（雙相）。 一般為發(fā)作性病程，間歇期完全正常 雖有反復(fù)發(fā)作的傾向，但一般不出現(xiàn)精神衰退,情感障礙的不同表現(xiàn),情感,時間,反復(fù)發(fā)作抑郁癥,情感,時間,情感,時間,情感,時間,雙相情感障礙,雙相快速循環(huán),反復(fù)發(fā)作躁狂癥（罕見,躁狂狀態(tài),心境高漲是核心癥狀，思維、言語和行為的量和速度都增加，具體表現(xiàn)為： 顯著的自我感覺良好，豁達樂觀，精力旺盛 思維奔逸、奇思妙想，創(chuàng)造力突發(fā) 意志增強，社交活動多，說話滔滔不絕

25、 睡眠需要減少,但是 夸大妄想 瘋狂購物，揮金如土 管閑事 食欲增加，性欲亢進 易激惹，說翻臉就翻臉 注意力不能持久（隨境轉(zhuǎn)移），做事虎頭蛇尾，行為不當(dāng),抑郁狀態(tài),3個典型癥狀：心境低落，興趣和愉快感喪失，易疲勞 其他癥狀： 集中注意困難 自我評價降低 無用感和自罪觀念 認(rèn)為前途悲觀 自傷或自殺 睡眠障礙 食欲下降,偏執(zhí)性精神障礙,1.一組以系統(tǒng)妄想為主要表現(xiàn)的精神障礙 2.病因不明 3.可有幻覺，但不是主要癥狀 4.如不涉及妄想，其它心理領(lǐng)域無明顯異常 5.多起病于30歲以后,分裂情感性精神障礙,臨床特點： （1）有典型的抑郁或 躁狂相，同時具有精神分裂癥癥狀。這兩種癥狀同時存在，或先后在發(fā)

26、病中出現(xiàn)。 （2）病程呈間歇發(fā)作，癥狀緩解后不留明顯缺陷。 （3）起病較急，起病可存在應(yīng)激誘因。病前個性無明顯缺陷，部分病人可有分裂癥、躁郁癥家族史,二、服務(wù)內(nèi)容,一）建立健康檔案 在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案,二、服務(wù)內(nèi)容,除個人基本信息外，還需填寫重性精神疾病患者個人信息補充表，內(nèi)容包括：患者的監(jiān)護人姓名、監(jiān)護人電話、初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關(guān)鎖情況等,二、服務(wù)內(nèi)容,二）隨訪 對于納入健康管理的

27、患者，每年至少隨訪4次。 隨訪的主要目的： 提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進行緊急處理,隨訪具體內(nèi)容,1.危重情況緊急處理： 詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況,隨訪具體內(nèi)容,2.分類干預(yù)： 若無上述危重情況，則進一步對患者原有的病情進行評估。 A: 檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等； B:詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等,隨訪具體內(nèi)容,C: 根據(jù)患者的

28、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況，對患者進行以下分類干預(yù)措施,隨訪具體內(nèi)容,3. 每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助，并及時填寫重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表,隨訪具體內(nèi)容,4. 重性精神疾病患者每年應(yīng)至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。 有條件的地區(qū)：建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查,隨訪具體內(nèi)容,5. 建議有條件的地區(qū)增

29、加對患者的隨訪次數(shù),三、服務(wù)流程,了解、登記轄區(qū)內(nèi)新生兒基本情況。 為轄區(qū)內(nèi)3歲以下兒童建立保健手冊，建冊（卡）率不低于80%。 在新生兒出院后1周內(nèi)家庭訪視（同時產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視）。 滿28天在中心進行健康體檢。（結(jié)合乙肝疫苗第二針） 嬰幼兒健康管理：滿月后，分別在第3、6、8、12、18、24、30、36個月時進行8次健康檢查。兒童健康管理率應(yīng)達到80%以上,兒童系統(tǒng)管理率應(yīng)達到70%以上。 對高危兒及時進行轉(zhuǎn)診指導(dǎo)；對體弱兒童建立專案管理，進行合理評估和健康指導(dǎo)，必要時向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診,七）兒童保健,二、項目實施范圍和內(nèi)容,項目范圍 實施范圍：全鎮(zhèn)所有村 服務(wù)對象：0-36個月兒童,二、項

30、目實施范圍和內(nèi)容,項目內(nèi)容 1.新生兒家庭訪視： 初訪：新生兒出院后周內(nèi)，由醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中訪視，將檢查、指導(dǎo)結(jié)果記錄在孕產(chǎn)婦保健手冊新生兒訪視欄中。 2、新生兒滿月健康管理： 即滿月訪：出生后28-30天，可在鄉(xiāng)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及具有兒保資質(zhì)的醫(yī)療保健機構(gòu)進行隨訪，將檢查、指導(dǎo)結(jié)果記錄在兒童保健手冊新生兒訪視欄中。 注意：對其進行體重、身長測量和發(fā)育評估。發(fā)現(xiàn)新生兒未接受新生兒疾病篩查(新生兒苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能低下、新生兒聽力篩查)，告知家長到具備篩查條件的醫(yī)療保健機構(gòu)補篩,二、項目實施范圍和內(nèi)容,3.嬰幼兒健康管理： 滿月后的隨訪服務(wù)均在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及

31、具有兒保資質(zhì)的醫(yī)療保健機構(gòu)進行。 嬰幼兒健康檢查時間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時，共8次。 在兒童68、18、30月齡時分別進行1次血常規(guī)檢測，對發(fā)現(xiàn)有輕度貧血兒童的家長進行健康指導(dǎo),二、項目實施范圍和內(nèi)容,4.體弱兒管理： 根據(jù)低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷的新生兒實際情況增加訪視次數(shù)，根據(jù)嬰幼兒的生長發(fā)育狀況和健康狀況增加隨訪次數(shù)。 對低體重，消瘦，發(fā)育遲緩，中、重度貧血等發(fā)育異常兒童分析原因，及時轉(zhuǎn)診， 納入體弱兒專案管理 。 5.每次預(yù)防接種前，均要對兒童進行預(yù)防接種禁忌癥的評估。 同時對其進行體重、身長測量，并將結(jié)果記錄在生長發(fā)育監(jiān)測圖上,三、主要任務(wù),

32、四）免費提供兒童保健服務(wù) 2009年開始，免費為常住人口中036月兒童提供基本保健服務(wù)。 包括：建立健康檔案兒童保健手冊 新生兒訪視(2次) 嬰幼兒1歲以內(nèi)4次基本保健服務(wù) 13歲兒童每年提供2次基本保健服務(wù) 實施體弱兒專案管理 預(yù)防接種禁忌癥評估等,三、主要任務(wù),2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室） 兒童保健服務(wù)人員隨時調(diào)取查閱兒童健康檔案，確定隨訪服務(wù)對象、內(nèi)容和時間，及時為轄區(qū)內(nèi)兒童提供保健服務(wù)。 每次接診或隨訪服務(wù)要填寫兒童健康管理記錄表、單，及時補充完善服務(wù)記錄，確定下一次隨訪服務(wù)時間、內(nèi)容后，將服務(wù)記錄表單歸入居民健康檔案，兒童保健手冊交由家長保管。 具體內(nèi)容見新生兒

33、家庭訪視記錄表、1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表、12歲兒童健康檢查記錄表、3歲兒童健康檢查記錄表(國家衛(wèi)生部制定的檢查記錄表)。 兒童健康管理服務(wù)在時間上應(yīng)與預(yù)防接種程序時間相結(jié)合。 具體服務(wù)流程見兒童保健服務(wù)流程圖,三、主要任務(wù),五）加強兒童保健信息管理 要完善全市婦幼保健信息收集、報告網(wǎng)絡(luò)，加強與村（居）委會、婦聯(lián)、計生等相關(guān)部門的聯(lián)系 完善相關(guān)部門信息溝通、交流制度 縣級衛(wèi)生行政部門和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備專兼職人員負(fù)責(zé)收集、報告相關(guān)信息，補充、更新信息管理必備設(shè)備，實施計算機和信息化技術(shù)培訓(xùn)， 全市以健康檔案為基礎(chǔ)，逐步建立電子化兒童保健信息管理制度(兒童保健信息軟件或電子表格、

34、紙質(zhì)報表,有專人負(fù)責(zé)，專冊登記孕產(chǎn)婦基本情況。 早孕建冊率應(yīng)達到85%以上。 開展圍產(chǎn)期保健工作，至少進行5次孕期檢查（孕12w之前，孕1620w，孕2124w,孕2536w，孕3740w），免費提供孕期保健、咨詢、指導(dǎo)服務(wù)。對有異?；虺霈F(xiàn)危急征象的孕婦，要指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，及時隨訪了解落實診治情況。產(chǎn)前健康管理率應(yīng)達到80%以上。 按照相關(guān)規(guī)范對轄區(qū)產(chǎn)婦進行至少2次產(chǎn)后訪視（產(chǎn)后37d，產(chǎn)后42d），對母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)后常見問題等進行指導(dǎo)。產(chǎn)后訪視率應(yīng)達到85%以上,八）孕產(chǎn)婦保健,掌握轄區(qū)65歲以上人口數(shù)量及分布，并進行登記管理。 每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康的危險因素咨詢指導(dǎo)和干預(yù)、體格檢查、檢查1次空腹血糖等。 老年居民健康管理率應(yīng)達到50%以上，以后逐年增加，健康體檢表完整率應(yīng)達到80%以上。 對發(fā)現(xiàn)的慢性病患者納入慢病患者健康管理，對高危人群要進行有針對性的健康教育，告知要